La Dra. María Castellano Arroyo. catedrática de Medicina Legal y Forense y vocal de la Comisión de Deontología del Consejo Andaluz de Colegios de Médicos, analiza en este artículo la toma de decisiones de los médicos intensivistas que trabajan en las UCIs
Parece que ha causado sorpresa que los médicos intensivistas que trabajan en Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs), tengan que proceder, ante la emergencia sanitaria que vivimos en España, a tomar decisiones sobre la selección de los pacientes que se beneficiarán de los medios instrumentales y de los cuidados extraordinarios que se proporcionan en estos espacios hospitalarios.
Recuerdo que cuando en 1995 pusimos en marcha el Comité de Ética Asistencial, en el Hospital Clínico de Zaragoza, uno de los problemas que nos plantearon desde la UCI fueron los criterios de selección de pacientes cuando hubiera problema entre las necesidades y los recursos (en aquella época mucho más escasos que en la actualidad), lo analizamos y discutimos, desde los Principios de Bioética, que ya eran bien conocidos en el ámbito sanitario, y se establecieron los niveles a considerar, armonizando las respuestas que de ellos se derivaran.
El procedimiento de análisis, lo hemos recordado muchas veces, es el mismo para todos los actos asistenciales, desde los que parecen más sencillos, hasta los más complejos, como puede ser el que nos ocupa. Estos son el nivel clínico, le sigue el nivel legal y, en tercer lugar, el nivel ético-deontológico.
Desde el primero, los criterios son científicos y obligan a valorar los conocimientos que se tienen sobre la cuestión que se analiza. El segundo es el nivel legal, desde todas las normas que garantizan los derechos de los pacientes: su derecho a recibir información (si no está en condiciones de recibirla, se dará a quién tenga su representación legal o allegados); en relación con la autonomía del paciente, tener en cuenta su derecho a tomar decisiones sobre lo que considere más favorable para sí mismo, es importante que cuando quienes toman las decisiones son el representante del paciente o los familiares, ya no lo hacen desde la autonomía, sino desde la beneficencia, igual que los médicos, estando éstos en condiciones más ecuánimes y documentadas para ejercer este principio con mayor autoridad; respetar su intimidad, en el trato y en sus datos. El tercer nivel es el ético-deontológico; es el más exigente respecto a la dignidad de los pacientes y pretende conseguir la excelencia del acto asistencial que se dispensa; para ello, la clave es la personalización, tener en cuenta las circunstancias personales, familiares, sociales, laborales y otras del paciente sobre el que estamos decidiendo; esto se hace desde los Principios de Bioética complementado con un análisis del curso del proceso (las decisiones extremas y la intermedia a la búsqueda de la más favorable). Estos Principios extreman las exigencias legales expresadas en la Ley de Autonomía del paciente y otras, y el paso de mayor exigencia de calidad asistencial se da con la personalización del caso, ya comentada. Probablemente el Principio más difícil de aplicar es el de Justicia porque es el que se ejerce desde la sociedad y el concepto de justicia no es unánime; para unos es más justo lo que trae mayor beneficio a mayor número de personas, lo más útil (utilitarismo); para otros, desde la Ética hay que proteger con más sensibilidad a quienes tienen menos posibilidades de defenderse y protegerse a sí mismos (personalismo), aquí entran los no nacidos, los menores, los discapacitados, los mayores, etc. La búsqueda del equilibrio casi siempre es difícil.
¿Cómo se aplica este Principio de Justicia en el problema de la selección de los pacientes en las UCIs?. Como se ha venido aplicando en estas Unidades desde que se crearon, no es un conflicto nuevo, aunque ahora se vea acuciado por una mayor desproporción entre recursos y necesidades, pero el procedimiento de decisión es el mismo. Parece razonable que los médicos intensivistas se vean auxiliados, ante estas decisiones, por los profesionales especialistas en las patologías originadas por este coronavirus COVID-19, patologías responsables de que estos pacientes necesiten de ingreso en UCI y de los medios y cuidados extraordinarios que allí se administran. El análisis clínico, tendrá en cuenta la mayor probabilidad de que el paciente responda y se beneficie del tratamiento extraordinario que se le va a aplicar (no se hará directamente por edad, por diagnóstico, por escala social, etc.), será un criterio de objetividad científica basada en evidencias contrastadas. Por la información disponible parece ser que es en este aspecto en el que se están elaborando protocolos específicos. Sin embargo, la primera exigencia que debemos plantearnos es la obligación de las autoridades sanitarias de proveer y de haber tenido previsto que los respiradores son medios, prácticamente básicos en las medidas de soporte en UCI; por ello tendrían que haber estado preparados para que ahora los médicos no se estén viendo en situaciones desesperadas de elegir a quién se le da la oportunidad de vivir o no. La irresponsabilidad de las autoridades sanitarias máximas no tiene disculpa.
No obstante, y dadas las difíciles situaciones a las que se están teniendo que enfrentar los médicos, consideramos que habría sido necesario y adecuado contar con instituciones científicas representativas de los médicos y de todas las especialidades médicas implicadas como el Consejo General de Colegios Médicos, las especialidades médicas más relacionadas con las patologías originadas por este coronavirus neumólogos, nefrólogos, cardiólogos, internistas, geriatras …). Es un deber ético, no desaprovechar el asesoramiento que pueda mejorar la situación y contribuir al mejor aprovechamiento de los recursos. Ayudas importantes, desde la perspectiva deontológica habrían sido las Comisiones previstas a nivel nacional (Comisión central de Deontología médica), las autonómicas que asesoran a los Consejos autonómicos de Colegios de Médicos, e incluso de Institutos de Bioética especialmente experimentados. En estas entidades se discuten, sin esperar a emergencias sanitarias, cuestiones ético-deontológicas diversas y se publican documentos de gran utilidad para una práctica médico-asistencial de mayor calidad.
Cuando decimos que estamos ante una emergencia sanitaria y que hay que aprovechar todos los recursos, nos referimos también a aquellos que, no siendo directamente asistenciales, pueden facilitar la tarea de los sanitarios esclareciendo sus dudas legales o ético-deontológicas o aportando información sobre lo que ya se conoce, sobre lo que está discutido, decidido y hasta publicado, pero que queda en compartimentos estanco que no llegan a permeabilizar el día a día asistencial más centrado en lo meramente científico. Insistimos en la importancia de que los médicos incorporen en su formación la integración en sus decisiones de los tres niveles expuestos, lo primero y principal el clínico-científico (los conocimientos actualizados que, por otra parte, también son un deber legal y ético-deontológico); el nivel legal y el nivel ético-deontológico que viene a garantizar la excelencia que todo médico debe buscar en cada uno de sus actos médicos. Que no se haga verdad la frase de Séneca “Surgieron los doctos y los buenos desaparecieron”, porque los médicos debemos ser buenos médicos y médicos buenos.
