Dr. José María Domínguez Roldán, jefe Clínico de Medicina Intensiva del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla y miembro de la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial (OMC) explica en este artículo de opinión que “la atención a pacientes con infección por el virus COVID-19 en unidades de cuidados intensivos es un reto clínico, ético y deontológico”
Dr. José María Domínguez Roldán, jefe Clínico de Medicina Intensiva del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla y miembro de la Comisión Central de Deontología de la OMC. Doctor en Medicina. Doctor en Bioética.
La pandemia de infección por el virus COVID-19 está poniendo de manifiesto la relevancia que las unidades de cuidados intensivos tienen en la atención al paciente crítico. En España, en condiciones normales de asistencia médica, existe un número adecuado de camas de pacientes para la atención a pacientes críticos, la cual es desarrollada por médicos especialistas en esta parcela de la medicina. El área de conocimiento de la medicina intensiva incluye la atención a pacientes con disfunción de órganos producidas por diversas patologías y mecanismos lesionales. Así, en una unidad de cuidados intensivos es posible encontrar pacientes con enfermedades infecciosas, traumatismos graves, postoperatorios de cirugía compleja, insuficiencia respiratoria, enfermedades cardiacas, etcétera.
La posibilidad de implantar tratamientos en pacientes críticos sin posibilidades razonables de supervivencia es un hecho diario. Respiradores, dispositivos de asistencia extracorpórea como ECMO, balón de contrapulsacion, dispositivos de depuración extracorpórea, ….o medicamentos de alta potencia en el soporte cardiocirculatorio permitirían prolongar, en algunas ocasiones de modo injustificado, la vida de pacientes sin esperanza vital razonable. La futilidad cualitativa y la futilidad probabilística son un riesgo permanente en las unidades de cuidados intensivos.
En aras de una buena práctica clínica, el médico intensivista tiene siempre presente que “no todo lo que en medicina se puede hacer, se debe hacer”. Es por ello que una de las áreas de conocimiento más relevantes en medicina intensiva es la ética médica. El profundo conocimiento de la metodología en la toma de decisiones éticas en pacientes graves es esencial para una óptima práctica asistencial en UCI.
El registro en historia clínica de los valores personales del paciente permite, en muchas ocasiones, establecer cuál es el dintel de tratamiento que el paciente aceptaría dentro de las posibilidades terapéuticas que la unidad de cuidados intensivos ofrece. Ello ayuda a establecer, bien el ingreso o no en la unidad de cuidados intensivos, o bien, en el caso que esto se produjera, el máximo nivel terapéutico a que el paciente aceptaría ser sometido. Un análisis objetivo, experto, y consensuado sobre cuál es pronóstico de la enfermedad en un paciente concreto ayuda a establecer el beneficio real del ingreso del paciente en UCI, y a estimar cuál es el impacto sobre la vida futura de la persona enferma que la unidad de cuidados intensivos le ofrece.
El deber de asistencia que cualquier médico tiene con el paciente obliga al médico intensivista a prestar no sólo una atención de calidad, sino una atención continua, continuada, y permanente, dada la fragilidad física y emocional que el enfermo en situación crítica presenta. Calidad científico-técnica, ética, y deontología, enmarcan la labor del médico intensivista en la atención al paciente crítico y grave.
La epidemia producida por el virus COVID-19 está suponiendo un reto de proporciones gigantescas para los médicos intensivistas. La infección por el virus COVID-19 es una enfermedad nueva, de reciente aparición, y sobre la que aún se ciernen múltiples incertidumbres. La alta contagiosidad del virus COVID-19 es mucho más elevada que la de la mayor parte de las enfermedades víricas hasta ahora conocidas. La fisiopatología de la infección, y la especial vulnerabilidad de ciertos grupos etarios le otorga una singularidad aún no claramente explicada. Actualmente todavía existen dudas e incertidumbres sobre cuáles son los mejores tratamientos antivirales para la infección por COVID-19; igualmente existen dudas sobre la utilidad de determinados fármacos y la oportunidad de su empleo, como por ejemplo el uso de corticoides en estos pacientes. Solamente algunos medicamentos, como la hidrocloroquina, parecen tener un sitio definido en el complejo farmacológico terapéutico de la enfermedad. Otros puntos de certeza en el tratamiento de la infección por el virus COVID-19 es la utilidad de la ventilación mecánica como elemento imprescindible en el soporte respiratorio de los pacientes que desarrollan insuficiencia respiratoria grave, herramienta terapéutica que, en muchas ocasiones, define la frontera entre la vida y la muerte del paciente.
La medicina intensiva requiere no solamente unos dispositivos y tecnologías complejas, como puedan ser la ventilación mecánica o los sistemas de monitorización, sino que también precisa de unos profesionales sanitarios, como son los médicos intensivistas, y los enfermeros de las unidades de cuidados intensivos, que se convierten en elementos esenciales en la asistencia el paciente crítico.
La pandemia por el virus COVID-19 ha incrementado significativamente la demanda de asistencia en unidades de cuidados intensivos. Ello ha supuesto un reto para los intensivistas, ya que conlleva la atención a pacientes con una enfermedad en la que aún la medicina con base científica no ha podido mostrar fehacientemente la utilidad de estrategias terapéuticas.
La similitud de las alteraciones fisiopatológicas que se producen en el paciente con infección por el virus COVID-19 con otras enfermedades víricas ha hecho que se propongan diversas opciones de tratamiento para las que aún no existen pruebas de su eficacia.
La obligación de dar al paciente las mejores opciones de tratamiento, utilizando medicina con base científica, está suponiendo un reto en la atención a estos pacientes críticos. Múltiples fármacos y estrategias terapéuticas han surgido en las últimas semanas como propuestas para la atención de estos pacientes. Sin embargo, el médico intensivista no debe sucumbir al impacto de información promisoria, o a la publicación de baja calidad científica, por mucho que la presión emocional derivada de la atención a pacientes con infección por COVID-19 conlleve.
El médico de UCI está obligado a realizar un juicio prudente entre la posibilidad de eficacia de la terapéutica y el riesgo, por efectos secundarios, o por el coste de oportunidad que puedan tener determinados tratamientos.
La ingente demanda de atención en unidad de cuidados intensivos a pacientes con infección por el virus COVID-19 ha sobrepasado todas las previsiones de los sistemas sanitarios de los países occidentales. No es fácil poner en funcionamiento, en poco tiempo, nuevas camas de cuidados intensivos con una dotación tecnológica suficiente; como tampoco lo es el disponer súbitamente de un número adecuado de profesionales sanitarios cualificados para el cuidado de pacientes críticos.
Durante esta pandemia, en diversos países, el número de pacientes que requieren atención en UCI ha sobrepasado al número de camas y profesionales disponibles para la atención a los mismos. Ello ha supuesto un nuevo punto de tensión en la aplicación de criterios de ingreso de pacientes en las unidades de cuidados intensivos.
Es cierto que los médicos intensivistas están habituados a emplear métodos de valoración ética y clínica tanto al ingreso de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos, como durante todo el proceso de tratamiento en UCI. La medicina intensiva es una de las especialidades en las que probablemente mayores reflexiones ético-asistenciales se desarrollan en la práctica clínica diaria.
Durante esta pandemia con infección por el virus COVID-19 este ejercicio es aún más intenso, y obliga, como se hace habitualmente, a los médicos de UCI a un análisis multifactorial en el que se incluyen diversos aspectos para la valoración del paciente tales como: los valores propios del paciente, factores pronósticos, de supervivencia, de estimación de sufrimiento, etcétera intentando evitar siempre la futilidad. Por ello el médico intensivista, en un desempeño profesional con implicaciones clínicas, éticas, y deontológicas, pone, más que nunca, en práctica su cualificación en estos campos. Aunque el médico intensivista sabe que “no todo lo que en medicina se puede hacer se debe hacer” el médico intensivista también sabe que “todo lo que en medicina intensiva se debe hacer se tiene que hacer”.
