El Dr. José Ramón Repullo Labrador, co-Director de Diploma Especialización en Gestión Clínica desarrollado por la Fundación para la Formación de la Organización Médica Colegial (FFOMC) y la Escuela Nacional de Sanidad (ENS) del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), asegura, que “la micro-gestión es la esencia de la medicina moderna”
Madrid, 22 de octubre de 2014 (medicosypacientes.com/ T.A.)
En una entrevista para Médicos y Pacientes con motivo de la edición especial de este curso que se inició la semana pasada en Castilla y León, el Dr. Repullo, jefe del Dpto. de Planificación y Economía de la Salud en ENS, hace un balance de la primera edición de este programa desarrollado por la FFOMC hace un año, así como la necesidad de formación en este nuevo aprendizaje para “responder a los retos inmediatos y un futuro sostenible para los sistemas sanitarios” y considera esencial de que esta formación vaya “de la mano de la Organización Médica Colegial (OMC) y los colegios de médicos”.
Para llevar a la práctica la gestión clínica, el Dr. Repullo plantea la necesidad de un cambio de cultura profesional, además de un aprendizaje determinado y duda que, dados los marcos competenciales existentes hoy día, pueda ser regulada por la Administración General del Estado.
Dada su experiencia en Escuela Nacional de Sanidad, también se pronuncia sobre las enseñanzas que pueden extraerse ante la situación provocada por crisis del Ébola, donde, en su opinión, deben de primar la planificación, el pilotaje, la formación práctica y el desarrollo y asegura que, en este caso “el pilotaje lo estamos haciendo en caliente y la formación la estamos acoplando al conocimiento y experiencias que existen o se van adquiriendo”.
Podría hacer un balance de la experiencia de la primera edición del programa
La primera edición nos sorprendió por el interés y compromiso de los alumnos, que se incorporaron de manera muy eficaz al formato de formación a distancia, y participaron activamente en los foros y tutorías. Estamos realmente muy satisfechos.
Esta edición especial para CyL ¿es el camino para concienciar a las administraciones autonómicas de la necesidad de formación en gestión clínica?
Creo que están concienciadas… algunas por convicción, y otras porque se han percatado de que a base de recortes lineales sólo se consigue erosionar la calidad y funcionalidad de los servicios. Para hacer una austeridad sabia que consiga ahorros sin desestructurar y desmantelar el servicio público se precisa otro modelo con una amplia autonomía de la micro-gestión. En todo caso, la formación en micro-gestión es esencial para clarificar contenidos y perspectivas. Especialmente cambiar el foco de la versión vulgar (¿quién va a ser el jefe?… ¿se van a cobrar incentivos?… ¿se podrá entrar y salir de la gestión clínica?…) a una visión amplia y profunda de este reto que no es sólo organizativo, sino que afecta al corazón de la ciencia y la práctica médica.
¿Qué supone para este reto formativo ir de la mano de la OMC y los colegios de médicos?
Para nosotros es esencial. Llevamos mucho tiempo indicando que la relación adversarial e incluso hostil entre la función gestora y la función clínica no sólo no ayuda, sino que bloquea las necesarias reformas. Además es un residuo de un pasado obsoleto: las empresas líderes están aprendiendo de la sanidad a formular políticas profesionales; los profesionales inteligentes ya saben que la práctica clínica nunca más volverá a ser solitaria y desconectada, sino múltiple e interconectada. Por eso el éxito de modelos avanzados de organización asistencial va a depender críticamente de un cambio cultural en las profesiones sanitarias, y fundamentalmente en la profesión médica que es la que tiene asignada socialmente la responsabilidad de custodiar el conocimiento biomédico y clínico.
¿Qué aporta la gestión clínica a la sostenibilidad del SNS?
Tres cosas: Primero… racionalizar las decisiones clínicas, buscando más “ganancia de salud” por cada “recurso o euro” invertido en sanidad; se trata de evitar acciones inefectivas, inseguras, innecesarias, inútiles, inclementes o insensatas; y este esfuerzo reinvertirlo en otras acciones de mayor impacto en salud. Segundo… integrar las acciones de todos los servicios y profesionales en aquellos procesos bien definidos que se puedan gestionar con instrumentos de estandarización (el llamado trabajo en base a procesos); esta forma de trabajo es mucho más eficiente pues permite reducir la variabilidad inapropiada, aumentar la seguridad, facilitar la delegación y habilitar la automatización. Y tercero… rediseñar la organización clínica para reducir la fricción de los servicios de especialidad, y de la micro-gestión con la meso-gestión (bata y corbata); cuando el punto de gravedad cambia hacia una micro-gestión responsable, las organizaciones profesionales son más innovadoras y efectivas y se reducen los costes de transacción y organización.
Este nuevo proceso de organización a través de la gestión clínica, ¿es más un cambio de cultura profesional o un aprendizaje determinado?
Excelente pregunta: es un aprendizaje para responder a retos inmediatos, pero también desbrozamos una senda por donde deberemos transitar para buscar un futuro sostenible para los sistemas sanitarios y para la propia medicina moderna.
Hay que tener en cuenta que en realidad estamos manejando una crisis profunda de la medicina; una crisis de crecimiento; no sabemos bien cómo manejar la actual expansión geométrica del saber y la técnica; la respuesta de hiper-especializarse ayuda a manejar esta expansión, pero fragmenta la asistencia y obliga a buscar organizaciones mucho mejor diseñadas para la afrontar la complejidad. Esto hace que reviente por las costuras el marco administrativo y burocrático; e incluso fuerza a cambiar la visión escindida de las profesiones clásicas, definidas por funciones estables y estancas.
¿Están preparados los médicos españoles para afrontar la gestión clínica?
Yo creo que sí; los médicos son autónomos y responsables en la parte más difícil de la gestión clínica: la decisión asistencial ante sus pacientes. Toca ensanchar la visión hacia aspectos de organización, trabajo en equipo, trabajo por procesos y consideración de los costes. Y aquí los elementos formativos de epidemiología clínica, calidad, bioética, seguridad, funciones directivas, economía de la salud, evaluación, salud pública, sociología de la salud, etc… pueden aportar elementos muy valiosos para mejorar el trabajo clínico, y para ir preparando el necesario cambio de paradigma que nos depara el futuro inmediato.
Este curso ayuda también a desarrollar interés y apetito por saber más cosas. Dentro de las posibles ofertas para ampliar y profundizar, nosotros hemos desarrollado desde la UNED y la Escuela Nacional de Sanidad una oferta de Master en Dirección Médica y Gestión Clínica que se ha consolidado desde 1998 como un referente en el ámbito de esta nueva disciplina… más de 1500 médicos han pasado ya por este proceso formativo, y sólo hay que teclear en Google para acceder…
En CyL ya hay experiencias de Unidades de Gestión Clínica ¿Cómo valora su funcionamiento?
Creo que han existido dos experiencias, pero no las conozco en detalle. Me parece fundamental evaluar las experiencias organizativas, pero lógicamente requiere algo más de tiempo y un tamaño crítico suficiente.
Pero personalmente no me cabe la menor duda de que este es el camino de futuro. Voy a decirlo al revés: no hay camino por la senda de los hospitales fragmentados en especialidades verticales y subespecialidades ocultas y anidadas; o en redes sanitarias compartimentadas por niveles (hospital terciario, general y atención primaria) y sectores (sanitario, socio-sanitario). Tampoco hay futuro si las Áreas de Gestión Clínica se conciben como singularidades que habitan los Hospitales Generales en grupos de especialidades de alta tecnología, pues la experiencia española nos indican que acaban enquistándose y separándose del curso general del trabajo asistencial.
Aunque en la actualidad mi visión no es la mayoritaria, creo que en un futuro será el conjunto del hospital (o del centro de salud) el que migrará a configuraciones de gestión clínica basadas en nuevos modelos de gestión por Áreas que integran al conjunto de las especialidades. Como ocurre en otros países europeos. La micro-gestión es la esencia de la medicina moderna. La meso-gestión es su soporte, pero no sirve para articular los procesos asistenciales ni para ordenar las amplias inter-dependencias clínicas.
Hace más de un año, el MSSSI asumió con el Foro de la Profesión Médica el compromiso de la gestión clínica. ¿Confían en que se desarrolle pronto un marco normativo teniendo en cuanta lo lentos que son los cambios en sanidad?
No tengo información directa; si especuláramos con los datos que hoy tenemos la probabilidad mayor es que no salga ninguna normativa específica de gestión clínica para toda España. No obstante, con los marcos competenciales que hoy existen (Constitución, Estatutos de autonomía, Leyes…) es muy difícil que los modelos de organización y funcionamiento de los servicios asistenciales puedan ser objeto de una regulación por la Administración General del Estado.
Otra cosa sería cambiar los marcos normativos que regulan el personal (Estatuto Marco), o las iniciativas de puesta en marcha de instituciones y servicios comunes para apoyar la gestión clínica: imagínese que el Ministerio de Sanidad pusiera en marcha un HISPA-NICE (una gran agencia de gestión del conocimiento para el SNS); sería fundamental y con gran impacto; pero… casi no requeriría normativa, sino acción de reforma institucional y desarrollo de una cartera de servicios amplia para compilar la evidencia, evaluar intervenciones, estructurar guías de práctica clínica, etc…
La ENS ha demostrado, en la crisis del Ébola, que la formación de los profesionales es la mejor garantía para afrontar situaciones difíciles. ¿Qué enseñanzas se podrían sacar de esta experiencia?
La secuencia sensata de cualquier innovación debería ser la siguiente: planificar para saber lo que necesitaremos mañana (y pasado mañana); si hay poco conocimiento de lo que hemos de poner en marcha, pilotarlo y evaluarlo de forma meticulosa; el pilotaje permite hacer formación práctica; y luego la formación acompaña del desarrollo y puesta en marcha, y la refuerza para difundir la innovación. En esta crisis se podía haber hecho mucho mejor: el brote epidémico en África comienza en marzo; desde mayo era posible anticipar que había que prepararse, no solo por la posibilidad de casos importados, sino porque los países desarrollados (España también) tenían expatriados en zonas de alto riesgo. Digamos que el pilotaje lo estamos haciendo “en caliente”, y la formación la estamos acoplando al conocimiento y experiencias que existen o se van adquiriendo.
Las enseñanzas… las lógicas: más preparación de las necesidades formativas redunda en mejor formación y más impacto de la adquisición de competencias y habilidades en las intervenciones sanitarias.
