El Dr. Luis Ángel Oteo Ochoa, profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III, analiza, en este artículo de opinión, las transformaciones globales y Nueva Cultura Médica
Dr. Luis Ángel Oteo Ochoa, profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III
Dinámicas de trasformación
Las grandes transformaciones económicas ysociales, la globalización y democratización del conocimiento, las innovaciones tecnológicas y los cambios medioambientales, vienen generando en las últimas décadas dinamismos disruptivos sin precedentes en la historia de la humanidad, afectando a todos los estratos, determinantes y funciones del modelo de sociedad y de vida: estructura demográfica, tecnologías de ciclo corto, economías del conocimiento, sistemas de bienestar social, mercados globales, biología humana y ciencias sociales, epidemiología poblacional, jurisprudencia laboral y social, arquitecturas funcionales y rediseños organizativos, cultura de responsabilidad cívica, derechos humanos, ética y filosofía de valores, concepto de ciudadanía, así como otros factores que están contribuyendo críticamente al cambio de paradigma biomédico de nuestra era.
El impacto más radical desde el inicio de la revolución industrial (1820 ) hasta el comienzo del siglo XXI, ha sido el crecimiento del PIB mundial agregado que se ha multiplicado por 60 y el PIB/per cápita por 12, como consecuencia de las disrupciones tecnológicas –preferentemente digital-, la optimización de sistemas productivos y de distribución, así como de la innovación en procesos y conglomerados organizativos, habiendo contribuido no sólo a la generación y acumulación de riqueza en términos económicos, sino también a la mejora del bienestar y de la calidad de vida a nivel poblacional, con primacía en nuestra civilización occidental. (1,2)
A este respecto, señalar que en la industria de la salud, en el pasado siglo XX, el denominado servicio/producto sanitario y los insumos de valor estratégico del sector, dentro de la economía global basada en el conocimiento y la innovación, han sido los de mayor crecimiento mundial, generando avances y progresos tecnológicos aplicativos sin precedentes y empleabilidad altamente cualificada en todos los ámbitos de la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la medicina moderna.
Posiblemente el factor de transformación más disruptivo para la profesión médica esté vinculado al cambio de paradigma científico, tecnológico, cultural y social, lo que plantea la necesidad de revisar nuestra estructura, de competencias esenciales (conocimiento+tecnología+filosofía de valores) y la cultura organizativa implícita en las prácticas asistenciales, así como las demarcaciones internas de la especialización biomédica, la intersección funcional de los ámbitos sanitarios y sociosanitarios, y el propio modelo de atención clínica y protección de la salud.
El nuevo paradigma tecnológico en el ámbito sanitario con el desarrollo de la computación cognitiva de nueva generación y de la inteligencia artificial, está ya hoy modificando no sólo los sistemas organizativos y funcionales, sino además, los mecanismos de información y de comunicación, el marco sociológico y cultural agencial, así como las interdependencias entre los stakeholders del sector de la salud y de las ciencias de la vida.
Analizar con prospectiva algunos determinantes explicativos que identifiquen tendencias e innovaciones disruptivas, nos lleva a las nuevas fuentes de la ciencia biotecnológica y biomédica:
1.- La nanotecnología plantea enormes retos relacionados con la salud (biosensores, ingeniería celular y tisular, nanopartículas, implantes biocompatiblies, marcadores nanoscópicos,….).
2.-La biotecnología industrial (biotecnología blanca) se sustenta en las bases del conocimiento biotecnológico y sus avances técnicos (bioprospectiva ): genómica predictiva y modificación disruptiva del ADN/ARN (biología sintética); proteómica y síntesis molecular; técnicas biotecnológicas (bioprocesos, bioreactores); terapia génica y vectores virales; nano- biotecnología; ingeniería metabólica (biofármacos) y bioinformática.
Estas innovaciones biotecnológicas que señalan las coordenadas de la medicina avanzada del sigloXXI, apoyadas en las redes colaborativas interconectadas de la I+D y en las TICs (sistemas de conectividad e-salud; Instrumentos telemáticos -telemedicina- ,…..), exigen por parte de los gobiernos e instituciones competentes una regulación armónica y de seguridad para enfrentar la complejidad que todo ello conlleva.
El resultado de todas estas transformaciones radicales viene generando, con el apoyo de las TICs, una constante actualización de los conocimientos científicos biomédicos, en una dinámica de acortamiento continuo de los ciclos de innovación, lo que exige una mayor responsabilidad profesional en los procesos de evaluación de los recursos tecnológicos priorizando sanitaria y socialmente sus aplicaciones, siempre orientadas a mejorar la salud y el bienestar de las personas y poblaciones.
La investigación biotecnológica y biomédica orientada a estas terapias innovadoras ha diversificado y estratificado la especialización de las ciencias aplicadas a la salud y al bienestar humano, en una nueva era de la gestión y difusión del conocimiento en la medicina moderna.
Pensamiento médico: la comprensión lógica de los cambios en la asistencia sanitaria
La base sociológica, cultural y científica del profesionalismo médico ha evolucionado como consecuencia de todas estas grandes transformaciones y nuevas realidades sociales, además de los ciclos virtuosos en el desarrollo del conocimiento de los que formamos parte, integrando en el contexto de la praxis profesional nuevos roles, categorías y competencias que requieren de vías complementarias de aprendizaje para el análisis de problemas y aplicaciones a los procesos asistenciales, conforme a los niveles de cualificación exigibles en cada momento y situación.
Por otra parte, es necesario remarcar que para la profesión médica, el acceso al conocimiento científico debe ser considerado como un crecimiento interno, un avance para reforzar nuestra propia identidad, un enriquecimiento de la sabiduría práctica y una potenciación de la capacidad operativa para resolver problemas de salud y de bienestar humano. Para todo ello necesitamos perfeccionar y revitalizar las competencias esenciales idiosincráticas.
Especial atención en el discernimiento de nuestro pensamiento médico merecen los cambios demográficos que hacen referencia no sólo al envejecimiento poblacional, sino también a otros determinantes vitales y sociales como la reducción de las tasas de natalidad, los cambios en la estructura y complejidad de la demanda o los flujos de inmigración. Los efectos resultantes derivan en nuevas necesidades sanitarias y sociales, mayor diversificación en las formas organizativas asistenciales, redistribución intergeneracional de recursos, así como respuestas competentes e integrativas a la diversidad étnica y cultural, respetando siempre los valores individuales y las tradiciones civilizatorias.
Asimismo, las dinámicas epidemiológicas vienen siendo también significativas en las últimas décadas, junto a indicadores positivos en relación a la incidencia de mortalidad específica y más baja prevalencia de la morbilidad en desórdenes clínicos complejos.
La modificación de los patrones de enfermedad viene marcada por la cronicidad en sus diversas acepciones conceptuales y de atención sanitaria (enfermedades asociadas al envejecimiento, procesos relacionados con estilos de vida nos saludables, comorbilidades, cronificación de patologías agudas…..) y la aparición de nuevas enfermedades asociadas a la longevidad poblacional y a los movimientos migratorios, ya anteriormente señalados.
Responder a estos desafíos plantea una revisión de las estructuras y modalidades de atención sanitaria para mejorar la coordinación funcional entre niveles y estratos asistenciales, y dar así una respuesta más apropiada a la complejidad, pluripatología y fragilidad clínico-social, integrando redes de asistencia sanitaria y sociosanitaria con criterios orientados a la calidad del servicio al paciente, e impulsando a su vez acciones de salud pública (promoción, prevención y educación sanitaria).
Por último, la investigación epidemiológica y clínica en lo que representan como función social, serían también políticas sanitarias y de salud preferentes para avanzar en el conocimiento de la historia natural de las enfermedades.
La Consolidación de Senda Deontológica y Profesional en la Cultura Médica
Entre las virtudes deontológicas a preservar en la profesión médica, la ética constituye el fundamento primigenio de nuestro saber, a la vez que la confianza compartida basada en la veracidad y el liderazgo auténtico representan el necesario talento moral y los compromisos universales e intemporales al servicio del paciente. Esta vocación de ayuda asistencial incondicional, de calidez y consuelo como atributos de servicio y tutela de la dignidad humana, en favor de los intereses de las personas más vulnerables y con mayores necesidades de salud, representan el núcleo deontológico del profesionalismo humanista en la atención sanitaria y el acompañamiento al asistido y a la familia, como misión de la profesión médica en sus prácticas clínicas.
Si el paciente, desde nuestra cultura humanista y de valores trascendentes, representa el centro y razón de ser de la profesión médica, revitalizar el paradigma del profesionalismo en el servicio al paciente nos exige reflexionar e interrogar nuestro trabajo y las propias competencias:
- –Estratégicas (visión, ciencia prudencial, calidad estandarizada, gestión clínico-asistencial, categorías de conocimientos reglados,….);
- –Intratégicas (actitudes persuasivas, relacionales empáticas, habilidades asertivas, comunicación social, colaboración proactiva y emprendedora, gestión emocional…);
- –Ético profesionales (fortalecer el compromiso con la mejor y más actualizada evidencia científica disponible para la práctica asistencial, ajustada a las necesidades de salud de los pacientes y de la población en general);
- –Dirección de personas (promover el liderazgo persuasivo y el desarrollo profesional basado en misiones;
- –Gobierno del conocimiento (gestionar con criterios de eficiencia social los procesos de formación, investigación y trayectorias de aprendizaje).
Para ello, la profesión médica –en su relación con los pacientes y la sociedad– se adhiere a un vínculo implícito de confiabilidad y de compromiso deontológico que determina unas conductas y pautas de responsabilidad social que implican:
–Ser tutores del principio de soberanía que otorga el Derecho Constitucional a la protección de la salud a la ciudadanía y a la propia sociedad. Este compromiso incondicional se sustenta en el marco del estado social y democrático de derecho.
–Ser garantes de los valores del nuevo profesionalismo asistencial expresados en la competencia técnica y en la dimensión humanista y social (privacidad e intimidad; ejemplaridad; honestidad intelectual; altruismo compasivo; veracidad; sentido de justicia social y empatía en el trato personal).
–Ser promotores de una conciencia ética profesional, cívica y social para enfrentar los grandes desafíos de modernización e innovación en los servicios sanitarios, como consecuencia de las transformaciones y de los ciclos disruptivos en las ciencias biomédicas y sociales, antes aludidos.
La legitimidad y reconocimiento social en la capacidad y desarrollo del profesionalismo médico, desempeña un papel central para gestionar los propios instrumentos de acreditación y supervisión de la calidad clínica prestada, mejorando su vez la cultura de responsabilidad y autonomía al servicio de los pacientes. Los elementos clave que promueven un entorno más adecuado y confiable para el autogobierno son: 1– la gestión del conocimiento clínico; 2– las capacidades y competencias evaluadas como garantía de calidad en el servicio; 3– la transparencia y rendición de cuentas a la sociedad en los resultados asistenciales y 4– la adecuación deontológica de las motivaciones e incentivos.
Particularmente, el concepto de gobernanza clínica no se refiere explícitamente a la autoridad legal, organizativa o rectora, sino más bien a la determinación de los patrones guía de buena práctica asistencial. Esta competencia operativa acorde a las necesidades de los pacientes recae preferente e inequívocamente en la profesión médica, y está vinculada funcionalmente al principio de autorregulación, confianza otorgada y responsabilidad social ante la comunidad.
Esta autonomía regulada en el ejercicio profesional médico será ineficaz sin las competencias apropiadas y la capacidad de gestión para establecer y efectuar la supervisión clínica necesaria, así como las estrategias predeterminadas de mejora continua en los procesos asistenciales. Estas capacidades incluyen, entre otras, el desarrollo de prácticas clínicas estandarizadas, la evaluación de resultados para la mejora continua de la calidad, una gestión de costes eficiente, un buen gobierno de personas desde la perspectiva profesional y social, una coordinación apropiada en los flujos de trabajo, habilidades de comunicación interna y externa, alianzas estratégicas en la aplicación del conocimiento factual esencial y competencias técnicas para el análisis de la información clínica y epidemiológica relevante.
Todo ello, porque creemos que la calidad en el cuidado al paciente sólo es posible con una información bien estructurada, accesible y fiable. Esta transparencia pública en el desempeño asistencial ha demostrado ser un poderoso motivador, tanto para la mejora individual, de la comunidad y de los equipos de prácticas, siendo una herramienta clave para legitimar el autogobierno profesional.
La observancia de estos principios fundamentales para la profesión médica no puede ni debe declinar en razón a normas o reglamentos inapropiados de índole gubernamental, ni tampoco por conflictos económicos de interés, porque se altera la confianza en el servicio al enfermo, que es la base de legitimación de nuestro contrato social implícito. (3)
En suma, y más allá de las competencias propiamente clínico-asistenciales aquí descritas, se requiere promover formación complementaria en habilidades de gestión y liderazgo, que inspiren y propicien la confianza y la convivencia interprofesional al servicio de la sociedad.
Asentamiento Profesional Motivado y Riesgos en el Proceso de Cambio
El ritmo acelerado de la innovación en la biomedicina, representa un enorme desafío de mejora de los conocimientos y capacidades profesionales para ofrecer a los pacientes una atención de la más alta calidad asistencial. Apoyar adecuadamente el desarrollo profesional sobre la base de una evaluación objetiva y personalizada de las competencias, requiere de sistemas acreditación y métodos estandarizados que garanticen la eficiencia de los procesos formativos y el aprendizaje orientado a la mejora de las prácticas asistenciales.
Sin embargo sabemos que los criterios didácticos tradicionales siguen siendo insuficientes o ineficaces en la educación continua, para que las decisiones necesariamente racionales en el ámbito asistencial respondan y se adhieran a la mejor y más actualizada evidencia científica disponible, y tengan en consecuencia un efecto positivo sobre los resultados clínicos y la mejora de la práctica asistencial. (4)
El aprendizaje basado en la práctica clínica estandarizada y auto-evaluada sigue teniendo un alto potencial de perfeccionamiento y mejora en la atención del paciente, frente a otros programas clásicos didácticos y educativos de desarrollo y formación permanente. (5)
Es razón por la cual estas actividades educativas tradicionales deberán estar supervisadas y acreditadas, bien por un organismo gubernamental o por instituciones independientes y con reputación reconocida para garantizar un enfoque objetivo e imparcial de la formación, máxime si la financiación de la misma es patrocinada por fuentes o firmas comerciales.
Promover inversión en capital humano para aprender nuevos conocimientos y utilizar herramientas adecuadas en la mejora de la capacitación para la gestión de los procesos y de la calidad asistencial, proporciona a los equipos clínicos una mayor competencia y autonomía para establecer relaciones mutuamente confiables con los pacientes, implementar modelos de atención más apropiados, evaluar resultados de eficiencia clínica y plantear mejoras instrumentales y organizativas a nivel del microsistema asistencial.
En el espíritu del profesionalismo se custodian y motivan estos valores para una práctica asistencial que asegure que toda modernización en la función productiva debe combinar apropiadamente dimensiones económicas y sociales, desde la primacía del interés general, y acorde con los principios del humanismo científico y los derechos subjetivos propios de una sociedad avanzada.
Los profesionales de la salud deben ser capaces de ayudar a los pacientes a dilucidar y discernir sobre sus propios intereses acorde con los valores y cultura de pertenencia, considerando y reconociendo a su vez otros factores importantes que pueden contribuir a mejorar su salud y bienestar, tales como la renta, la educación, el medioambiente, la estabilidad y autonomía en el ámbito laboral y los propios hábitos y costumbres en el “modus vivendi“ que determinan significativamente los resultados de salud y de calidad de vida de la persona asistida.
Claramente, ello implica un compromiso adicional para asegurar una distribución equitativa de los recursos que garantice que todas las personas necesitadas tengan acceso a la atención sanitaria adecuada, porque las obligaciones del profesionalismo médico se extienden mucho más allá del lugar de encuentro asistencial. (6)
Por otra parte, es necesario considerar que las motivaciones y los incentivos derivados en el ámbito de las actividades profesionales de la medicina deben centrarse esencialmente en la calidad asistencial y en los resultados de salud. Así, los incentivos no financieros (motivaciones intrínsecas), basados en la cultura, desarrollo profesional y reconocimiento de la excelencia clínica, son poderosos y sostenibles en el tiempo para una gran mayoría de médicos.
Por otra parte, existe evidencia de que los incentivos exclusivamente monetarios (motivaciones extrínsecas) tienen no sólo un impacto o estímulo de ciclo temporal corto, incluso, sino que en determinadas circunstancias, pueden realmente inhibir motivadores trascendentes o efusivas como el compromiso personal, actitudes proactivas de servicio y disponibilidad, así como otros atributos de naturaleza altruista y de ejemplaridad, declinando aspectos virtuosos propios del profesionalismo médico. (7)
Sin embargo, también son muchos los factores que pueden ensombrecer nuestra identidad humanista y social, y distorsionar la práctica asistencial sobre aquello que debemos considerar inequívocamente que es lo mejor para el bienestar y la vida de los pacientes. A este respecto, se han identificado riesgos de diferente naturaleza que pueden hacer declinar la integridad del profesionalismo como cultura de servicio público, tales como:
–la globalización económica en su concepción más utilitarista y pragmática sobre los determinantes sociales más contributivos a la equidad;
–la eclosión y deslumbramiento de la tecnología biomédica con riesgos de sobreutilización, que afectan críticamente UU a la calidad, eficiencia y equidad;
–el declive de la filosofía deontológica junto ala profusión de regulaciones gubernamentales u otras normas burocráticas impropias del buen gobierno institucional en el ámbito de los colegios profesionales, asociaciones del sector y sociedades científicas.
Pero quizás, el incentivo de la ganancia o estímulo monetario, considerado como factor de motivación único y hegemónico, es el que de forma más determinante puede alterar o sesgar conductas en la práctica asistencial, y que sin duda por ello, merece reflexión y discernimiento, así:
–conflictos de interés en la investigación biomédica;
–evaluaciones sesgadas con intencionalidad de retornos o contraprestaciones de valor económico;
–costes de oportunidad por selección de riesgos clínicos;
–intervenciones médicamente inapropiadas y electivamente ineficientes;
–transacciones fraudulentas en los procedimientos de facturación por actos médicos “upcoding –fraudulent medical billing”;
–formas atípicas o irregulares de reembolso que alteran el buen criterio y los juicios de valor en el ejercicio y actividades de la medicina moderna.
Referencias Bibliográficas
(1) Maddison A. The world economy. Development Centre Studies. OECD. 2006. www.oecd.org
http:// www.ggdc.net/maddison/maddison-project/home.htm
(2) Mc. Closkey DN. The industrial and liberty. Handbook of libertarianism. 2008.
(3)Wynia MK, Latham SR, Kao AC, Berg JW, Emanuel LL. Medical professionalism in society. N Engl J Med. 1999; 34(21): 1612-16.
(4) Forsetlund L, Bjorndal A, Rashidian A, et al. Continuing education meeting and workshops: effects on profesional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2): CD003030.
(5) Hager M, Russell S, Fletcher SW, eds. Continuing education in the health professions [ conference proceeding ]. Josiah Macy Foundation. Nov. 2007.
http:// macyfoundation.org/docs/macy_pubs/pub_ContEd_inHealthProf.pdf.
(6)Lesser CS, Lucey CR, Egener B. A behavioral and systems view of professionalism. JAMA. 2010; 304(24): 2732-37.
(7)Deci E, Koestner R, Ryan R. A meta-analytic review of experiments examining the effects of extrinsic rewards on intrinsic motivation. Psychol Bull.1999: 125(69; 627-68.
