Esta enfermedad, considerada rara, se caracteriza por episodios de hinchazón en diferentes partes del cuerpo y puede llegar a ser mortal si se inflama la glotis u otras estructuras vitales respiratorias. Esta patología afecta a una de cada 10.000 personas en el mundo lo que significa que en la Unión Europea y Estados Unidos puede haber 75.000 personas que la padezcan. El pasado sábado 25 de abril, se reunieron los mejores especialistas en el Hospital Virgen de Rocío (Sevilla) para compartir los últimos avances en esta patología. Un nuevo tratamiento cuyo principio activo es el acetato de Icatibant podría ser la esperanza para estos pacientes
Madrid, 25 de abril 2009 (medicosypacientes.com/Europa Press)
¿Qué es?
Un angioedema es una rápida tumefacción o edema que se puede producir en la piel, las mucosas y los tejidos submucosos. Dentro de estas patologías tiene especial relevancia el angioedema hereditario, una rara y seria afección genética que se manifiesta aproximadamente entre uno de cada 10.000 y uno de cada 50.000 individuos. No obstante, según la opinión de los expertos, si sumáramos el número de casos desconocidos, la cifra sería hasta 5 veces mayor, ya que el diagnóstico en caso de no haber antecedentes familiares suele ser incorrecto o puede postergarse durante años. Esta enfermedad afecta aproximadamente en la misma medida a hombres y mujeres. En el 75 por ciento de los afectados, la enfermedad se manifiesta ya durante los primeros 20 años de vida.
El descubrimiento de esta enfermedad se produjo en los años 60, cuando la norteamericana Virginia Donaldson sentó las bases del angioedema hereditario identificando la deficiencia de inhibidores de C1.
La patología se caracteriza por episodios de edema (hinchazones blandas) en diferentes partes del cuerpo, particularmente en las manos, pies, cara y vías respiratorias. Además, la mayoría de los pacientes experimenta episodios de intenso dolor abdominal, náuseas y vómitos que son causados por un edema de la pared intestinal.
La enfermedad se debe a una deficiencia en el gen que controla una proteína sanguínea llamada inhibidor C1. Esta proteína se encarga de inhibir el complemento y otros sistemas de regulación celular, ayudando a regular las complejas interacciones bioquímicas del sistema inmunológico y de la coagulación. Hay más de 20 proteínas que interactúan dentro del sistema del complemento, pero el inhibidor C1 es precisamente la proteína que ayuda a mantener la estabilidad de este sistema. La producción insuficiente o el mal funcionamiento del inhibidor C1 impide que éste realice adecuadamente su función reguladora, provocando un desequilibrio bioquímico que trae como consecuencia la producción innecesaria de péptidos, entre ellos la calicreína y la bradicinina. Estos péptidos inducen a los capilares a liberar líquidos en los tejidos de alrededor causando de esta manera el edema.
Hasta el momento las investigaciones apuntaban a que el angiodema producido por la deficiencia del inhibidor de la esterasa C1 se engloban los tipos congénitos (angioedema hereditario de tipo I y II) y adquiridos (deficiencia del inhibidor de la esterasa C1 adquirida). Esta teoría podría cambiar según los úlimos estudios presentados en el último Congreso sobre esta patología celebrado el pasado 25 de abril. Dicho encuentro el doctor Sven Cichon, Profesor Asistente de Genética Humana en el Instituto de Genética Humana en el Centro ?Vida y Cerebro? de la Universidad de Bonn, Alemania, ha señalado que una de las causas de este infradiagnóstico ha sido la dificultad que existe a la hora de clasificar los subtipos dentro de esta enfermedad.
Para este Doctor, los pacientes que sufren el tipo I, presentan en su analítica una deficiencia de la proteína denominada inhibidor de la estarasa C1 y también se ha observado una mutación en el cromosoma 11. En el angioedema clase II, los niveles del inhibor C1 son correctos, pero esta enzima no realiza correctamente su función y, suele observarse una mutación en el cromosoma 12. Y, por último, en el Angioedema tipo III, los niveles del inhibidor C1 son normales, y el resto de los cromosomas aparecen sin mutaciones, pero se cree que este subtipo III es hormonodependiente, es decir, que está relacionado con el nivel de estrógenos en el paciente y, concretamente en esta subclase, los expertos alemanes en genética, están estudiando una posible mutación quizá en el cromosoma 5 en este subtipo.
Angioedema hereditario congénito (AEH)
El primero de ellos, angioedema hereditario congénito, se transmite de manera autosómica dominante, aunque se conocen casos en los que la mutación del gen tuvo lugar en el momento de la concepción. Se conocen dos tipos, que son clínicamente idénticos: en el tipo I (que representa el 85% de los casos) los niveles plasmáticos del inhibidor C1 son muy inferiores a los normales, hay una falta de síntesis. En el tipo II, los niveles plasmáticos de inhibidor son normales, pero la proteína es funcionalmente defectuosa.
Aunque la mayor parte de la bibliografía gira en torno a los tipos I y II, el especialista Bork y sus colaboradores describen el AEH tipo II, en el que la concentración y funcionalidad del inhibidor son normales, y la clínica similar a los anteriores, pero sólo afectaría a mujeres y se pondría de manifiesto al consumir anticonceptivos con estrógenos. En general, debe evitarse el consumo de estrógenos, que exacerba los síntomas de AEH. De igual modo, un traumatismo causado por un odontólogo durante la realización de sus cuidados dentales también puede desencadenar una crisis.
El riesgo de que un hijo herede la enfermedad de uno de los progenitores afectados asciende al 50%. Los descendientes masculinos y femeninos corren el mismo riesgo de heredarlo.
Angiodema adquirido (AEA)
Pueden presentarse casos de afectados por angioedema que no hayan heredado la patología. En este caso los pacientes sintetizan el inhibidor en cantidades normales, pero un estímulo exterior produce un incremento de consumo, por lo que la proporción de C1 baja. Los síntomas son idénticos a los del AEH, salvo que éste suele debutar en la segunda década de la vida y el adquirido lo hace a partir de la cuarta. En este último, además, no hay antecedentes familiares sino que se produce por causas alérgicas.
Todos los casos de urticaria alérgica aguda pueden causar angioedema en mayor o menor proporción. Sus desencadenantes más frecuentes son:
- Fármacos: son la causa más frecuente; los principales son: penicilinas, cefalosporinas, derivados sintéticos. También quimioterápicos como sulfamidas, isoniazida, griseofulvina.
- Hormonas: como la insulina o el ACTH.
- Hipnóticos, analgésicos, barbitúricos, carbamazepina.
- Alimentos: más frecuente en niños. Sobre todo las proteínas animales, estimulantes como el cacao y algunos vinos, conservantes y colorantes como la tartrazina o las vitaminas B1 y B2.
- Antígenos asociados a infecciones e infestaciones: poco frecuente, los factores ocasionalmente implicados son las infecciones estreptocócicas e infestaciones por helmintos.
- Inhalantes: destacan los pólenes, cigarrillos, proteínas del polvo y perfumes.
- Antígenos relacionados con picaduras de insectos: avispas y abejas.
- Vacunas y sueros: los más frecuentes son el toxoide tetánico, la vacuna de la fiebre amarilla.
También pueden darse casos de angioedema adquirido provocado por estimulación física. Entre ellos destacamos los siguientes:
– Inducido por el frío: los ataques pueden aparecer minutos después de la exposición de alimentos o líquidos fríos, frío local o ambiental.
– Inducido por la luz solar: a los pocos minutos de exposición al sol o a fuentes de luz artificiales puede desarrollarse angioedema con broncoespasmo.
– Inducido por calor: después de aumento de la temperatura interna del cuerpo, como al recibir un baño o una ducha calientes o cuando existen episodios de fiebre.
Características clínicas
Los edemas cutáneos suelen aparecer principalmente en la cara o en las mucosas de la cabeza (p. ej. labios, párpados), si bien a menudo afectan igualmente a las extremidades o los genitales. A menudo, presentan un color rojo y pican, aunque en muchas ocasiones no duelen. A pesar de que no ponen en peligro la vida del paciente, estos edemas, a causa de las deformaciones que producen, suelen provocar que los afectados se mantengan apartados de toda vida social.
No obstante, los edemas de las mucosas en la zona de la laringe, la nariz o la lengua pueden resultar letales, ya que pueden provocar la muerte por asfixia. Se cree que aproximadamente un tercio de estos pacientes muere si no se les proporciona el tratamiento adecuado. Aproximadamente uno de cada tres pacientes padece en el transcurso de su vida por lo menos uno de estos episodios.
En uno de cada cuatro pacientes, más o menos, los edemas se producen predominantemente en la región intestinal y se manifiestan en forma de falta de apetito, náuseas, vómitos y espasmos en el estómago. Si a estos pacientes aún no se les ha diagnosticado el AEH, se les puede llegar a someter a operaciones quirúrgicas innecesarias o incluso a la extirpación de órganos sanos a causa de un supuesto cólico intestinal o una apendicitis.
Los edemas no se producen conforme a un modelo típico, de modo que no puede predecirse en qué lugar del cuerpo se producirá la siguiente tumefacción. La frecuencia, la duración y la intensidad del edema varían en gran medida. La mayoría de pacientes padecen una media de un episodio de tumefacción al mes; no obstante, los angioedemas también pueden aparecer cada semana o tan sólo dos veces al año. Generalmente un edema avanza lentamente a lo largo de un periodo de entre 12 y 36 horas y al cabo de unos 2 a 5 días desaparece espontáneamente.
Con frecuencia, los pacientes pueden relacionar la aparición de edemas con ciertas situaciones personales, como por ejemplo el estrés, las infecciones o incluso el consumo de ciertos alimentos.
Los niños que padecen angioedema hereditario pueden permanecer asintomáticos durante la primera infancia, aunque la mayoría de los pacientes presenta síntomas desde temprana edad. Estos síntomas suelen agravarse en severidad y frecuencia hacia el comienzo de la adolescencia.
En las mujeres, la menstruación y el embarazo parecen tener una fuerte incidencia sobre la enfermedad. Algunas mujeres muestran un importante incremento de ataques durante los períodos menstruales.
Diagnóstico
La detección precoz de esta enfermedad es posible si se conocen sus manifestaciones clínicas, es decir, la forma en que se presenta ante los pacientes.
Si se producen edemas frecuentes que se prolongan durante varias horas o incluso días en las extremidades, la cara, el cuello o las nalgas debe tomarse en consideración que podría tratarse de un angioedema hereditario. Incluso en el caso de dolores frecuentes similares a cólicos en la zona del estómago la causa puede radicar en un AEH. Si en la historia familiar ya se conocen casos de AEH, es fácil sospechar que se trata de un angioedema hereditario la primera vez que aparece en otro miembro de la familia. También sirve como característica para aislarlo de otras enfermedades la constatación que los medicamentos para el tratamiento de reacciones alérgicas como los antihistamínicos, corticosteroides y adrenalina no surtan ningún efecto.
No obstante, la garantía de un diagnóstico de un AEH se obtiene a partir de análisis de sangre especiales en los que se determina la concentración y actividad del C1-INH, así como la concentración de otras proteínas en el sistema del complemento. La concentración y la actividad del C1-INH están reducidas en el caso del angioedema hereditario.
Normalmente suelen pasar muchos años desde que el paciente empieza a sufrir el angioedema hereditario hasta que éste se diagnostica. Esto es porque esta patología entra dentro de las ?enfermedades raras? y es relativamente desconocida. A esto hay que añadirle que los síntomas de un episodio de AEH se asemejan a los de enfermedades de aparición mucho más frecuente, como por ejemplo la alergia, el cólico o el apendicitis. Esto conduce fácilmente a diagnósticos erróneos.
Además, el AEH puede confundirse con otras formas de angioedema, como por ejemplo el angioedema alérgico. Sin embargo, los medicamentos empleados para combatir esta forma de angioedema, como los preparados de cortisona y los antihistamínicos, no surten efecto en el angioedema hereditario. El diagnóstico más difícil de AEH es el de los pacientes que sufren principalmente episodios estomacales e intestinales. En el momento en el que se sospecha que el diagnóstico es de un AEH, se puede confirmar rápidamente esta suposición mediante un análisis de sangre.
La protección de las vías respiratorias es de la mayor importancia durante una crisis de angioedema. Puede ser necesaria la intubación y, en casos de edema laríngeo muy grave, pueden ser necesarias la traqueotomía o la cricotomía.
El tratamiento a corto plazo es necesario para aquellos pacientes que no requieren tratamiento continuo pero que tienen que someterse a procedimientos dentales o cirugías.
Últimos avances
Hasta el momento el tratamiento para estos enfermos se basaba en en compuestos de plasmáticos ricos en el inhibidor C1 y, en algunos casos, se utilizaba algún medicamento extranjero no comercializado en España.
Recientemente, se ha presentado un nuevo tratamiento cuyo principio activo es el acetato de Icatibant- que supone un gran avance científico en el abordaje del angioedema hereditario, actualmente, cuenta con las medidas clínicas adecuadas en su diagnóstico que alivia los síntomas inflamatorios graves en un tiempo medio de 48 minutos. En mayo, se presentará dicha fórmula a los especialistas médicos españoles. En otros países está fórmula se está utilizando desde hace seis meses.
