El Dr. Luis Ángel Oteo Ocho, profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III, analiza en este artículo las dinámicas internas del sector sanitario y lo que representa la industria de la salud y de los servicios sanitarios
La industria de la salud y de los servicios sanitarios representa un sector estratégico de la economía productiva del conocimiento con capacidad intensiva para generar riqueza, innovación, bienestar social, ciencia aplicada y empleabilidad cualificada. Este cluster sanitario de la economía de la innovación global sustenta todas las funciones, actividades y procesos de la cadena de valor de los sistemas de salud, siendo la “materia prima” o factor de producción esencial, el conocimiento.
El producto sanitario, como activo fijo de conocimiento, ha sido el de mayor crecimiento en el pasado siglo XX. Asimismo, la fuerza de trabajo de este sector, los denominados “trabajadores del conocimiento” siguiendo al admirado Peter Drucker, ha sido en las últimas cinco décadas el segmento laboral de mayor crecimiento en Europa y Estados Unidos.
Porque además sabemos que el conocimiento es el único factor de globalización y de producción que no tiene un rendimiento decreciente en su aplicación – ¡no se consume! – y que se puede socializar –compartir– sin perder la propiedad. El acortamiento de los ciclos de innovación tecnológica y de conocimiento –curva de difusión tecnológica-, representa una exigencia de posicionamiento estratégico y de competitividad para todas las organizaciones modernas.
En el contexto general de las relaciones agenciales en este sector, debemos tener presente que en él operan 18 de las 100 grandes compañías globales del mundo por capitalización bursátil e inversión en I+D; su rentabilidad sobre recursos propios e inversión, así como las inexpugnables barreras de entrada, determinan un sistema económico de presión vertical e intervención lobbista sobre las Administraciones Públicas muy poderoso.
La rama de actividad sanitaria
La rama de actividades sanitarias es clave para generar valor añadido en este sector de preferencia social, por su capacidad superior a la media del conjunto de las ramas de la economía, así como también por su mayor competencia relativa para la generación de empleo cualificado.
En la Unión Europea (UE), el valor añadido bruto (VAB) de la rama sanitaria generado directamente por unidad de producción, es superior a la media de dicho indicador para las (36) ramas analizadas de la economía, y también para las ramas de servicios (18). Asimismo, el número de horas requeridas o empleadas directamente para atender la demanda final por unidad de producción en esta rama sanitaria, también es superior a la media de dicho indicador para las (36) ramas económicas evaluadas.
A partir de la elaboración de datos de Eurostat (Statistics Explained) sabemos que existen grandes diferencias en la productividad aparente del trabajo en el desarrollo de las actividades sanitarias entre los distintos países de la UE-28. El distinto peso que la producción de mercado y de no mercado tiene en el valor total de estas actividades productivas en los distintos países, es un factor clave para analizar estudios de comparabilidad entre los mismos con la metodología utilizada en contabilidad nacional.
Así conocemos que existe una correlación positiva significativa entre la proporción que representa la producción del mercado sobre la producción sanitaria total y el índice de productividad aparente. Algunos países, entre los que se encuentran España, Reino Unido e Irlanda, donde la producción de no mercado registró un mayor peso, presentan unos índices de productividad superiores a los esperados de acuerdo con la relación establecida. Esta evidencia se pone de manifiesto, tanto cuando para el cálculo de la productividad se utiliza el valor del output, como cuando se considera el VAB.
En la rama sanitaria también se comprueba que la capacidad de generar empleo, medida como requerimiento de horas trabajadas por unidad de producción, o bien como productividad aparente del trabajo, con ambos métodos, el valor de resultado de estos indicadores es superior a la media del conjunto de las ramas de la economía, con diferencias notables entre países de la UE-28.
Por otra parte, cuando se analiza la relación entre el indicador de productividad aparente por hora trabajada y el número de horas trabajadas por persona ocupada en las actividades sanitarias, en países como España, en que el peso de la producción de no mercado en actividades sanitarias es mayor, se registra un mayor valor de la remuneración de los asalariados en el VAB.
Por último, para el análisis comparado de los estudios referidos entre países de la UE-28 conviene saber que en el conjunto de las Administraciones Públicas el gasto en consumo final está integrado: 1.- Por los costes incurridos en la prestación de servicios de no mercado (remuneración salarial, consumos intermedios y consumo de capital fijo). 2.- Por las adquisiciones por parte de las Administraciones Públicas de productos que el mercado suministra a los hogares sin ninguna trasformación (deducidos los copagos realizados por los hogares), bajo la forma de transferencias sociales en especie (suministradas por productores de mercado).
Por medio de esta metodología homologada y estandarizada hoy sabemos por estudios comparados de la UE-28 que en nuestro país el valor añadido y la productividad de la rama sanitaria en los servicios públicos es consistente, más allá del estado actual constatable de infra/sub-financiación del Sistema Nacional de Salud (SNS) y de la pérdida notable de puestos de trabajo en el ciclo recesivo de la economía, sí bien, este último factor contractivo del empleo, contribuyó a la mejora de la productividad en los servicios sanitarios públicos, hecho también objetivable en el conjunto de los sectores de la economía nacional.
La reducción de los costes unitarios por unidad de utilización -factor determinante en la propulsión del gasto sanitario- en el periodo de contracción económica y de los ajustes derivados en la presupuestación pública, soportados fundamentalmente por las rentas del trabajo -deflación salarial-, entiendo que ha permitido garantizar -a duras penas- la sostenibilidad financiera del SNS, sí bien, es conveniente señalarlo por transparencia, que ha sido la fuerza de trabajo laboral la sacrificada en este proceso depresivo de la economía.
Considero que es importante subrayar esta fortaleza sobre la eficiencia estructural del SNS, explicada razonablemente por la intercambiabilidad de rentas -factor trabajo por capital-, en contra de determinadas creencias sesgadas y posiblemente interesadas.
El sector farmacéutico dentro de la rama sanitaria
La industria farmacéutica es sin ninguna duda la más robusta en este escenario de las grandes firmas globales que operan en el sector sanitario. Constituyendo estas empresas un sector económico muy maduro y globalizado, sorprende la baja rentabilidad que han tenido en los últimos años los procesos de fusión empresarial y otras formas de integración vertical en su propia cadena de valor.
No olvidemos que el sector farmacéutico es un gran impulsor de la economía del conocimiento, con empleabilidad cualificada e importante agente en el comercio internacional, además de que su ecosistema de investigación e innovación de los más relevantes, en la mayoría de los países desarrollados, también en el nuestro, dentro del núcleo manufacturero nacional de alta tecnología (21%); con una inversión en I+D ligeramente superior a los 1.000m.€ -2018.
Más allá de estos factores generadores de riqueza y empleabilidad cualificada, la dinámica de los procesos disruptivos de la industria farmacéutica, nos está conduciendo a una encrucijada entre la innovación de alto coste y la sostenibilidad financiera del propio sistema sanitario, como consecuencia de las dificultades en la accesibilidad a los nuevos medicamentos. Ante esta inquietante realidad, la Autoridad Sanitaria, garante de los Derechos Constitucionales a la protección de la salud de los ciudadanos, deberá enfrentar en razón al interés general y al bien común, nuevos desarrollos legislativos e instrumentales en la línea de los emprendidos y propuestos por la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (AIReF), que contribuyan por medio de reformas estructurales a garantizar el cumplimiento de los Programas de Estabilidad, así como la viabilidad económica y financiera del SNS.
Sin duda, el conjunto de los agentes de la cadena de valor del sector farmacéutico, tanto del sector manufacturero, como de los diversos canales de distribución, deberán contribuir en razón a su responsabilidad social a mejorar la eficiencia en sus propios costes operativos, así como los niveles de competitividad para mejorar su balance comercial –hoy todavía negativo-, dado que el techo de gasto sanitario público está firmemente establecido en el Programa de Estabilidad 2019-2022, y no es precisamente de “cristal”.
A más, cuando se mide a precios de adquisición, el peso de los productos farmacéuticos sobre el total de consumos intermedios, los primeros aumentan significativamente, en torno a cuatro puntos porcentuales en la UE-28; en el caso de España, el incremento es de siete puntos, reflejando un valor económico diferencial significativo en los márgenes de distribución logística y de comercio.
A este respecto también conviene señalar, que la competencia en los mercados de genéricos y biosimilares, como consecuencia de la regulación actual de los precios de referencia en España, limita notablemente al insumo farmacéutico genérico de su ventaja en precios, lo cual ha llevado su cuota de mercado a una situación de estancamiento. No es casual que a propuesta de la AIReF el Gobierno de España haya incorporado un cambio legislativo en la política de precios de referencia de los productos farmacéuticos, que se recoge en el referido Plan de Estabilidad 2019- 2022 remitido el pasado mes de abril a Bruselas.
Por otra parte, las Autoridades de la Competencia y los Tribunales Europeos se han visto obligados a intervenir ante prácticas inapropiadas orientadas a retrasar o bloquear la entrada de genéricos en el mercado.
Dentro de la política sanitaria nacional para el acceso y uso del medicamento, así como de la financiación pública de la innovación en este sector, será exigible un objetivo preferente la solvencia, estabilidad presupuestaria y sostenibilidad financiera del SNS; y con esta finalidad, deberán estandarizarse los instrumentos de evaluación, así como los mecanismos técnicos que permitan ensayar estrategias pro-eficiencia, como por ejemplo: los precios basados en el valor efectivo del insumo farmacéutico, o bien determinados acuerdos o procesos de riesgo compartido sustentados en resultados. Estos sistemas iniciados hace ya unos años y de forma limitada en nuestro sistema sanitario, entendemos que están en un proceso de transición para su consolidación técnica en el ciclo de experiencia y determinación de los criterios de estandarización como métodos evaluativos seguros en su aplicación.
Para los trabajos específicos sobre la eficiencia del medicamento, se deberán seguir refinando metodológicamente los sistemas de evaluación económica, como el análisis coste-efectividad y coste–utilidad, que ayuden a la función de Autoridad Sanitaria en la toma decisiones, contribuyendo técnicamente a gestionar la relación -trade off- entre el acceso efectivo a la innovación farmacéutica y los costes incurridos, dentro del marco general de estabilidad presupuestaria.
El avance de previsión de cierre del ejercicio 2018 señala que el gasto sanitario público representa aproximadamente el 70% del gasto sanitario total en España. Particularmente, en el análisis del gasto sanitario público, el coste de la prestación farmacéutica agregada (60% recetas y 40% adquisición hospitalaria) se aproxima crecientemente al 30% del presupuesto global del SNS, netamente superior -en términos macroeconómicos- a los países socialmente avanzados de nuestro entorno.
El entorno tecnológico disruptivo
El crecimiento exponencial de la economía digital durante la última década ha tenido un profundo efecto en las vidas de miles de millones de personas en todo el planeta. El punto de inflexión es el resultado de la interacción entre las economías de escala y alcance, los efectos de la gestión de las redes internas en la economía, los costes marginales bajos o prácticamente nulos, la rentabilidad de la economía de las plataformas sistémicas, la eficiencia en los costes de sustitución y de intercambiabilidad, la atractividad competitiva para la captura del talento y las fusiones -concentraciones orgánicas empresariales- con refractarias barreras de entrada.
Esta nueva realidad radicalmente trasformadora, también está ya presente en la industria de la salud y en los sistemas sanitarios modernos. ¡¡ Estamos preparados en la órbita del sector sanitario para enfrentar este desafío!!… una pregunta fácil de formular, pero difícil de responder.
Hoy sabemos que muchas de las corporaciones tecnológicas, que también operan en el sector sanitario, han amasado un poder global de mercado sin parangón en la historia de la economía mundial. El poder económico –y político- de las principales compañías que hoy reconocemos, que nos acompañan y transforman nuestro modelo de vida, viene derivado principalmente de la ingente cantidad de datos –e información- que acumulan y controlan.
Por ejemplo, en Estados Unidos, Google capta el 75% de todos los ingresos por publicidad en las búsquedas, Facebook controla el 83% del gasto en publicidad en las redes sociales y lidera este segmento de negocio con un 74% de cuota de mercado, Microsoft representa el 67% de las consolas de videojuegos y la cuota de mercado asociada al comercio electrónico de Amazon es de aproximadamente el 38%, dominando a su vez la tercera parte del mercado de los servicios de infraestructuras de nube, además de ser el mayor inversor en I+D del mundo. La capitalización bursátil combinada de estos cuatro gigantes tecnológicos representa el 16% del PIB de Estados Unidos y es superior a las economías de Francia, Reino Unido e India.
Los grandes balances de caja de estas cuatro compañías -datapolios- impulsa sus estrategias de rápida adquisición de sus competidores para incrementar las ventajas competitivas en términos de acceso y análisis de datos, permitiendo a estas corporaciones tecnológicas “aplastar” cualquier amenaza de posicionamiento emergente.
A decir verdad, no es esperable, pero si por alguna razón estas empresas tecnológicas globales permeabilizaran las barreras de entrada y fomentaran la innovación colaborativa mundial, la competencia generada en otros sectores económicos y sociales pudiera florecer y el bienestar del consumidor- las personas- se incrementaría de forma notable.
Una mención particular sobre el datapolio Amazon. Venimos constatando en los últimos años que esta compañía multinacional, cuyo crecimiento ha sido exponencial en los últimos años, y que a día de hoy presenta la mayor capitalización bursátil del mundo, viene mostrando un “apetito exacerbado” por el lucrativo mercado farmacéutico. Su posicionamiento estratégico dominante en la función de distribución logística en Estados Unidos la hegemonía innovadora de sus plataformas digitales, con una cuota orgánica de mercado en crecimiento “ilimitado”, nos hace prever que en los próximos años el sector farmacéutico europeo en sus diferentes canales, será objeto de una incursión vertical de esta Firma en determinados segmentos y canales de la cadena de valor del insumo farmacéutico.
Como he avanzado, nuestro futuro sanitario ya es presente y los efectos de esta disrupción tecnológica imparable “robótica, inteligencia artificial, nanotecnología, biotecnología, fabricación aditiva -impresión 3-, conectividad móvil, big-data, ciber-seguridad”, afectarán de forma radical al concepto de empleo y al propio modelo de empleabilidad del sector de la salud, y por tanto a la calidad de vida y bienestar de los ciudadanos. Me permito en tono coloquial, y como refiere Daniel Franklin, editor de The Economist, sólo los “domadores de robots” tendrán garantizado su empleo.
No olvidemos tampoco el cambio cultural, sociológico y axiomático que acompaña a esta era de la revolución digital. Al respecto, las previsiones económicas y tecnológicas son que el 50% del PIB mundial en 2050 será asiático, y por otra parte, ya hoy, en muchas disrupciones de bienes tecnológicos, China está aventajando a Estados Unidos en determinados sectores manufactureros y quizás más relevante, por ejemplo, en la capacidad de computación de las máquinas (robotización).
La distribución de rentas en el SNS
Con la liquidación y consolidación presupuestaria de 2017 y el avance de cierre del ejercicio de 2018 podemos constatar que el ajuste final de la crisis en el sistema sanitario público ha corrido esencialmente a cargo de las rentas de trabajo. Nos hemos estabilizado en torno al 6% PIB de gasto en el SNS, si bien, el modelo predictivo de equilibrio presupuestario y consolidación fiscal de hace cinco años estimó un ajuste de hasta el 5.1% PIB para este año 2019, algo que se preveía muy improbable para su cumplimiento, en base al comportamiento esperado de los propulsores del gasto sanitario.
Desde el inicio de la crisis en 2008 hasta el 2014, la Intervención General del Estado estimó el recorte presupuestario en la sanidad pública en un valor económico superior a los 9.000 millones de euros.
Las Autoridades Económicas del Gobierno de España han venido proyectando una disminución sostenida del peso de la sanidad pública en la economía, siguiendo una senda desde el 6.74% PIB en 2009 (dato consolidado) hasta el 5.59% PIB para el 2021, como así se había contemplado en el Programa de Estabilidad 2018-2021 presentado a Bruselas, así como en el escenario presupuestario de corte contractivo estimado por el INE para este mismo periodo. Se entendía que, con esta previsión de gasto sanitario público, difícilmente se conseguiría para el 2021 llegar a los 1.525 € per cápita que se alcanzaron en el 2009, en el inicio de la crisis. Es razón por la que en el nuevo Programa de Estabilidad 2019-2022, una vez revisado el escenario de suficiencia financiera y consolidación fiscal, se prevé un techo de gasto sanitario del 6% PIB.
Según el informe de FEDEA de octubre de 2016, entre 2011 y 2014 las CC.AA. redujeron su gasto en personal de servicios sanitarios un 9.2 %. Esta devaluación o deflación salarial en términos reales se mantiene en el momento actual, con lo que supone de pérdida de poder adquisitivo de los profesionales del sector sanitario público. Además, la muestra continua de vidas laborales señalaba que la recuperación de cotizantes en el sector sanitario se estaba haciendo mayoritariamente a través del empleo temporal y tiempo parcial, aumentado su prevalencia en los últimos años.
Conviene recordar que en el conjunto de la economía sólo los salarios siguen por debajo de los niveles pre-crisis; el PIB, los impuestos y el excedente bruto de explotación han superado sensiblemente el ciclo temporal recesivo. Con un comportamiento similar en el SNS las rentas del trabajo siguen estancadas en términos reales y sin visos de recuperación.
En las últimas décadas hemos comprobado que el proceso de intercambiabilidad y trasferencia de rentas -factor trabajo por capital- (sector manufacturas y tecnológico, distribución y comerciales) en el Sistema Sanitario Público ha sido continuo y silente; todo indica, que persistirá esta tendencia evolutiva como consecuencia de que el escenario presupuestario público previsto seguirá siendo de tipo contractivo y de ajuste, acorde con el Plan señalado de Estabilidad y Consolidación Fiscal del Reino de España.
De persistir éste modelo inequitativo de distribución de rentas en el SNS, por una falta de modulación asignativa preferente en los presupuestos sanitarios autonómicos hacia las rentas de trabajo, es improbable poder desarrollar políticas laborales, profesionales y sociales sostenibles contributivas al fortalecimiento y legitimación del propio sistema.
Por ello, parece ya inexcusable que desde la Autoridad Económica y Sanitaria del Gobierno de la Nación se aborde -de una vez por todas- el actual desequilibrio estructural en la distribución de las rentas que se ha venido consolidando en el presupuesto financiero y económico del SNS, al entender que persiste inequívocamente una relación imperfecta e inequitativa entre la aportación/contribución de valor como bienes, prestaciones y servicios de los diferentes agentes del sector sanitario, y la retribución derivada de los factores productivos del trabajo (los profesionales de los servicios sanitarios públicos) y del capital (beneficios y rendimiento financiero).
Apuntes sobre financiación autonómica y sanitaria
La historia del sistema sanitario público en los últimos 35 años se repite y nos indica que siempre que el ciclo del conjunto de la economía nacional ha sido adverso y las insuficiencias presupuestarias estructurales se ponen en evidencia, se plantea desde diferentes ámbitos políticos, económicos, profesionales y sociales la necesidad de revisar la financiación sanitaria, para garantizar la suficiencia presupuestaria y solvencia de las prestaciones públicas en esta función socialmente preferente.
Sin embargo, tras varios años de viento de cola en nuestra economía después de remontar el PIB en 2017, nuevamente se anuncian previsiones sobre un posible enfriamiento de la economía que ya hoy constatamos, coincidiendo con una situación política todavía inestable -Gobierno en funciones- para la gobernabilidad del país. Junto a ello, la exigencia permanente de cumplimiento del Programa de Estabilidad y Consolidación Fiscal al que ya se ha hecho referencia y el documento técnico para la revisión del Modelo de Financiación Autonómica que avanzó el grupo experto, dificulta notablemente el poder llegar a un consenso o acuerdo político, dado que los cambios estructurales que incorpora el mencionado informe encargado por el anterior equipo de Gobierno y sus recomendaciones, modifican sustantivamente el actual statu quo en esta materia. Asimismo, los varios trabajos recientemente aportados sobre financiación autonómica por expertos hacendistas, proponen también recomendaciones muy similares y concordantes con el documento técnico mencionado.
En todo caso y de forma provisional entiendo que las condiciones actuales para articular una revisión en profundidad del vigente modelo de financiación autonómica no son especialmente favorables, dado que: 1.- El crecimiento de la economía se está desacelerando, con lo que ello implica para la estabilidad presupuestaria comprometida con Bruselas; 2.- La Comisión Europea, a través del Consejo Fiscal, nos viene exigiendo nuevamente un ajuste adicional del 0.65% PIB para este 2019 y el 2020, más allá de que haya sido derogado el procedimiento de déficit excesivo de las AA.PP. el pasado mes de junio; 3.- El Programa de Estabilidad 2019-2022 del Gobierno de España, presentado en Bruselas el pasado abril, siguiendo los criterios del Pacto de Estabilidad y Crecimiento de la UE y las exigencias del ECOFIN, mantiene una previsión de techo de gasto sanitario público hasta el 2022 del 6% PIB; 4.- El componente estructural del déficit público en las Comunidades Autónomas y el nivel de apalancamiento o deuda pública agregada dificultan una expansión fiscal razonable, tal como proponen el Banco Central Europeo y del Fondo Monetario Internacional; 5.- El comportamiento esperable de los propulsores del gasto sanitario y de los deflactores implícitos, junto al agotamiento de los estabilizadores automáticos, no ayudan a garantizar un crecimiento externamente sostenible en el presupuesto del SNS; 6.- El Informe de la Comisión de Expertos para la Revisión del Modelo de Financiación Autonómica de julio -2017, tiene difícil encaje en el actual escenario de Estabilidad Presupuestaria y Consolidación Fiscal; 7.- Como consecuencia del proceso de Elecciones Generales celebrado el pasado 10 de noviembre, será necesario prorrogar los presupuestos de 2018 para el próximo año 2020, lo que dificulta un posible acuerdo en esta materia. 8.- Improbable cumplimiento de los resultados de eficiencia en el gasto sanitario previstos en las reformas propuestas por la AIReF. Si las medidas establecidas no consiguen el ahorro esperado, no sería posible una política fiscal expansiva para incrementar el gasto público en sanidad.
Por último, considero que dotar de carácter finalista a la financiación sanitaria, tema hoy abierto en el debate sanitario, permitiría posiblemente asignar con mayor eficiencia los recursos disponibles como consecuencia del mayor control presupuestario interno exigible, lo cual redundaría a nivel territorial el poder establecer objetivos y preferencias programáticas, fortaleciendo a su vez las rentas del trabajo, que como ya se ha señalado, han soportado básicamente el ajuste presupuestario en el ciclo recesivo de la economía.
