El doctor Domínguez Roldán, especialista en la UCI del Hospital Virgen del Rocío en el área de neurocríticos y presidente de la Comisión Deontológica del Colegio de Médicos de Sevilla aborda en este artículo publicado previamente en inglés en https://bioethicsobservatory.org las listas de espera de trasplantes en tiempos de pandemia.
La pandemia por el virus SARS-CoV-2 ha tenido, y está aún tenido consecuencias, no solamente sobre los pacientes directamente infectados por el virus, sino que aquellas también se han extendido a los ámbitos económicos, sociales, y en muchos casos, los ámbitos sanitarios no directamente relacionados con una infección por virus SARS-CoV-2 .
Cuando en España se ha analizado la mortalidad en el período pandémico, se ha podido observar que esta se ha incrementado de modo significativo, aunque sólo en un porcentaje de los casos las personas fallecidas por COVID19. Es cierto, que en algunos casos ese incremento de mortalidad podía deberse, sobre todo en los primeros tiempos de la pandemia, al fallecimiento de personas por infección por SARS-Cov-2, no diagnosticadas, pero en otros muchos casos, ese exceso de mortalidad ha sido debida a la falta de atención de enfermedades crónicas, o sobrevenidas durante el periodo de la pandemia que no fueron adecuadamente atendidas. Al igual que en España, en muchos otros países se ha observado un exceso de mortalidad no directamente atribuible a la infección de los pacientes por el virus SARS-CoV-2.
Si la atención a los pacientes con patología aguda en los servicios de urgencias, de atención primaria y hospitalaria se ha visto afectada durante la pandemia por una sobrecarga asistencial, también lo ha sido la atención a pacientes crónicos, que en muchas ocasiones se han convertido en las segundas víctimas de la pandemia.
Uno de los grupos de pacientes con enfermedad crónica que precisan, no solamente de atención continuada, sino la existencia de sistemas sanitarios fluidos y eficaces, es el de los pacientes con insuficiencia de órganos (riñón, hígado, etc.) que están a la espera de un trasplante. Los programas de donación de órganos para trasplante, precisan no solamente de un proceso organizativo altamente desarrollado para subvenir las necesidades de los pacientes en lista de espera, sino que además necesitan un sistema sanitario saludable que permita atender al enfermo a la espera del órgano, así como establecer un sistema de procuración de órganos suficientemente ágil para subvenir las demandas de trasplantes.
En un reciente artículo titulado statnews.com ( https://www.statnews.com/2021/07/07/organ-donations-held-almost-steady-during-pandemic-as-transplant-system-scrambled/ ) , se analiza lo ocurrido en los Estados Unidos en relación a los programas de trasplantes durante el año 2020, coincidente con las primeras olas de la pandemia COVID19. Al igual que en la mayor parte de los países, durante la primera oleada, los hospitales norteamericanos se vieron inundados, casi ahogados, para atender a los pacientes infectados por el virus SARS-CoV-2. Dentro de esa vorágine asistencial, muchos trasplantes tuvieron que ser suspendidos. ¿Cuáles fueron las consecuencias, sobre la vida de los pacientes en lista de espera de trasplante de órganos, derivadas del hundimiento de la casa de donación de órganos?
Durante la pandemia COVID, en Estados Unidos se realizaron múltiples adaptaciones del sistema de procuración de órganos para el sostenimiento de la tasa de donación de órganos existente en los años previos. Llama la atención el hecho de que en Estados Unidos el número de fallecidos que fueron donantes en el año 2020 se incrementó con respecto en el año anterior. Sin embargo, en el 2020, la tasa de trasplantes realizados en Estados Unidos fue casi similar a la del año 2019. En el año 2020 se realizaron en Estados Unidos 39.036 trasplantes, lo que comparado con los 39.719 trasplantes del año 2019 supuso sólo una pequeña reducción. La caída en el número de trasplantes, a pesar de haberse incrementado el número de donantes fue debida principalmente a la disminución de los trasplantes de donante vivo, que se redujeron casi en un 20% durante el año 2020. Uno de los esfuerzos fundamentales realizados para mantener la tasa de donación fue el desarrollado por los equipos de coordinación de trasplante, los cuales, con mucha frecuencia, debieron de desplazarse a los domicilios de los donantes fallecidos para contactar con los familiares de los pacientes y recabar la donación, ya que existían restricciones de base epidemiológica para que los familiares de los pacientes ingresados en los hospitales no permanecieran en el hospital.
Aunque las cifras globales en Estados Unidos hablan de un “casi mantenimiento” de la tasa de donación de órganos en el año 2020, existió una importante heterogeneidad entre los diversos estados. Mientras que en algunos de ellos se produjo un significativo descenso de la donación, principalmente debida al hecho de un menor número de ingresos de pacientes críticos en los hospitales (menos accidentes de tráfico debidos a la reducción de la movilidad ciudadana, y un menor ingresos de pacientes con procesos cerebrovasculares agudos debidos al “miedo” a acudir a los hospitales para no ser contagiados por COVID), en otras partes del país la tasa de ordenación fue suficiente.
En los últimos años, el incremento promedio de la tasa de donación en Estados Unidos había sido de un 5% anual, aunque ese crecimiento no se ha producido en el año 2020, no se ha visto realmente frustrado de modo proporcional a lo que ha ocurrido en otros países. De hecho, ha existido una reducción la tasa de donación de órganos para trasplante en el mundo. De acuerdo a los datos suministrados por el Global Observatory on Donation and Transplantation, en el año 2020, con respecto al año 2019, se ha producido en el mundo un descenso del número de trasplantes procedentes de personas fallecidas en torno al 20%. Esa disminución ha sido aun mayor (56%) cuando se trata de trasplantes de riñón provenientes de donantes vivos. El descenso en el número de accidentes de tráfico durante el año 2020, así como la disminución de las asistencias médicas a pacientes con patología cerebrovascular coincidente con la pandemia, se ha asociado a una menor mortalidad hospitalaria debida a patología del sistema nervioso central, y, en consecuencia, a un menor número de muertes encefálicas, y por tanto de donantes y trasplantes. Las restricciones normativas de la movilidad de la población en muchos países y, en consecuencia, del tráfico rodado, ha justificado la disminución del número de accidentes de tráfico registrados durante el año 2020; y debido a ello una menor mortalidad de la misma. En España, al igual que en el resto del mundo, hubo un descenso en el año 2020 en el número donantes provenientes de muertes encefálica (reducción 25% en comparación con el año 2019).
Pero no sólo, los donantes fallecidos por causa neurológica descendieron durante el periodo de la pandemia en todo el mundo, sino que también se observó ese descenso en los Donantes en Asistolia. Este tipo de donantes, fallecidos bien por parada cardiaca súbita, bien por parada cardiaca controlada tras una limitación del esfuerzo terapéutico, descendió en todo el mundo en el periodo pandémico. Así, a nivel mundial, de los 8999 donantes en asistolia del año 2019 se pasó a los 7863 en el año 2020. Globalmente, el descenso de donantes fallecidos disminuyó en el registro a nivel mundial un 19% y a nivel español un 22% en el año 2020.
Obviamente, la incorporación de pacientes a las listas de espera de trasplantes no se ha visto afectadas por la pandemia por virus COVID, sino que, al contrario, la tendencia global es a mantenerse, incluso incrementarse. Lógicamente, un descenso en el número de trasplantes totales ha supuesto no sólo un incremento de las listas de espera, sino también un incremento de la mortalidad mientras los pacientes esperaban el trasplante.
De los 166.374 trasplantes de órganos sólidos (riñón, hígado, corazón, pulmón, páncreas e intestino) que se realizaron en el mundo en el año 2019 se ha pasado a 114.181 en el año 2020, es decir, en asociación con la pandemia, un 31,37% menos de pacientes han podido ser trasplantados en el mundo.
En el descenso del número donantes, y en consecuencia del número de trasplantes a nivel mundial en el año 2020 han incidido múltiples factores. A los ya mencionados (descenso en el número de accidentes de tráfico, y descenso en el número de asistencias por patología cerebrovascular) se ha unido el hecho de que, durante la pandemia las unidades de cuidados intensivos han presentado un nivel de ocupación muy elevado debido al ingreso de pacientes COVID. La falta de camas disponibles en UCI para la admisión de pacientes potenciales donantes de órganos, la dificultad de mantener pacientes con potencial evolución de muerte encefálica en unidades de cuidados intensivos, la fatiga del personal sanitario de las unidades de cuidados intensivos durante la pandemia, etcétera han sido también factores que indudablemente han influido en descenso en el número de donantes de órganos para trasplante. Las consecuencias, como se ha mencionado anteriormente, han sido un incremento en el número de pacientes en las listas de espera para trasplante, así como el fallecimiento, en lista de espera, de alguno de los pacientes que esperaban un trasplante con un órgano vital.
