El Dr. Luis Ángel Oteo Ochoa, profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III; el Dr. Juan José Rodríguez Sendín, expresidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM); y el Dr. Fernando Lamata, presidente de honor de la Asociación por el Acceso Justo al Medicamento; escriben este artículo de opinión en el que denuncian que la actual situación laboral de los facultativos tiene consecuencias negativas directas sobre la asistencia a los pacientes
Según la Encuesta sobre la situación de la profesión médica en España (ESPM, 6ª oleada. 2019) del Consejo General de Colegios Medicos, el empleo temporal o inestable de los médicos en España era del 37,6%. La precariedad laboral dentro del Sistema Nacional de Salud (SNS) supone que una buena parte de los médicos españoles ejercen la profesión médica en unas condiciones en las que es muy difícil o no es posible hacer buena medicina. Pero las consecuencias no terminan ahí, continúan sobre el paciente que paga los efectos y riesgos de la inestabilidad e inseguridad laboral de los médicos que le atienden. En el SNS erosionado y sobrecargado primero por la crisis económica de la década anterior, y más recientemente por la pandemia SARS-CoV-2, han sido las rentas del capital, sustentadas por los intereses de la manufactura y distribución farmacéutica, las que, operando extractivamente sobre los presupuestos sanitarios públicos, han provocado una reducción tanto de los recursos humanos como de las rentas del trabajo, generando una precariedad laboral y asistencial, ética y socialmente inaceptable. No hay más que comprobar la persistente deflación salarial consolidada desde la crisis económica global desde el 2008 hasta nuestros días. Bien sabemos que han sido las rentas del trabajo devaluadas las que han contribuido de forma determinante a la sostenibilidad financiera de nuestro SNS.
Los recortes sociales emprendidos en la década pasada han estado acompañados de una disminución drástica del presupuesto sanitario y, en la actualidad, los incrementos presupuestarios son insuficientes para propiciar una recuperación de los recursos humanos afectando a la dotación y condiciones de los mismos, a la reposición de tecnología sanitaria y muy especialmente al presupuesto y dotación de la Atención Primaria (AP), amortizando plazas, no sustituyendo vacantes y manteniendo condiciones laborales abusivas, como así lo demostró una sentencia del Tribunal Superior de Justicia de la Unión Europea (15/9/2016).
Existen diferencias regionales notables en el gasto sanitario público por persona que son consecuencia de una distribución injusta o ineficiente de los presupuestos del SNS. En el 2016 había CC. AA. con 1572 € de gasto sanitario/cápita y otras en torno a 1000 €/cápita. En el 2021, cinco años después, las diferencias son notables entre la que menos invierten como Madrid y Andalucía con 1217 y 1365 €/cápita y Asturias y País Vasco con 1943 y 1931 €/cápita, respectivamente . La importancia de esta situación es que no es un hecho aislado o circunstancial; esas diferencias han aumentado durante la crisis ampliando desequilibrios, diferencias regionales y la pérdida de equidad en la oferta de servicios, pero especialmente en las condiciones de los mismos al afectar a los RR. HH. -en número y precariedad- , y a la dotación y reposición tecnológica.
A lo anterior se añade una incapacidad manifiesta para controlar el crecimiento del gasto en medicamentos, provocado por el injustificado número de unidades prescritas y por el precio exagerado de las nuevas moléculas. Con precariedad laboral, sin continuidad en la atención y duplicando consultas no se puede ofrecer al paciente tiempo médico suficiente, servicios de calidad y hacer correctamente las cosas correctas.
El resultado no puede ser otro que un aumento de listas de espera y un deterioro de la calidad de la asistencia sanitaria, aumentando innecesariamente los riesgos para los pacientes, que son inherentes a toda intervención sanitaria. Y que afectarán con más rigor al peor posicionado en nuestra sociedad bien por pobreza, envejecimiento, soledad, desinformación, o por incapacidad reivindicativa. Al final, hablar de justicia y de equidad sería una “broma” de mal gusto si no fuera porque todo ello está sentando las bases para minar los cimientos de legitimidad social del SNS. No nos cabe la menor duda que esa realidad vivida y sentida no es casual, y constituye un objetivo de determinados grupos políticos, económicos y sociales con la indiferencia y tolerancia de buena parte de la sociedad.
Se está consolidando un sistema de reducción de gasto a base de recortar puestos de trabajo, contrataciones, salarios y condiciones sociales y laborales tanto de los médicos como de otras profesiones sanitarias. El curso de la pandemia SARS-CoV-2 y la situación sanitaria se agrava especialmente las listas de espera para la primera consulta y pruebas diagnósticas, con graves consecuencias, especialmente para aquellos pacientes que no tienen la posibilidad de buscar alternativa en la medicina privada. Retocar las listas de espera, es una práctica inaceptable de algunas Administraciones Sanitarias con el fin de atemperar el fácil y simple descrédito que sobre ellas utiliza la oposición de turno. Lamentable ejemplo de irresponsabilidad pública que sustituye al exigible acuerdo de mutua lealtad para buscar soluciones a los problemas sanitarios y asistenciales de los españoles.
Se está aceptando con aparente tolerancia la precariedad laboral y profesional en el SNS, lo que supone la incorporación de ésta a la vida ordinaria de las personas como un episodio más, que hay que pasar inevitablemente, un “rito” de normalización social, en suma. Ya hemos referido con especial énfasis que este declive en la dignificación y reconocimiento del trabajo asistencial tiene consecuencias graves sobre la calidad de la atención con eventual afectación en la salud de los pacientes atendidos. No en vano esta continua desatención laboral y personal crea desafección, abandono, desesperanza y desconfianza afectando a todos los círculos vitales y profesionales de la persona. Solo los valores y el esfuerzo de los profesionales suplen una situación que se deteriora cada día y que deslegitima el SNS desde dentro, cuando pacientes y profesionales tienen que buscar soluciones a sus problemas fuera del mismo. Nos preguntamos hasta cuándo se podrá mantener una situación así.
En nuestro SNS, cabría tolerar que el persistente deterioro constatable, tanto laboral como profesional, fuera un suceso transitorio asociado a la crisis económica de la década pasada. Y que, dada la importancia que la asistencia sanitaria de calidad tiene para mantener el estado de bienestar con cierto nivel de justicia y equidad social, dicha precariedad progresivamente desapareciera, a la par que la recuperación del crecimiento económico y el necesario incremento del gasto sanitario.
Sin embargo, la evidencia que observamos es que el proceso de precarización laboral y profesional del SNS se ha cronificado, creándose una “proletarización” sin precedentes de salarios y condiciones de empleo, que se aplican especialmente a los recién llegados al SNS, y que estos aceptan para no perder el tren de su desarrollo profesional, y al no tener alternativa salvo la búsqueda de trabajo fuera de España. Este proceso provoca una fragmentación de la profesión médica: por un lado, los profesionales más jóvenes, con menos de dos décadas de servicio y por otro los titulares de las plazas con más de dos décadas de ejercicio. Así se crea un contingente profesional “de reserva” muy numeroso, sin derechos, del que se puede arbitrariamente abusar o explotar, especialmente en AP. Aceptan irremediablemente y durante años que les oferten misérrimos “contratos laborales” de semanas, días e incluso horas. La pregunta pertinente es por qué la profesión médica y su representación profesional ha asumido y tolerado esta ignominia laboral y social. Serviría la misma interrogante para otras profesiones de la salud.
La situación del profesional de AP -grosso modo- viene determinada por la inseguridad laboral,una mecanización excesiva del trabajo asistencial, la dilución de responsabilidades, la lucha por la función y el puesto de trabajo y la desmotivación. Si sobre un cupo asistencial de medicina de familia de cualquier centro de salud intervienen, por diferentes motivos, siete o más médicos diferentes en un año, sin vínculo estable alguno con la población ni con el resto de las profesionales, el médico no puede conocer a los pacientes ni a sus familias, menos aún alcanzar una relación de confianza, algo que forma parte de la esencia del ejercicio profesional. En el ámbito de la práctica quirúrgica en los centros hospitalarios también son observables situaciones similares de discontinuidad en la relación médico paciente.
En AP, la reducción de puestos, la no sustitución, la precariedad, están afectando la buena relación médico paciente, clave en la atención médica. Esta situación dificulta e impide la continuidad de atención (longitudinalidad), e imposibilita ejercer conociendo todos los problemas y circunstancias del paciente (transversalidad). Ambas constituyen dos características de la AP de las que depende en buena manera el éxito del SNS, y que se sabe permitirían abordar más del 90 % de la demanda asistencial. Esto sería una práctica apropiada en una consulta exigente y suficiente con un médico de familia al que se incentive su permanencia y promoción, sin contratos “basura” ni discontinuidad crónica en su puesto de trabajo, y que permita la supervisión continua del tratamiento y los cuidados personalizados.
Cuando el escaso tiempo de atención al paciente no permite identificar la causa de su queja, ni elaborar un criterio clínico explicativo de la misma, así como analizar las posibles opciones terapéuticas disponibles; o comprobar que el asistido ha entendido de lo que se le informa… además de la profunda insatisfacción por la atención prestada, la salida imperfecta es la medicalización, otra prueba diagnóstica más -con frecuencia evitable- o la derivación a otro especialista. En esta situación de frustración y desconcierto, sigue creciendo el gasto farmacéutico, no sólo en base al precio de las nuevas moléculas, sino también debido al número de unidades prescritas en buena parte innecesarias, lo que nos coloca, sin justificación alguna, en los primeros puestos a nivel mundial en consumo de medicamentos. El excesivo gasto en medicamentos estrangula el presupuesto sanitario e impide utilizar recursos en nuevas contrataciones y en ofrecer estabilidad en el empleo.
Son muchas las consecuencias de esta situación de precariedad laboral y social en el SNS, donde uno de cada dos trabajadores posee un empleo inestable o temporal, rayando en lo irregular, con todas las connotaciones profesionales, sociales e individuales que ello conlleva y que impide a muchos compañeros, con una edad media de 40 años, llevar a cabo un proyecto de vida como consecuencia de tener que renovar año tras año, mes tras mes e, incluso, día tras día, sus contratos. Cuando además esta adversidad se cronifica, provoca desprotección social porque, al final, el tiempo de cotización a la seguridad social solo representa una parte de lo que en realidad se ha trabajado. Algo indignante e impropio de un Estado de Derecho, que incumple la Directiva Europea 1999/70 que protege a los trabajadores contra la renovación permanente de contratos, en base a la cual España ya ha sido apercibida por la Unión Europea por el abuso que está haciendo de estos contratos irregulares.
El encadenamiento de estos contratos indignos despersonaliza la asistencia y la convierte en algo tormentoso que hace imposible una correcta relación clínica con el paciente, ni seguimiento asistencial continuo ni vínculo alguno con él, menos aún con su familia y la comunidad donde vive. El médico se convierte en una “pieza” intercambiable, despersonalizada, de una cadena de producción para una asistencia mecanizada, en un autómata sin derecho a poder que ejercen con dignidad su trabajo. Tampoco se le otorga el merecido reconocimiento profesional y social, ni tiene disponibilidad para participar activamente y con responsabilidad en programas de desarrollo y proyectos de investigación.
Este numeroso grupo de médicos de AP no tiene vínculos laborales ni personales estables, ni proyecto profesional que defender o al que dedicarse. El futuro que se les presenta es simplemente decepcionante y frustrante por inexistente al igual que la esperanza de que algo pueda cambiar. En estas condiciones, que haya Administraciones Sanitarias que quieran programar algo que denominan humanización, o se permitan hablar de calidad asistencial, constituye un cinismo difícilmente superable. Con esa deprivación de vida profesional, junto con un proyecto laboral inexistente que determina y condiciona la propia vida familiar, el que siga habiendo decencia y honestidad profesional para seguir respondiendo ante la enfermedad y el sufrimiento, podemos considerarlo un acontecimiento extraordinario. Es necesario estar dotado de una personalidad y principios éticos muy sólidos para no dejarse llevar por la ira y la desesperación.
No es intuición, percepción o estimación; es una realidad: si a la temporalidad, inestabilidad y precariedad del empleo médico, añadimos la reducción de plantillas, la acumulación sistemática de los puestos de trabajo, -con la falaz justificación de que no hay sustitutos-, la consiguiente lista de espera incluso para obtener el primer diagnóstico, el daño producido a la fiabilidad, reputación y prestigio de la sanidad pública ha sido extraordinario. Aunque lo verdaderamente inquietante son las consecuencias para la salud y la vida de los pacientes que se han visto afectados por esta realidad.
Después de década y media de precariedad sanitaria sistémica entendemos que esta pudiera formar parte de un proceso de reestructuración para reconfigurar el SNS con un sentido bien distinto al de su misión fundacional, subordinando sus principios de equidad, cohesión y legitimación social, al dominio de las reglas del mercado y de las corporaciones económicas globales que operan en el sector sanitario: El resultado, la reducción del gasto sanitario público, disminuyendo la oferta de servicios sanitarios de calidad que han venido dando cobertura a las necesidades de salud de la población y su sustitución progresiva por un sucedáneo asistencial burocratizado fundamentalmente en la AP, basado en prolongadas listas de espera y un sistema de contención administrativo, en donde precisamente la cara visible es el médico. La precarización laboral, profesional y social, preferentemente en las generaciones de médicos jóvenes que demandan dignidad, profesionalismo, tutela, respeto y reconocimiento, con el deterioro consiguiente del servicio sanitario público, marca una nueva senda de incertidumbre que se ha puesto claramente de manifiesto en este ciclo pandémico en donde las únicas rentas que se han expandido han sido las del capital, cuyas capacidades extractivas de fondos públicos parecen no tener límites, y todo ello a costa de lo que venimos señalando en este texto, el maltrato a las profesiones sanitarias no sólo en términos salariales, sino de reconocimiento a su dignidad, gratitud, grandeza moral y responsabilidad incondicional al servicio de las personas.
Con esta situación aquí relatada ¿Es posible hablar hoy de equidad y justicia en el SNS? Clara y rotundamente no. Por todo lo expuesto en esta reflexión, damos la bienvenida al Real Decreto Ley 12/2022 por el que se modifica el Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud. Las modificaciones incorporadas al Estatuto pretenden reducir la temporalidad laboral de los profesionales sanitarios a una tasa menor del 8% en los puestos estructurales, obligando a que una plaza no pueda estar cubierta temporalmente más de tres años. Será responsabilidad de las Comunidades Autónomas cumplir este mandato, y responsabilidad del Gobierno español impulsar y exigir dicho cumplimiento. No es una reforma suficiente, ya que es urgente ampliar la dotación de presupuesto que permita recuperar la pérdida de profesionales y ampliar la dotación acorde con las exigencias del momento. Pero es un paso que pretende ir en la buena dirección. Veremos.
1 Encuesta sobre la situación de la profesión médica en España (ESPM, 6ª oleada). Diciembre 2019. https://www.cgcom.es/sites/main/files/minisite/static/d7dea1d0-9861-4585-8d97-4c9728a345c0/espm_6a_oleada/2/index.html
2 https://datosmacro.expansion.com/estado/presupuestos/espana-comunidades-autonomas?sc=PR-G-F-31
