En el presente artículo de opinión, José Repullo, profesor y jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud, de la Escuela nacional de Sanidad (Instituto de Salud Carlos III) nos plantea si es posible renovar el contrato social para organizar la respuesta a la cronicidad
Artículo de opinión realizado para ?Médicos y pacientes? por José R. Repullo, profesor y jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad (Instituto de Salud Carlos III)
TRIPLE CRISIS: MEDICINA, MÉDICOS Y SISTEMA; ¿PODEMOS RENOVAR EL CONTRATO SOCIAL PARA ORGANIZAR LA RESPUESTA A LA CRONICIDAD?
José Repullo, profesor y jefe
del Departamento de Planificación
y Economía de la Salud, de
la Escuela nacional de Sanidad.
Es bien sabido que la medicina y los sistemas sanitarios no han sabido responder adecuadamente al cambio demográfico y epidemiológico que marca el paso al envejecimiento, la cronicidad y la co-morbilidad.
Quizás también es comúnmente conocido que tanto la medicina como los sistemas sanitarios perseveran obstinadamente en el paradigma actual de respuesta asistencial, buscando el virtuosismo en procedimientos e intervenciones singularizadas, más que en procesos integrados y trayectorias pluri-patológicas de pacientes. El encarnizamiento terapéutico en el final de la vida, es sólo el más visible, ineficiente y cruel de los excesos que se practican habitualmente.
Sin embargo, es posible que no seamos conscientes de la intensidad del desajuste y del daño que este desenfoque está produciendo, y el que puede ocasionar en la legitimidad de la medicina, en la moral de los profesionales médicos, y en la sostenibilidad de los sistemas públicos de salud.
Revisemos brevemente estas tres dimensiones: medicina, médicos y sistemas sanitarios públicos.
a) La medicina moderna se ha desorientado por culpa de la fascinación tecnológica, la comodidad indolente de la hiper-especialización, y la insensata tendencia a conceder prestigio a lo molecular en detrimento de lo profesional.
Esta misma ola se ha llevado por delante el papel central que debería haber jugado la atención primaria en la medicina moderna; no sólo la ha relegado a un papel secundario, sino que ha introducido de forma insidiosa la fantasía de especializarse y acceder a procedimientos y tecnologías fascinantes: en vez de ser directores de orquesta, que es lo que deberían de ser, algunos desesperanzados creen que la salida está en aprender a tocar diversos instrumentos.
b) La profesión médica no ha sabido reaccionar a esta desorientación de la medicina; su secular debilidad colegial, su fragmentación interna, y la falta de liderazgos sabios y respetados, la han llevado a seguir los cantos de sirena, abandonando a su suerte a aquellos que no quieren seguir la irracional deriva de la medicina; y algunos han ido más lejos, echándose en brazos de las amistades peligrosas, que desde el mundo tecnológico e industrial que nos rodea, impulsan activamente que los médicos se trasmuten de profesionales a tecnólogos.
Y también los médicos se han deslizado por la pendiente de la identidad laboral alienada, llegando a asumir, más allá de lo razonable, la condición de ?empleados?. Al internalizar una visión roma de las relación laborales, y sindicalizarla sin ningún contenido distintivo de nuestra particular relación con los pacientes y la sociedad, acabamos uniéndonos al victimismo dominante, que nos lleva a echar la culpa de todos nuestros males al empleador (más fácil en la sanidad pública, pues las anchas espaldas de ?La Administración? soportan cualquier demanda o frustración sin el menor problema).
El corolario de esta disipación del buen profesionalismo es la desilusión y queme profesional; ¿porqué no disfrutamos los médicos practicando medicina?: muy sencillo: porque estamos dejando de hacerlo; porque hemos perdido al paciente en medio de tanto ruido y tantos medios. Y sin el paciente concreto y completo no hay buena medicina, ni satisfacción trascendente, ni sensación de trabajo bien hecho (por excelente que sea la maestría con la que hemos ejecutado un procedimiento).
c) Y los sistemas públicos de salud tampoco han sido capaces de cambiar las reglas de juego: un sistema sanitario pensado para atender procesos agudos y bien acotados, es cada vez más hostil y dañino para los pacientes que buscan respuestas más integradas y razonables.
Porque, incluso cuando se formulan buenas políticas de cambio organizativo (nuevo modelo de primaria, áreas de salud, prevención y promoción, gestión integrada de áreas, gestión por procesos y patologías, etc.), falta la energía o la inteligencia para gestionar el cambio profundo de roles profesionales que se precisa. O bien, muchos políticos acaban dejándose llevar por los mismos cantos de sirena, y se ponen al frente de la fascinación tecnológica o de la fragmentación asistencial.
Así, a pesar de las evidencias de los años 90 de que la asimetría de información (de médicos y pacientes) hace inservibles los mecanismos asignativos del mercado, muchos políticos insisten en presentar la libre elección del paciente como fuerza motora del cambio. O se unen a un hiper-hospitalocentrismo profesando la misma fe en la religión de la fascinación tecnológica dominante: sólo hay que ver qué cosas inaugura un político y donde nunca se le suele ver.
Al fragmentar y desorientar su punto de vista, el político pierde la virtud fundamental del buen gobierno; tomar decisiones de acuerdo a prioridades globales. Por eso, cualquier innovación que marginalmente aporte un átomo de eficacia (no efectividad) parece que debe ser financiada de forma inmediata y generalizada. La rivalidad entre políticos crea un dilema del prisionero, que hace que si uno no aplique la última innovación (tecnología, vacuna, etc.), otro se le adelantará y perderá el plus de prestigio y ganancia electoral.
Y en esta pendiente, los políticos alimentan las fantasías de usuarios y pacientes, y les deseducan con la seducción del clientelismo exacerbado. No sólo ellos: el complejo mediático que les rodea, llevado por lo noticiable (lo novedoso y lo adversarial) y recalentado por esas amistades peligrosas que lo financian selectivamente, complica el juego y completa la tarea deseducativa que imprime la dinámica general.
Difícil evitar que los pacientes no acusen este impacto de promesas y expectativas de los políticos, los medios y la industria; e imposible que luego no se estrellen contra el muro de la desilusión de la práctica médica, cargándose de agresividad contra el profesional de carne y hueso que al final encarna ante el paciente todo el complejo de la medicina y el sistema sanitario. El ciclo de la entropía creciente se cierra en forma de distanciamiento o relaciones cada vez más adversariales y hostiles entre médicos y pacientes.
El resultado de las tres desorientaciones es una crisis combinada: mala medicina (con excelentes procedimientos), médicos insatisfechos (que no imaginan que la causa de su mal está más cerca de lo que creen), y sistemas sanitarios cada vez más ineficientes e insostenibles. Y al calor de esta crisis, intervenciones cada vez más inapropiadas, inútiles, inclementes, insensatas? e insoportablemente caras. La desconfianza se extiende entre todos los agentes, y la legitimidad de médicos, medicinas y sistemas públicos de salud es tan precaria que puede ser barrida por un vendaval a poco que cristalice el descontento: un youtube de una médica-monja puede así poner contra las cuerdas a toda una campaña de vacunación de la gripe A.
Hay algunas buenas noticias también: que nos estamos dando cuenta del problema; que las tecnologías de información y comunicación están abriendo posibilidades de enfoques más amplios y longitudinales para la atención médica; que algunas experiencias de las llamadas ?organizaciones sanitarias integradas? están dando resultados y permitiendo visualizar que otros futuros son posibles; que algunas instituciones colegiales empiezan a querer liderar un cambio real de la profesión; y que, aunque de forma tímida, la medicina ha empezado a reflexionar sobre los conflictos de interés y las fantasías que la han arrastrado tan lejos de su vocación y misión esencial.
Rafael Bengoa, consejero vasco ha puesto el tema de iniciar el cambio para atender a la cronicidad, como una estrategia central para que Osakideza mejore sus servicios y garantice su sostenibilidad. Buen camino sin duda; es la dirección apropiada.
Cuánto ayudaría que los organismos, agencias y entidades de la ciencia, la medicina y la sanidad pública hicieran una estrategia compartida, que impulsaran un nuevo contrato social para la atención a la cronicidad y el paciente frágil y pluripatológico; es decir, para la atención sanitaria en las sociedades modernas y desarrolladas.
Este sí que sería un buen pacto de estado, que permitiría ver con mucho más optimismo tanto la sostenibilidad del sistema, como el rearme moral y personal de los médicos y enfermeros que cada mañana se dedican a cuidar a nuestros conciudadanos.
José R. Repullo Labrador
Profesor y Jefe del Dpto. de Planificación y Economía de la Salud
Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III
