El Dr. Esteban Sanmartín Sánchez, vocal de Atención Primaria Rural en el Colegio de Médicos de Huesca, explica, en este artículo de opinión publicado en el Blog AP25, cómo debería ser la desescalada en los centros de Atención Primaria
Dr. Esteban Sanmartín Sánchez, vocal de Atención Primaria Rural en el Colegio de Médicos de Huesca
El presente documento no pretende ser una guía de procedimiento, sino más bien un documento de reflexión. Debemos de tomar las riendas en la desescalada de nuestro quehacer diario. Entre todos tenemos que evitar hacer realidad aquello que nos dice la SESPAS en su informe de 23 de abril “la Atención Primaria ha estado fuera de la organización y gestión de la epidemia en la mayoría de las CCAA. Ha pasado de ser la puerta de entrada a ser la puerta ignorada del sistema”.
Desde el comienzo de la pandemia los Centros de Salud han focalizado casi toda su atención en el diagnóstico y control de casos de COVID 19, esto ha sido así en casi todos los estamentos del Sistema de Salud, de hecho ya hay voces que sugieren que se está abandonando la atención a los pacientes de otras patologías a todos los niveles.
Se ha dejado de realizar la cirugía programada, incluso la oncológica, para evitar colapsar las UCIS. La mayor parte de la atención, de los hospitales y Centros de Salud, se ha enfocado en la atención a la pandemia. Para la vuelta a la “normalidad” o nueva normalidad se han propuesto unos parámetros para la “desescalada”:
La vuelta gradual a la nueva normalidad debe comenzar cuando:
• Una zona lleve con una tasa de contagio por debajo de 1 al menos dos semanas.
• Cuando estén libres el 50 por ciento de las camas de UCI de enfermos de COVID-19.
• Cuando la tasa de hospitalización por COVID-19 no supere el 30%
.
• Cuando la tasa de incidencia sea de 2 casos nuevos por cada
100.000 habitantes.
Estos parámetros podrían servir para comenzar a realizar la desescalada en Atención Primaria.
El comienzo no puede ser igual en todas las zonas ni en todos los EAP,
cada equipo debe de organizarse dentro de unos parámetros comunes.
Deberíamos plantearnos como muy necesarias:
• Plan general para que se adapte luego en cada zona, con participación de los profesionales.
• Test serológicos / PCR a los sanitarios implicados, cada 20 días. Podemos ser vectores de la enfermedad. Los Centros sanitarios en estos momentos ya son el principal foco de contagio.
• Acceso a todo tipo de pruebas PCR, Test rápidos, ELISA, Radiología
• Provisión de los EPI necesarios con garantía absoluta de que no van a faltar.
• Revisión de los consultorios locales previa a su reapertura, valorar si reúnen condiciones.
• Dotación precisa: termómetros de infrarrojos, batas de un solo uso, pulsioxímetros…, aparatos de ozono (habrá que determinar si su uso es correcto y puede utilizarse como método virucida contra el COVID 19).
• Valoración de Personal especialmente sensible, y sus funciones dentro del equipo.
• Vehículos a usar, limpieza y desinfección. (tanto del Centro de Salud como los propios en el medio Rural.
La organización depende de:
• Estado epidemiológico de la zona de Salud, si existen focos de epidemia en la misma.
• El número de profesionales y cuántos de estos forman parte de personal especialmente sensible. Venimos diciendo desde hace tiempo (AP 25) que la edad de los médicos de AP es muy elevada , y en estos momentos muchos nos encontramos entre los que el Ministerio de Sanidad califica de “Personal especialmente sensible”; esto nos dificulta un poco mas en la vuelta a la normalidad.
• La demografía de la zona de salud. Dispersión de la población, y población a atender.
• Realización o no de atención continuada
• Utilización o no de vehículo propio
• Número de consultorios locales y posibilidades de telemedicina. Estado de estos consultorios, ventilación, salas de espera, existencia o no de servicios higiénicos, etc…
• Posibilidad de realización de pruebas diagnósticas PCR, test rápidos de Anticuerpos, a ser preferible que diferencien entre IGM e IGG. Radiografías, analíticas completas, etc…
Desde el punto de vista de la organización partimos de la base de que el COVID 19 ha venido para quedarse y que en tanto no tengamos una vacuna o tratamiento específico para la enfermedad la consulta tal y como la veníamos realizando hasta de ahora se ha terminado. A partir de ahora la Consulta No presencial va a tener un mayor peso es las consultas de AP y de A Hospitalaria.
En un artículo de AMF, “La Consulta no presencial: el arte de hacer sin ser visto” se exponen las ventajas de este tipo de consulta:
Para el paciente
• Ahorra tiempo
• Circuitos administrativos más ágiles: evita desplazamientos innecesarios, colas en el mostrador, esperas en la sala y facilita los circuitos para demandas administrativas
• Servicio personalizado
• Se favorece la autonomía y la responsabilidad sobre su problema de salud
• Disponibilidad de más tiempo en consultas presenciales
• Mejor accesibilidad de los pacientes en activo
Para el equipo de salud
• Optimización de recursos y mejora en la distribución del tiempo
• Las demandas administrativas las gestiona directamente el administrativo, implicándose en su resolución y favoreciendo el trabajo en equipo y la desburocratización de las consultas
• Se ordenan los motivos de consulta: se asigna a cada demanda su tiempo, su espacio físico y el personal más adecuado para atenderlo
• Se favorece la autonomía del profesional
• La CNP es más ágil: No favorece las demandas secundarias
• Puede reprogramarse sin necesidad de llamar al paciente
• Disminuye el número de personas en el centro de salud
La consulta no presencial deja más tiempo y prepara mejor la consulta programada y la demanda no urgente.
Las actividades de los Centros de Salud deben de reorganizarse
Debemos de plantearnos que actividades deben de mantenerse y que nuevas actividades deben de realizarse. En una Experiencia del Centro de Salud Almanjáyar de Granada, que me parece buena como punto de reflexión para otros equipos, se mantuvieron las siguientes actividades:
• Docencia. Con estudiantes de medicina los Trabajos Fin de Grado en marcha y la preparación del ECOE. Con los residentes las tareas de tutorización personalizada.
• Domicilios. Enfermería y Medicina de Familia
• Consulta telefónica y telemática. Contactos por teléfono o video llamadas
• Atención a grupos diana: Embarazo. Inmovilizados. Pacientes crónicos frágiles. Anticoagulados. Terminales y final de la vida.
• Atención urgencias en domicilio y Centro de Salud.
• Consultas telemáticas con especialidades. Consultas virtuales y correo electrónico con las especialidades hospitalarias
• Seguimiento epidemiológico de actividad diaria y de pacientes y contactos por la infección COVID19.
• En actividades a mantener la condición irrenunciable ha sido mantener la personalización de la atención con su médico de familia o enfermera. Nunca perder la longitudinalidad de la atención.
¿Cómo debemos de organizar la consulta diaria?
Para organizarnos lo primero que debemos de tener en cuenta es:
• Que el 30% de los pacientes COVID 19 son asintomáticos
• Que la enfermedad se presenta de diferentes formas a la respiratoria. Vemos que se puede presentar en forma de enfermedades cardiovasculares (ver informe de la Sociedad Europea de Cardiología) o el artículo de AMF, COVID 19 y manifestaciones cutáneas, o los informes de alteraciones gastrointestinales en pediatría, etc…
En cada Centro conocemos mejor las condiciones en que desempeñamos nuestra labor y debemos de ser nosotros los que organicemos el trabajo diario. Desde los consultorios a la organización de las agendas y la distribución del peso de cada una de las actividades en consulta no presencial, programada, a demanda y domiciliaria.
Los consultorios:
Tanto en la cabecera de los centros de salud como en los locales de las diferentes poblaciones, debemos de plantearnos varias cosas, que deberían ser comentadas con los Consejos de Salud de Zona donde existan:
• La limpieza empezando por su personal normalizando sus actuaciones en orden a materiales empleados para ella, tanto de las superficies como del mobiliario.
• Ventilación, de las consultas y de las salas de espera. Hay épocas del año que hacen mas difícil la ventilación.
• Amplitud de las salas de espera.
• Dotación de material, termómetros de infrarrojos, pulsioxímetro, EPIS suficientes, etc…
• Posibilidad de ozonización? (los aparatos para ello son asequibles económicamente. Nos servirían incluso para ozonizar las prendas de protección utilizadas para su reutilización. Habrá que esperar resultados y valorar su aplicación.
Como decíamos anteriormente contando primero con el personal sanitario y su especial situación. Trabajando de forma telemática y en Demanda no presencial lo máximo posible.
En la consulta presencial:
Toda consulta debe de pasar un tamiz previo por personal sanitario, los casos de patología respiratoria banal deben de atenderse en demanda no presencial y aislarse en domicilio. Debemos de tener acceso a pruebas de laboratorio, (PCR, test rápidos, pruebas serológicas de Ac) y radiología. Cuando sea necesario se citará en consulta presencial, programada o domiciliaria.
Tanto en consulta programada como en consulta a demanda deberá realizarse la siguiente metodología:
Los pacientes
• serán citados espaciados dependiendo de las posibilidades de las salas de espera, que deberá ser bien ventilada y a ser posible con espacios separados para los enfermos de carácter respiratorio.
• Vendrán solos si es posible y no precisan ayuda
• Vendrán todos con mascarilla, o se les proporcionará a su llegada.
• Se lavaran las manos con soluciones o geles hidroalcohólicos, dispensadores en la sala de espera.
El personal sanitario
• deberá de dispones del material de protección adecuado al nivel de exposición (recordemos que en estos momentos las formas de presentación y los asintomáticos son muchos y variados). Por lo tanto mínimo bata quirúrgica estándar, guantes y gafas o pantalla protectora. Gorros, calzas.
• Geles hidroalcohólicos en todas las consultas.
En consulta domiciliaria:
Si no se sospecha COVID usaremos medidas de protección adecuadas, como mascarilla, guantes y pantalla protectora. El paciente usará mascarilla así como su acompañante, la habitación debidamente ventilada.
Si se sospecha COVID, ver propuesta de organización de la atención a pacientes desde la atención primaria, de fecha 7/4/2020, de la Comunidad Autónoma de Aragón. (Páginas de 23 a 26)
• Pensar que en estos momentos no se puede descartar un COVID, por lo que debemos actuar siempre con medidas de protección adecuadas. Mínimo bata quirúrgica estándar, guantes, mascarilla y pantalla antisal picaduras.
• El paciente y acompañante con mascarilla quirúrgica y manos con guantes o hidrogeles.
• Habitación debidamente ventilada si es posible.
El vehículo
Del Centro de salud, debe de usarse a ser posible protección de asientos desechable y de volante. ¿Ozonización?
De los vehículos particulares utilizados para consulta en consultorios locales y domicilios valorar su utilización y limpieza. Son posibles vectores de la enfermedad.
Debemos de encontrar una fórmula que pueda compatibilizar su uso con la seguridad de nuestras familias.
Se produce mucha incertidumbre ante una pandemia desconocida como esta, nos surgen muchas dudas que debemos de ir contestando con ciencia y evidencia.
Como decía Bertrand Rusell: “Gran parte de las dificultades por las que atraviesa el mundo se deben a que los ignorantes están completamente seguros y los inteligentes llenos de dudas “
