El Dr. Luis Ángel Oteo Ochoa, Profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad (Instituto de Salud Carlos III), se adentra en esta ocasión, y como continuación del análisis anterior basado en la economía, en aspectos relacionados con la Autoridad Sanitaria y Sociedad respecto a la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud
El pasado 17 y 18 octubre se desarrolló un encuentro promovido por el Colegio Oficial de Médicos de Navarra dentro del Foro Sanidad, Medicina y Ciudadanía. La intervención inaugural del programa corrió a cargo de Doña María Luisa Carcedo Roces, Ministra de Sanidad, Consumo y Bienestar Social del Gobierno de España, y fue clausurado por Don Cristóbal Montoro Romero, Ex-Ministro de Hacienda y Función Pública.
En cuatro mesas de debate se expusieron diferentes áreas temáticas centradas en el Sistema Nacional de Salud (SNS) y sus respectivos Servicios Regionales, en donde se analizaron las nuevas estrategias de transformación y desarrollo de la sanidad pública y privada, las políticas sanitarias territoriales, el rediseño organizativo y asistencial para enfrentar las nuevas demandas derivadas del envejecimiento poblacional, los objetivos de salud socialmente preferentes, los modelos y procesos de gestión, así como los determinantes de la gobernabilidad, sostenibilidad y participación en las dinámicas de cambio y modernización de los servicios sanitarios. Además de las Autoridades Sanitarias presentes, en calidad de Consejeros y responsables directivos de los Servicios Regionales, también tuvieron una participación activa nuestro Presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, Don Serafín Romero Agüit, junto a Don Rafael Teijeira Álvarez, Presidente del Colegio Oficial de Médicos de Navarra, además de expertos en diferentes ámbitos del contenido programático.
A la luz de este debate abierto, plural y pluralista, hemos considerado prestar una breve atención y desde una visión global, a determinados aspectos intra y extramuros de nuestro SNS, que merecen ser objeto de análisis y reflexión.
Conviene reseñar en primer término que la amplitud conceptual y terminológica existente en el sector sanitario exige evitar en lo posible tergiversaciones en el lenguaje que conducen inevitablemente a la confusión y, en consecuencia, no contribuyen a legitimar el pensamiento analítico y deductivo en el estudio de los problemas sanitarios. Porque el lenguaje común en el contexto profesional, desde una perspectiva e interpretación semántica, nos permite procesar la información y desplegar la actividad cognitiva conjugando el pensamiento para poder hacer descripciones más precisas y establecer el significado de la ciencia y de la cultura social de nuestro tiempo.
Un ejemplo persistente que ilustra la disonancia cognitiva en el análisis de la política sanitaria nacional, es fácilmente observable en quienes se arrogan la custodia de la pureza de las esencias ideológicas dominantes de la sanidad pública, confundiendo determinadas iniciativas innovadoras de gestión clínica en el microsistema asistencial orientadas en la mejora y la eficiencia social, la calidad del servicio y de evaluación de resultados, con tendencias privatizadoras deliberadas, hecho nunca aprobado por carecer de toda evidencia o fundamento técnico. Más bien, algunos consideramos, que es un imperativo ético de las políticas sanitarias públicas la consecución de los mejores resultados de salud con herramientas de gestión aplicada que han mostrado desde la ciencia organizativa aplicada y de forma fehaciente su validez, consistencia y apropiabilidad.
Por ello, no es fácilmente explicable desde la racionalidad esta turbidez evaluativa del sistema sanitario público desde determinados ámbitos con sensibilidad y compromiso social, máxime cuando en ningún sistema sanitario avanzado de nuestro entorno se han planteado desde la desconfianza estos interrogantes precautorios.
Sabemos además que el ecosistema sanitario no sólo es económico, tecnológico, organizativo y epistemológico, también lo es antropológico, sociológico, cultural, cívico, humanista y moral. En su simbiosis, está la proeza de la sostenibilidad del sistema sanitario para las próximas generaciones, y ello requiere de reformas acordadas en el ámbito de la gobernanza, la organización operativa y la gestión asistencial. Es responsabilidad de quienes recogimos este inmenso legado sanitario transferirlo a las siguientes generaciones en condiciones de solvencia, sostenibilidad financiera y social, así como de estabilidad orgánica y funcional. Este propósito requiere de políticas de buen gobierno, talento gestor y liderazgo institucional para que el SNS no decline por autocomplacencia y desidia.
Nuestro Sistema Sanitario
Para hacer posible esta misión, debemos entender que nuestro SNS no es la yuxtaposición de subsistemas de salud regionales, sino una comunidad política y social compleja y multinivel que co-gobierna solidariamente y comparte principios estratégicos y acciones orientadas al bienestar y mejora de la salud de todos los ciudadanos. Queremos decir explícitamente que el SNS se configura como un ente colectivo, un proyecto común nacional dotado de plena legitimación social, -posiblemente insuficiente- y de dignidad cívica o civilidad, que todos deberemos preservar y reforzar de forma sincronizada y coordinada para hacerlo sostenible y mejorable para las próximas generaciones.
Hoy algunas funciones estratégicas de gobernabilidad y rectoría sanitaria en el marco político e institucional del país, han entrado en una dirección imaginaria que promueve más la divergencia ambivalente, la compartimentación adversarial y la desconexión funcional que el verdadero interés general y colectivo centrado en el bien común y la solidaridad. Sin duda, esta realidad es preocupante, diríamos más, inquietante.
Bien sabemos que un sistema sanitario no puede funcionar con eficiencia económica y social, ni tampoco con criterios de equidad, si existen profundas grietas en su patrón de gobernabilidad solidaria o en el comportamiento ético de quienes lo constituimos.
Autoridad Sanitaria
En este apartado deseamos expresar, sin ambigüedad alguna, que quienes asumen responsabilidades en el ámbito de la Administración Sanitaria, en nuestro Sistema Nacional de Salud, son tributarios, en razón a su servicio de responsabilidad pública, del mayor respeto y consideración por parte de todos los agentes del sector y de la propia sociedad. Y lo constatamos aquí de forma fehaciente porque la función de autoridad y rectoría sanitaria es cada vez más compleja, turbulenta y no exenta de tensiones colusivas. Su nivel de exposición institucional pública y social es máxima e infiere en la programación y desarrollo de la gran mayoría de las iniciativas de gobierno y de gestión que marcan la agenda de la responsabilidad política. Conviene aquí recordar que la Autoridad Sanitaria tiene la máxima legitimidad social, en representación de nuestro Estado Social y Democrático de Derecho.
Sabemos de la grandeza de servir al interés general y al bien común como virtud de la función de rectoría del SNS, que debe ser constatable en un ejercicio de ejemplaridad pública en representación de la ciudadanía y del conjunto de la sociedad. Sin embargo, bien sabemos, que la función de gestión de agencia y los poderosos intereses -de parte- que operan en el sector sanitario, constituyen una fuerza de presión vertical sobre el sistema, que exigen respuestas con firmeza y calidad democrática, liderazgo transformador y principios de buen gobierno. Es razón por la que nos impele -a todos-, en calidad de ciudadanía sanitaria, la responsabilidad de otorgar la mayor protección y confianza a quienes nos representan en su tarea de gobierno y de gestión sanitaria.
Una sociedad cada más sensible al incremento de la desigualdad, en estado de alerta, desconfiada y con creciente sensación de riesgo del frágil Estado de Bienestar, necesita otorgar mayor seguridad y legitimación pública a nuestra representación política, un verdadero ejercicio de anamnesis para buscar un compromiso social razonable desde el respeto a la diversidad de opinión, y que sin caer en la ingenuidad ni en la simulación, avancemos conjuntamente con racionalidad y sentido común por una senda tupida de pruebas y errores, que garantice el progreso inclusivo por y para la ciudadanía, y otorgue esperanza a las generaciones venideras[1].
Es verdaderamente inquietante señalar el cómo en las últimas décadas es fácilmente constatable una creciente miniaturización de la función de gobierno sanitario, un relativismo de los valores identitarios del sistema, la preocupante imprescindibilidad de los agentes sociales y el reduccionismo moral en el comportamiento de las relaciones agenciales en el sistema, lo que conduce inexorablemente a que la frontera de lo que podría hacer el Estado se irá desplazando inexorablemente hacia el mercado, y habrá que asumir pérdidas de bienestar social y de equidad que podrían haberse evitado[2]. Ello hace que los principios credencialistas del SNS pudieran ser sustituidos por la lógica mercantilista cuya metáfora dominante, es meramente utilitarista y de rentabilidad económica, más allá de los efluvios indefinidos de responsabilidad social corporativa acompañante.
La práctica política de nuestro tiempo en el sector sanitario público, en medio de presiones financieras, persistente cultura burocrática refractaria a los procesos de modernización, y una exposición social abrasiva, convierten en demasiado desafiante sostener una motivación para un liderazgo transformador con visión de responsabilidad intergeneracional. Ello hace que una parte del talento político y gestor de nuestro SNS no esté disponible para entrar en esta “línea de fuego a campo abierto”, más allá de la capacidad de aclimatación a entornos hostiles y situaciones desalentadoras, lo que requiere gran madurez y compromiso personal, más allá de las habilidades competenciales para asumir el fracaso, si lo hubiere, de forma constructiva.
Sociedad Civil
Como refiere Víctor Pérez Díaz (2019)[3], España, tiene un déficit de narrativa y de estrategia, en definitiva, de agencia”. No hemos conseguido ser un agente político coordinado y con suficiente legitimidad para enfrentamos a situaciones inestables o turbulentas como la actual, que viene de tiempo atrás y se prolonga. Este déficit de agencia nos dificulta el poder gestionar tecnoestructuras complejas, multinivel e interdependientes, como nuestro SNS, en donde shocks exógenos interaccionan con el conjunto del entramado institucional representado por el mercado, la sociedad civil y la arquitectura institucional de las Administraciones Públicas.
Hemos conseguido entre todos logros admirables, como el Sistema Sanitario Público, también hay que decirlo con algunas desidias, pero susceptible de ser trasmitido a las próximas generaciones; ésta ha sido y es nuestra responsabilidad social.
Los procesos de debate y decisión de la comunidad política y social que no contemplan la especificidad, complejidad y participación de los ciudadanos, y tampoco facilitan una cultura de diálogo y entendimiento en las relaciones agenciales, pierden la oportunidad de generar una senda de aprendizaje y de compromisos centrados en el interés general y el bien común.
Un segmento sociológico notable de la ciudadanía como sujeto activo y en su rol agencial desea ser co-protagonista y co-responsable del proceso histórico de nuestra sanidad, en tanto que cooperador necesario en el desarrollo del mismo. Y quiere serlo, en virtud de una filosofía de valores –axiología– que representa nuestro SNS para la sociedad, el por qué hacemos aquello que tienen valor esencial para ella, reconociendo en este propósito o fin lo verdaderamente virtuoso que legitima socialmente nuestro sistema.
Esta comunidad de ciudadanos de derecho, como agencia social, tiene la legitimidad de exigir políticas sanitarias públicas con prospectiva y garantías de equidad, y por tanto, identitarias en cuanto a quién van dirigidas; el porqué y el cómo hacemos y configuramos estas actuaciones, así como su grado de sustantividad y preferencia social.
Consideramos asimismo que no sólo con la mejora del sistema de financiación sanitaria -hoy sin duda subfinanciado-, se garantiza este noble propósito. Precisamos inexcusablemente de compromisos institucionales de naturaleza reformista y prudencialista que nos ayuden a salir de este laberinto de sueños omnipotentes, desde el entendimiento y la convivencia inteligente, así como por medio de estilos y formas renovadas de hacer política y políticas públicas participadas y confiables, sabiendo que ninguna argumentación es neutral, ni está libre de valores e intereses.
Los vientos dominantes del lenguaje, de la palabra entreverada y de la imagen nos pueden aturdir para que aceptemos con espíritu de sumisión un destino agónico del SNS. Porque además, poco ayudan a dignificar las credenciales principialistas y la misión solidaria de nuestro sistema, determinados medios de comunicación posicionados en este sector, que han dejado de informar- si alguna vez lo hicieron- con rigor, veracidad y competencia, y hoy sólo transmiten “juicios de valor” desde el interés particular, cuando la opinión bien documentada y en libertad nos corresponde a los ciudadanos. Bien sabemos, que el establishment económico-mediático dispone de una poderosa red tentacular al servicio de los grupos de presión económicos y gremiales que operan dentro del sistema, y que han conseguido situarse en la plataforma principal de la agenda política del gobierno sanitario, actuando como un silenciador y conformador de la opinión de los agentes principales del sistema y de la propia sociedad.
Creemos que el rigor informativo y la veracidad deben ser virtudes éticas insoslayables de los medios de comunicación. Por ello, es muy importante para nuestro sistema sanitario disponer en su entorno de medios de comunicación con talento, culturalmente exigentes, con calidad y transparencia de información, virtudes de servicio social, y por supuesto economías rentables y por tanto sostenibles.
Cuando la economía de mercado está derivando hacia un capitalismo que confunde el espíritu emprendedor con la codicia humana, cuando el neoliberalismo democrático promueve un sistema partitocrático donde son inaplicables las políticas de buen gobierno, cuando la sociedad civil y su tejido asociativo no propician un debate libre y plural en un espacio de convivencia democrática, hábitos cívicos y concordia, el ideario de protección social de nuestra cultura occidental puede quedar en entredicho y polarizado[4].
Es por todo ello que el riesgo de quedarnos con los brazos cruzados a la espera de un maná financiero inexistente -que caiga del cielo- para un rescate in extremis del SNS, para así ajustar suficientemente nuestros desequilibrios presupuestarios, y ante una situación no descartable de ciclo recesivo en nuestra economía, ahora sólo en proceso de enfriamiento o desaceleración, la parálisis en la acción política y social sería la práctica más inapropiada para enfrentar este desafío.
[1]Skinner Q. Visions of polititics. Vol II. Renaissance virtues. Cambridge: Cambridge University Press.2002.
[2] González-Páramo JM, Sanz Sanz JF. Evaluando reformas fiscales mediante el coste marginal de los fondos públicos. Fundación BBVA. 2004.
[3] Pérez-Díaz V. Europa como ícaro o como dédalo, con alas de cera. Más allá de la polarización y tiempos de aprendizaje. Funcas. Nº801/2019.
[4] Pérez-Díaz V. Civil society: a multi-layered concept. Current Sociology 2014; 62(6):812-30.
