El Dr. Luis Ángel Oteo Ochoa, profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III, y el Dr. Juan José Rodríguez Sendín, expresidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM), en esta novena entrega de la ronda de opiniones bajo el título de "Profesionalismo Médico, Economía y Sociedad", analizan el compromiso de agenda del Gobierno de la Nación que hace referencia a la Reforma en la Financiación Autonómica
Como ya explicamos en el texto precedente, la tramitación de los Presupuestos Generales del Estado 2.022 ha seguido su curso parlamentario, con el tiKi-taKa ya habitual de los grupos políticos, y creemos que no habrá sorpresas en su trayectoria antes del 31 de diciembre del presente. De hecho, este Proyecto ha obtenido la aprobación del Congreso de los Diputados (25 de noviembre 2.021) y a partir de ahora continuará con su tránsito al Senado. Es una liturgia a la que ya estamos acostumbrados, y generalmente no da sorpresas, aunque es cierto que las ha habido en determinadas circunstancias políticas en la historia parlamentaria; creemos que no será el caso en esta coyuntura política y que a partir del 1 de enero de 2.022, las cuentas públicas en materia presupuestaria estarán operativas.
Otro tema que aflora en el compromiso de agenda del Gobierno de la Nación, es el que hace referencia a la Reforma en la Financiación Autonómica, dado que en el 2.014 concluyó “la vigencia” del sistema, si bien continúa operativo en este momento (lleva casi un lustro caducado), y al que ningún Gobierno desde esta fecha señalada ha puesto sobre el “tapete” de la negociación político-territorial, a buen seguro por los posibles costes de transacción que pudieran derivarse en el debate institucional, dadas las diferencias notables existentes de visión autonómica en esta materia que se han puesto en evidencia hasta el momento actual, a más, tras la reciente Declaración de Santiago, en donde los Presidentes Regionales de 8 CC.AA., “el denominado Grupo de los 8”, pertenecientes a diferentes partidos políticos, se han pronunciado y acordado sobre la orientación y criterios que debiera tener el Nuevo Modelo de Financiación Autonómica, y en donde el consenso entre CC.AA. deberá ser un imperativo político y social.
Sobre este tema de primer orden político y presupuestario, por fín, el pasado 3 de diciembre el Ministerio de Hacienda y Función Pública remitió a las CC.AA. una propuesta referida al Índice de Población Ajustada para asignar el reparto de los fondos en el Nuevo Sistema de Financiación Autonómica, que deberá servir de base para la revisión del Modelo actual. Conviene no olvidar, que en la mencionada Declaración de Santiago, se rechaza inequívocamente la negociación bilateral y se proclama la multilateralidad como sistema preferente de negociación para llegar a un consenso entre todas las fuerzas políticas representadas en el Parlamento de España.
Conviene también recordar a la Comisión de Expertos para la Financiación Autonómica que fue propuesta por el Consejo de Política Fiscal y Financiera, creada por la Conferencia de Presidentes el 17 de enero de 2.017 y presidida por Manuel González Sánchez. El Documento Final de la encomienda fue presentado al Ministerio de Hacienda el 27 de julio de 2.007, con las Conclusiones-Propuestas para modificar el actual Modelo de Financiación Autonómica, incorporando un Capítulo último en el que se incluyeron los votos particulares de algunos expertos participantes en la elaboración del texto.
A decir verdad, entendemos que el mencionado Documento experto desde nuestra humilde opinión es técnicamente consistente, pero que por las razones aludidas, ha dormido en el “sueño de los justos” desde la fecha señalada. Es criterio común o compartido de los intervinientes en su elaboración, la necesidad imperiosa de un crecimiento orgánico en la financiación autonómica para corregir las inequidades asignativas/redistributivas territoriales existentes en el Modelo actual.
Dado que los recursos monetarios adicionales no pueden provenir lógicamente de los Fondos Europeos, el ajuste al alza sólo sería posible elevando el listón monetario de la Financiación Autonómica con mayor endeudamiento público, lo que se estima nada fácil con los compromisos adquiridos por nuestro país en la Comisión Europea en materia de estabilidad y consolidación fiscal, máxime una vez que ya hemos superado en deuda pública en el conjunto de las Administraciones Públicas el 200% PIB.
Si bien se esperaba que en la Conferencia de Presidentes del próximo mes de enero -2022, se emprendería la difícil tarea de llegar a un consenso político en esta materia, posiblemente el más crucial y peliagudo en esta Legislatura, finalmente la Revisión del Nuevo Modelo de la Financiación Autonómica no se ha contemplado en el orden del día. Será un tema que habrá que seguir de forma preferente.
En esta introducción, expresar por último que nos ha generado una enorme inquietud la lectura del texto publicado en una de las revistas científicas biomédicas que nos genera mayor confiabilidad. Thacker PD. BMJ 2021; 375 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.n2635 (2 de noviembre de 2021). Se reporta como una directora regional de la Firma Ventavia Research Group, (contratada por Pfizer en la organización de la investigación para participar en el estudio Fase 3 de su inyección contra K0 B1T), informó a “The BMJ” que la Compañía farmacéutica falsificó datos, no cegó a los pacientes, empleó “vacunadores” de manera inadecuada y tardó en dar seguimiento a los eventos adversos informados en el ensayo fundamental mencionado de Fase 3.
Si la integridad de los datos aportados por la directora regional de Ventaria Research Group y la propia seguridad de los pacientes no estuvo plenamente garantizada, según la denuncia reseñada que recoge la Revista británica, estaríamos ante un caso, que de confirmarse, dañaría lamentablemente la confianza que la sociedad exige -en una materia tan sensible- a las firmas farmacéuticas en su ejercicio de responsabilidad social, transparencia y políticas de buen gobierno corporativo.
La pesadilla pandémica
La Pandemia por COVID-19 sigue abierta y el repunte intenso en la incidencia de casos así nos lo indica; la presión asistencial al alza en atención primaria, hospitalización y UCIs es el resultado esperado.”Nada comentaremos por ahora de la nueva variante de COVID 19, denominada Ómicron por la OMS”.
En términos tendenciales epidemiológicos, el “riesgo medio” actual puede derivar a “riesgo alto”; de hecho, algunas CC.AA. ya están en este nivel. Es urgente tomar iniciativas con medidas restrictivas ya probadas en eficacia, dada la tendencia incremental observada.
La alta transmisibilidad en contextos de conglomerado social interactivo y errático, preferentemente en los grupos de población joven, es sin duda inquietante, más allá del alto umbral de cobertura en la vacunación poblacional conseguido en nuestro país que nos protege de la clínica severa, pero no así del contagio (en razón a la no capacidad de esterilización del insumo vacunal), y con la duda persistente de los hipotéticos niveles de circulación de nuevas variantes en nuestro medio de vida ordinario, como es el caso de la nueva cepa del COVID-19, Ómicron.
Compararnos con la espiral de contagios que observamos en el contexto paneuropeo, no nos debe conformar en la inanición, bien al contrario, sino disponernos para un estado de alerta permanente con medidas preventivas más exigentes, aunque sean impopulares y tensionen nuestra realidad social, mayormente entre la población joven.
Si se confirmara que las nuevas variantes presentan mayor contagiosidad y que la eficacia vacunal para las mismas fuera más limitada, ello nos añadiría todavía mayor incertidumbre en el control de la Pandemia. Sin duda, hay que incrementar nuevamente el umbral de protección para mejorar la seguridad epidemiológica de la población.
Es cierto que la presión asistencial a día de hoy no inquieta especialmente, pero ello puede cambiar si las medidas de protección -más exigentes – se demoran más de lo que debería considerarse conveniente desde una perspectiva de salud pública poblacional.
Por otra parte, otras patologías infecciosas respiratorias por la época estival en la que nos encontramos es esperable que incrementen notablemente su incidencia, con afectación preferente de la vía aérea alta, lo que también añadiría mayores riesgos para la población más frágil o con pluripatologías adicionales.
Por todo ello, la salud pública debe ser hoy “sí o sí “ el centro de gravedad de la política sanitaria. Porque sí bien es cierto que el 90 % de la población diana (mayores de 12 años) esta vacunada de forma completa, también lo es, a partes iguales ( 50% en adultos jóvenes y 50% menores de doce años), el curso al alza en la incidencia que se está observando en estas poblaciones, lo que debe orientar a las Autoridades Sanitarias a tomar medidas más restrictivas en las interacciones sociales para evitar la transmisión comunitaria, obligando a la vez, como ya hemos señalado, a ser más incisivos en las políticas preventivas.
A decir verdad, las estrategias de salud pública que han mostrado mayor eficacia protectora para la población frente al COVID-19, son las bien conocidas por todos; mascarillas apropiadas, ventilación de espacios cerrados, distanciamiento social, evitar conglomerados interactivos o relacionales, restricciones exigentes en foros sociales y deportivos, y mecanismos de protección especial en el ámbito escolar, geriátrico/residencial y ocio errático o descontrolado.
Nada es descartable, incluso un nuevo confinamiento parcial o total, sino se toman las medidas preventivas apropiadas por mal entendida cautela o prudencia política. Ya lo estamos constatando en algunos países de nuestro entorno, en donde finalmente, el descontrol de la Pandemia les ha obligado a tomar medidas draconianas claramente impopulares, más allá del impacto nocivo tanto para la macroeconomía como en las economías familiares.
Por consiguiente, ni un “paso atrás” en el ejercicio de la responsabilidad pública de las Autoridades Sanitarias, que tienen la última palabra, para evitar la relajación o el repliegue en medidas preventivas que hoy son un mandato ético y social.
Algunos factores de impacto del COVID -19 en el estado social y laboral poblacional
Respecto a la valoración del Coeficiente de Gini y la Tasa de Pobreza, señalar que estos indicadores en el año 2.020 siguen considerando a nuestro país entre los más desiguales socialmente de la Unión Europea. Dado que el cálculo de estas métricas se desarrolla con la declaración de la renta del ejercicio anterior, los datos aquí señalados no incluyen el impacto de la crisis del COVID-19.
Si bien es cierto que el Coeficiente Gini ha seguido un proceso descendente -en promedio del 2%- desde el año 2.017 hasta el 2.019, el dato analizado de este indicador en 2.020 informa que España ha incrementado en un punto su Tasa de Pobreza, con un 26.4% de la población en estado de exclusión social o en riesgo de pobreza relativa.
En cuanto a la situación del Mercado del Trabajo en el sector sanitario español en el ciclo pandémico, confirmar y extraer, con el adecuado soporte estadístico de la Encuesta de Población Activa (EPA) y la Muestra Continua de Vidas Laborales (MCVL), que la participación de ocupados en nuestro sector sobre el empleo total en el segundo trimestre de 2.020 ha alcanzado el promedio de los países de la OCDE, el 6.2%, llegando dicha participación a su pico máximo del 6.5% en el tercer trimestre de ese mismo año, confirmando la cifra de 1.248 miles de ocupados, equivalente a un incremento del 9.1% respecto al tercer trimestre de 2.019.
Es claro con la información estadística reseñada, el aumento del volumen de empleo por el impacto de la Pandemia. La fracción de empleo asalariado, en el último trimestre de 2.020, se sitúa en torno al 7%. Es esperable que se mantengan estas tasas de empleabilidad mientras persista el curso actual epidémico y asistencial de la enfermedad por COVID-19.
Por otra parte, los salarios nominales relativos en el sector sanitario, con las nuevas contrataciones, llegaron a su nivel más bajo en todo el período álgido de la Pandemia, repuntando a finales de 2.020.
Además, los indicadores de calidad del empleo siguen mostrando un incremento notable de la temporalidad en el sector, alcanzando cifras del (45%), sensiblemente superior a los valores pre-crisis (32%). La contratación a tiempo parcial en este periodo también declinó drásticamente para estabilizarse a finales de 2.020 en el 14%.
La necesidad de evaluación de la eficiencia en nuestro sistema sanitario
El Sistema Nacional de Salud (SNS), tanto a nivel Central como Autonómico, debe estar especialmente agradecido y confiado con el relevante papel que está desempeñando en la evaluación de la eficiencia del gasto sanitario público la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (AIReF), creada por Ley Orgánica 6 /2.013, de 14 de noviembre, y que ha sido reforzada mediante la creación de una división de evaluación del gasto público (Plan Estratégico 2.020-2.026, según lo dispuesto en el Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia, en su Componente -29). (https://www.boe.es/eli/es/lo/2013/11/ 4/6).
La propia Presidenta del Organismo, Dña. Cristina Herrero, lo confirmaba en el Observatorio de la Sanidad: Las lecciones de la COVID-19, señalando la importancia del gasto sanitario público (2.019: 6.1%PIB, consolidado; 2.020: 7.6%PIB, 2.021: 7.2%PIB, 2.022: 6.6%PIB, 2.023: 6.3%PIB, 2.024: 6.2%PIB, estimación central AIReF), representando en torno al 15.5% del gasto público en nuestro país.
El trabajo analítico basado en la evidencia, la garantía de accesibilidad a la información requerida, el trabajo en equipos multidisciplinares y la solvencia técnica contrastada, han sido los determinantes en los estudios del Spending Review en el sistema sanitario público, en particular por su importancia, el trabajo sobre los medicamentos dispensados a través de receta médica y el gasto hospitalario del SNS: Farmacia e inversión en bienes de equipo.
Las evaluaciones que están en desarrollo por encargo de las CC.AA. (entregas en 4 CC.AA. y en 5 pendientes de reportar) han sido notables afectando principalmente al modelo de racionalidad farmacéutica, a la eficiencia del gasto hospitalario, la inversión en equipos de alta tecnología, al gasto en personal, a la política de compras y contratación pública, la gestión económica y financiera, y a los modelos de gobernanza y de diseño organizativo. Sus recomendaciones, sería muy deseable tenerlas presentes en las decisiones de la Autoridad Sanitaria, así como el seguimiento de las mismas en el proceso de implementación a través del Observatorio de la Sanidad hoy en fase de creación.
La evaluación de la eficiencia del gasto sanitario no persigue el “bloqueo” en la disponibilidad de recursos económicos, el conseguir “retenciones” de crédito en las políticas públicas o “el gastar menos”, sino el gastar mejor, contribuyendo a su vez con el objetivo del control del déficit y el equilibrio de las cuentas públicas, y estableciendo para este fin “techos de gasto” individuales o sistémicos.
Según la AIReF, los retos de buena gobernanza y desempeño de las políticas públicas sanitarias a los que se enfrenta nuestro país, exigen una evaluación económica, asistencial y social sistemática de las mismas, en los diferentes ámbitos de actuación: 1.-Demografía (población mayor con múltiples patologías crónicas, polimedicada, frágil y sin capacitación propia para el autocuidado), que exige coordinación sanitaria, sociosanitaria y social….; 2.-Organización (desarrollo y ejecución del Plan Estratégico en Atención Primaria y Comunitaria; revisión de las políticas de personal desde una visión evaluativa de competencias profesionales y desarrollo del profesionalismo; rediseños en el micro y meso sistema organizativo…); 3.-Asistencia (revisión del Modelo de Salud Mental; nuevas coberturas de aseguramiento en la salud bucodental; formas adaptativas de atención derivadas del aprendizaje de la Pandemia COVID-19; actuación en puntos críticos por sobrecarga asistencial; gestión de preferencias/prioridades y costes de oportunidad en la gestión de pacientes; …..);
4.-Gobernanza y Redistribución (equidad redistributiva territorial y cooperación horizontal; sistemas de buen gobierno multinivel en el SNS; mejora de funciones -financiación, recursos humanos, operaciones, logística interna y aprovisionamiento- en la cadena de valor del sistema sanitario…..); 5.-Innovación (nuevas tecnologías y terapias de última generación; gestión innovadora de procesos esenciales organizativos y asistenciales; modelos de innovación disruptiva en el sector sanitario…..).
Otras evaluaciones con Recomendaciones de mejora que ha venido desarrollando la AIReF en el marco del Spending Review merecen ser atendidas. Así:
En el Área de Farmacia, los estudios sobre financiación y política de fijación y revisión de precios; medidas para el uso racional de medicamentos; la eficiencia en la contratación pública; el modelo logístico de compra/aprovisionamiento de fármacos y el sistema de dispensación de insumos farmacéuticos.
Algunas de las recomendaciones más notables en esta Área se recogen a continuación: 1.- mejora en los procesos de adjudicación y transparencia en la compra de insumos farmacéuticos siguiendo la normativa contractual del sector público; 2.- creación de una estrategia de integración logística del medicamento en el SNS; 3.- desarrollar legislativamente un marco regulatorio específico para pacientes externos y situaciones de desabastecimiento; 4.- mejorar la introducción de biosimilares; 5.- proporcionar una visión global del precio de los medicamentos por proceso; 6.- revisar el modelo decisional en la Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos y Productos Sanitarios; 7.- corregir la ausencia de coordinación entre las Comisiones de Farmacia y Terapéutica.
Algunas de las medidas en esta materia farmacéutica ya están en proceso de implementación, como por ejemplo, el Plan de Acción para fomentar la utilización de los medicamentos reguladores del mercado en el SNS: medicamentos biosimilares y genéricos.
En el Área de Equipamiento Tecnológico, se ha analizado la cartera inventarial de los equipos y la gestión de los procesos de mantenimiento; el estado de obsolescencia del equipamiento en relación a los ciclos de innovación y las curvas de difusión tecnológica; el modelo decisional para el acceso a las nuevas tecnologías biomédicas y la racionalidad en el uso y aplicación de las innovadoras tecnologías en los procesos asistenciales diagnósticos y terapéuticos.
A tenor de estos estudios se propone:1.- mejorar la planificación y priorización en el acceso al equipamiento tecnológico en función de necesidades evaluadas; 2.- rentabilizar el uso de los equipamientos existentes considerando los cambios exigibles en el modelo laboral vigente; 3.- corregir con racionalidad el desajuste existente entre el nivel de obsolescencia del equipamiento tecnológico en el SNS (el tiempo medio de vida técnica útil puede superar los 15 años en tecnologías de imagen y de soporte terapéutico) y el acortamiento continuo (frecuentemente disruptivo) de los ciclos de innovación tecnológica en el sector sanitario; 4.- acomodar preferentemente la dotación tecnológica en función de la estructura y complejidad de la demanda, así como de la eficiencia en el uso tecnológico según necesidad.
A este respecto, ya analizamos en entregas anteriores el Plan de Inversión en Equipos de Alta Tecnología para el SNS, por un importe de 792 m€ “C-18(1)”, con aplicación en el actual ejercicio 2.021 (400m€) y en 2.022 (392m€), y con cargo a las transferencias no reembolsables del Mecanismo de Reactivación y Resiliencia (Fondos Europeos).
Para una mayor profundización en esta materia recomendamos la lectura del Spending Review 2.019/2.020 –PN (2). Gasto del SNS en Farmacia Hospitalaria e Inversión en Equipos de Alta Tecnología: Principales Propuestas y Líneas Estratégicas (Octubre-2.020). Es de interés conocer la metodología de evaluación empleada, tanto en el análisis cuantitativo como cualitativo, al objeto de poner en valor la concordancia entre Resultados y Propuestas.
En nuestra apreciación, estas medidas de mejora estratégica y operativa que propone el Documento, algunas con carácter estructural, debieran ser una guía de orientación y actuación en el SNS.
A vueltas con la recuperación económica
La Comisión Europea ha avalado el Plan Presupuestario de 2.022 de España enviado a Bruselas el pasado 15 de octubre, donde se recogían las principales líneas de actuación de las cuentas públicas que actualmente ultiman su tramitación en el Congreso de los Diputados.
Las Autoridades Comunitarias, en un informe reciente de finales de octubre, estiman que la recuperación de la economía española en 2.022 se verá impulsada por las inversiones y reformas incluidas en el Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia.
También ven factibles las previsiones de déficit para el 2.021 y 2.022, que suponen rebajar ese indicador hasta el 5%, desde casi el 11% de 2.020 alcanzado por el impacto de la Pandemia.
Sin embargo, otras recientes previsiones de coyuntura económica de Organismos Internacionales (FMI, BM, OCDE, …) para nuestro país han revisado a la baja el crecimiento de 2.021, promediando desde el 6,5% al 5,2%., a pesar del buen comportamiento del consumo de los hogares. Concretamente, la OCDE rebaja esta misma semana al 4.5% el crecimiento para este año, y proyecta incrementos del 5.5% en el 2.022 y 3.5% en 2.023. Esta tendencia económica se explicaría por el bajo desempeño de la inversión y una contribución más negativa del sector exterior.
Otras previsiones nacionales de interés sobre la economía española provienen del panel FUNCAS que estima un crecimiento del 2,1% intertrimestral para el cuatro trimestre y revisa también a la baja las previsiones de crecimiento anual para 2.021 y 2.022, hasta el 4,8% y el 5,7%, respectivamente. Por otra parte, mejora dos décimas su estimación de déficit para 2.021 (-7,9% PIB), manteniendo inalterada la de 2.022 (-5,7%).
Agregando todas estas fuentes de información económica, podemos decir que en el próximo 2.022 el PIB español podría acelerarse hasta el 5,5%. Los factores justificativos de este crecimiento hacen referencia al control de la Pandemia, la utilización del ahorro “embalsado” por las familias, el impulso en la ejecución de los fondos Next Generation EU (NGEU), las medidas de revitalización económica del Banco Central Europeo (BCE) y una elevada capacidad productiva, que podrían compensar los efectos negativos de los recientes “cuellos de botella” en los sistemas de distribución globales, el precio de los insumos como la energía y los costes de transporte derivados.
En todo caso, persiste la incertidumbre sobre el comportamiento de los precios energéticos y su impacto en las condiciones de producción en sectores económicos relevantes y por ello, sería necesario ante una previsible inflación mantenida próxima al 3% a mediados de 2.022, acelerar la implementación de los mencionados fondos relacionados con el NGEU, y además, mejorar la capacidad de implementación de las reformas pendientes, para evitar un sesgo a la baja en la recuperación del crecimiento económico.
Por otra parte, y como ya hemos referido, no son descartables determinados “riesgos” por el encarecimiento de costes de producción. De confirmarse este escenario de ciclo alcista en los costes, es posible que a medio plazo los hogares y las empresas tendrían que enfrentarse a recortes de poder adquisitivo que restarían vigor a la demanda, ralentizando la recuperación económica por contracción del consumo familiar y persistencia de las tensiones en el mercado del gas y de la electricidad, además de la subida del precio del petróleo y la depreciación del euro frente al dólar.
Otro de los posibles “riesgos” para la recuperación, éste más improbable, sería el de la eventualidad de un “desanclaje inflacionario” (expectativas de inflación diferentes al objetivo inflacionario) que derivaría en que el BCE se vería abocado a endurecer las condiciones monetarias para financiar la deuda de Administraciones Públicas y Empresas, algo que se reflejaría en los costes financieros tanto que las cuentas públicas como para los sectores económicos con mayor endeudamiento.
En ese caso, el soporte protector del BCE podría modificarse para los países con más déficit público como España. La rentabilidad de los bonos públicos se elevaría, y habría por tanto que colocar más deuda en el mercado, con un incremento probable de la carga de intereses, dado que el BCE no puede comprar más deuda de lo permitido por las cuotas de capital de cada país. Más allá del efecto benefactor de una hiperinflación, porque aligeraría el peso de la deuda en términos reales.
El balance dependerá de la fortaleza gubernamental en la política nacional para impulsar las reformas pendientes y crear las condiciones propicias para la inversión y la creación de empleo de calidad, aprovechando los fondos NGEU. Esa sería la mejor manera de elevar el potencial de crecimiento, reducir las desigualdades sociales y asegurar la sostenibilidad de las cuentas públicas.
Por último….Érase una vez……
Un ínclito Presidente del hoy extinto INSALUD que comentaba con cierta frecuencia a sus colaboradores de confianza que una de sus mayores inquietudes en la gestión de la Institución era el comprobar -en sus propias palabras- una realidad vivida que denominaba con la siguiente expresión …..“La pradera sanitaria” está en calma, tranquila y sin turbulencias profesionales ni sociales. Una aparente percepción de “nirvana” sanitario.
Todo lo contrario, nuestra interpretación de lo que trataba de trasmitirnos el entonces Presidente, era que los problemas inveterados de los que adolecía en aquel momento nuestro sistema sanitario público, muchos de los cuales hoy persisten, no afloraban, estaban ocultos en la red asistencial y en el entreverado de relaciones internas e intereses implícitos, en el “lado oscuro” de la economía del sector, y ello entendíamos era pernicioso para dotar de legitimidad, transparencia, calidad de gestión, iniciativas que liderazgo emprendedor profesional y ejercicio reconocible de Autoridad Sanitaria en los necesarios procesos de reforma sanitaria y transformación social, siempre pendientes.
Hoy, tras más de tres décadas de historia de nuestro SNS, observamos algunas similitudes con aquella cultura política y social adaptativa y complaciente, de anhelos marchitos, vivida y sentida sin renovadas esperanzas de cambio, cuando sabemos de los deberes incumplidos para garantizar la sostenibilidad y fortaleza de un sistema sanitario cohesionado a nivel gubernamental, territorial, económico, profesional y social.
La imprevisible crisis sanitaria que estamos viviendo como consecuencia de la Pandemia COVID-19, [con su impacto traumático económico y social, y sin todavía subsanar los restos del naufragio financiero global de 2.008 en términos de desigualdad social], nos está deshilvanado las frágiles costuras en las que se sustenta la “viga maestra” de nuestro SNS, el verdadero compromiso incondicional de las profesiones sanitarias -reconocidas y reconocibles- por la sociedad- para “remar” hacia adelante en las condiciones más adversas.
Porque más allá del aparente silencio y desesperanza en los estratos profesionales del SNS, lo que verdaderamente ha cambiado respecto al ciclo comentado de los -80, es el rol y las asimetrías agenciales entre las instituciones que configuran de lo que denominamos Sociedad Contemporánea; Economía de Mercado, Democracia Liberal y Cuerpo Social plural y pluralista. La “metamorfosis” sufrida por estas “tecnoestructuras” económicas, gubernamentales y sociales en nuestra realidad temporal, ha entronizado a la Economía Neoliberal Global, deshilvanando el equilibrio agencial que se había mantenido de forma inestable hasta bien avanzado el pasado siglo.
Los dominios de este “trípode” en el sector sanitario también han modificado su posicionamiento jerárquico y capacidad de influencia; Así, losAgentes Económicos de Mercado (manufacturas, distribución en cadena macro y de línea, mayoristas/minoristas, entidades financieras/fondos de inversión, intermediación network, entes concesionarios (colaboración público-privada), operadores commodities, rentistas….) que operan en 3-4 cadenas de valor sectorial, organizados en lobbies y grupos de interés para mantener la presión vertical sobre los Entes Gubernamentales, han tomado de forma entreverada a través de los órganos reguladores y redes tentaculares profesionales y sociales (sociedades, asociaciones, medios digitales, fundaciones de cabecera, colaboracionismo académico, entes sociales, alianzas diversas, consorcios, agrupaciones, institutos variopintos y un verdadero crisol de oportunistas ….), y cómo no, complicidades internas, ………potestad o poder de influencia sutil y determinista en el marco decisional público de los Departamentos Ministeriales, Autonómicos y del propio Parlamento de la Nación, infiriendo las preferencias en la agenda político-gubernamental.
Todo este entramado complejo o interfaz asociativo (organizado en diferentes modalidades colaborativas) entre el sector público y privado, sin barreras regulatorias y con vínculos difusos y poco transparentes, ha sido internalizado en la cultura sanitaria y en el modus operandi, como una norma social aceptable para el “interés general”, que no inquieta en absoluto a los actores participantes en este conciliábulo. Es el verdadero –lado oscuro– del sistema sanitario.
En esta maraña convergen todo tipo de influencias e intereses diversos, que en el glosario diario actúan vectorialmente “de parte” para preservar el modelo económico sanitario dominante y el statu quo de los agentes que operan en el sector.
La Autoridad Política o Gubernamental, sanitaria en nuestro caso, legitimada por derechos democráticos de base Constitucional, ha ido perdiendo fuelle a medida que se consolidaba el Estado de las Autonomías, y se ejecutaban los desarrollos legislativos para la transferencia de derechos de decisión en materia de salud pública y servicios sanitarios, a través de procesos políticos y administrativos de desconcentración orgánica y descentralización funcional. Así, culminados los traspasos pendientes el 1 enero de 2.002 en materia de asistencia sanitaria a las CC.AA., el INSALUD, creado en 1.978, quedó finalmente extinguido.
Desde este periodo hasta la actualidad, la endeblez progresiva de la arquitectura sanitaria y profesional de la Administración Central para la gobernabilidad (co-gobernanza, si les suena mejor) del SNS, no deja lugar a dudas; la propia crisis sanitaria por el COVID-19, es el último exponente del déficit de jerarquía competencial de la Autoridad Sanitaria Central para articular políticas sanitarias y de salud para el conjunto del Sistema, sin tener que proceder a fórmulas escuálidas y asimétricas para hacer posible el consenso o el acuerdo entre la Administración Central y las CC.AA.
Sólo las unidades monetarias mueven la “cola de león”, para que no se derrumbe definitivamente la paupérrima cohesión territorial y social en el SNS. Los hostigamientos políticos permanentes y los macht point de algunas CC.AA. a la Autoridad Sanitaria Nacional, son un claro reflejo de la fragilidad de nuestro sistema sanitario público como patrimonio moral de todos los españoles.
Como tercera configuración, y más allá del significado bíblico o retórico de la metanoia, la Sociedad Civil sigue siendo “aún” la gran esperanza en la trasformación virtuosa de la realidad que hoy vivimos.
Esta Sociedad Civil, conceptualizada como el tejido social y/o asociativo organizado e integrado en la comunidad, y en intersección con el mundo económico, el mercado global y las entidades gubernamentales de los países democráticos avanzados, está hoy en riesgo de “sucumbir”, no sólo como consecuencia del cataclismo o naufragio derivado de las crisis económicas globales que estamos viviendo, sino también por su propia metamorfosis antropológica, hedonismo cultural y subordinación sistémica al proceso de “ingeniería refinada” del neocapitalismo monetario y tecnológico, en donde ya no cabe otra “liturgia” que sus propios “dogmas de fe”, la única verdad que impone la ortodoxia del meta-liberalismo (el bien común ha llegado a su techo de senectud) y la “adoración inmisericorde” al monopolio del saber y de la ciencia hegemónica vinculada a la cuenta de resultados de los entes económicos globales.
En román paladino, o “estás conmigo o estorbas”, es decir, dejas de existir –existencialismo– (libertad de pensamiento, responsabilidad moral y trascendencia en el significado de la vida). No cabe ninguna crítica epistémica o ética a este “innovador paradigma” tan desaforado y mercantilizado de la sociedad contemporánea.
Además, por si quedara alguna duda, también la misión institucional de la Autoridad Sanitaria está inequívocamente interferida en su ámbito decisional como consecuencia de la presión vertical que ejercen estos conglomerados económicos lobbytizados a travésde sus redes tentaculares económicas, sociales y profesionales a las que financia para que “el haz y el envés” contribuyan a mantener los dominios asimétricos agenciales anteriormente señalados.
Es verdaderamente fácil poner marcas y siglas a todos aquellos que perteneciendo al entramado de intereses y de forma entreverada “intra o extramuros” al sistema sanitario, actúan de parte, y no contribuyen a fortalecer la legitimidad social y los valores éticos de nuestro SNS -más bien al contrario-, y sí a consolidar o expandir, directa o indirectamente, sus propias rentas extractivas.
Es aquí, donde el Profesionalismo Médico competente, moralmente persuasivo y comprometido incondicionalmente con la Sociedad Civil y la ciudadanía sanitaria, actuando como agente principal del SNS, hace una “Enmienda a la Totalidad” a estas conductas y comportamientos ajenos a las virtudes del legado intergeneracional que nos donaron quienes nos precedieron.¿Seremos nosotros capaces de proceder con esta grandeza moral?
