Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

“Médicos y Pacientes” ofrece en el presente reportaje una visión general, de carácter divulgativo, sobre el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).

• El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno psiquiátrico conductual que se manifiesta con un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad más frecuente y grave del que suele observarse en individuos con un nivel comparable de desarrollo.
• Los médicos disponen de dos grandes herramientas diagnósticas para evaluar los síntomas del TDAH: la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª edición (ICD-10), publicada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), y el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, 4ª edición revisada (DSM-IV-TR), de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA). Los criterios actuales de ICD-10 y DSM-IV-TR proporcionan una relación muy similar de síntomas pero recomiendan diferentes maneras de establecer un diagnóstico.

• Al menos seis de nueve síntomas de inatención, uno de cuatro síntomas de impulsividad y tres de cinco síntomas de hiperactividad de acuerdo con ICD-10, o al menos seis de nueve síntomas de inatención y/o al menos seis de nueve síntomas de hiperactividad-impulsividad de acuerdo con DSM-IV-TR.
• Un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad de aparición más frecuente y mayor gravedad de la que suele observarse en individuos con un nivel comparable de desarrollo.
• Presencia de los síntomas desde hace al menos seis meses.
• Presencia de algunos síntomas desde una edad temprana (antes de los 7 años).
• La discapacidad causada por los síntomas está presente en dos contextos o más (por ejemplo en casa y el colegio o el trabajo).
• Deterioro clínicamente significativo en el funcionamiento social, académico u ocupacional.
• Los síntomas no pueden explicarse mejor mediante otro trastorno psiquiátrico.

• El TDAH es uno de los trastornos psiquiátricos más comunes en niños y adolescentes.
• La prevalencia mundial del TDAH se calcula en el 5,3% (con amplia variabilidad) según una revisión sistemática exhaustiva de este asunto publicada en 2007 en American Journal of Psichiatry.
• Un 5% (260.000) de los niños y adolescentes (6-17 años) españoles padecen esta enfermedad.
• Según DSM-IV-TR, el TDAH es más frecuente en varones, con proporciones hombre/mujer que varían de 2:1 a 9:1 dependiendo del tipo (el tipo predominantemente inatento puede tener una proporción de género menos acusada) y el contexto (los niños remitidos a la clínica tienen más probabilidades de ser varones).
• En España, más del 60% de las prescripciones se realizan en niños con menos de 12 años y más del 80% de las prescripciones se realizan en varones (fuente; estudio de prescripciones médicas IMS TAM 12/07).
• Aunque se tiende a pensar en el TDAH como un problema infantil, hasta el 65% de los niños con TDAH pueden seguir presentando síntomas en la edad adulta según la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente (AACAP). Las directrices clínicas europeas para el síndrome hipercinético también indican que el trastorno a menudo persiste en la adolescencia y vida adulta.
• Según la « National Comorbidity Survey Replication »: el 4,4% de la población adulta padece TDAH.

( http://www.cat-barcelona.com/ret/pdfret/Ret50.5.pdf)

• Aunque los síntomas de inatención e impulsividad a menudo permanecen a medida que el paciente envejece, la hiperactividad puede observarse con menos frecuencia.

• Función neurotransmisora ? Se cree que el TDAH lo causa un desequilibrio de dos neurotransmisores, la dopamina (DA) y noradrenalina (NA), que podrían desempeñar un papel importante en la capacidad para concentrarse y prestar atención a las tareas.
• Genética ? Los estudios sugieren rotundamente que el TDAH tiende a transmitirse dentro de las familias.
• Entorno ? Determinados factores externos, como fumar durante el embarazo o las complicaciones del embarazo, parto o primera infancia podrían contribuir al TDAH.

• Los principales síntomas del TDAH son inatención, hiperactividad e impulsividad. A las personas con TDAH les suele resultar difícil concentrarse, se distraen fácilmente, les cuesta permanecer quietos y con frecuencia son incapaces de controlar su comportamiento impulsivo.
• Puesto que prácticamente cualquier persona muestra síntomas de este tipo de conducta alguna vez, DSM-IV-TR y ICD-10 especifican que determinadas conductas deben aparecer a una edad temprana (antes de los 7 años) y continuar durante al menos seis meses.
• En los niños, estas conductas deben ser más frecuentes o graves que en otros niños de la misma edad.
• En adultos, la hiperactividad puede manifestarse en forma de nerviosismo o desasosiego interno.

• No existe una única prueba objetiva para determinar la presencia de TDAH, sino que se lleva a cabo una evaluación exhaustiva que puede incluir un examen físico, pruebas psicológicas, la revisión de los informes escolares y médicos, escalas de conducta valoradas por padres y profesores, y entrevistas con los padres y los niños.
• Cualquier valoración se basa en los criterios diagnósticos marcados por DSM-IV-TR o ICD-10.

• Inatención: puede presentarse en forma de mala organización o alguien que se distrae con facilidad.
• Hiperactividad: puede manifestarse con forma de nerviosismo constante y dificultad con las actividades tranquilas.
• Impulsividad: puede expresarse como forma de conversación excesiva, respuestas repentinas e impaciencia para esperar su turno.

Los síntomas del TDAH en adultos pueden manifestarse mediante las conductas siguientes:

• Inatención: puede detectase como forma de dificultad para finalizar y cambiar de tarea, y mala gestión del tiempo.
• Hiperactividad: puede manifestarse como forma de sentimientos subjetivos de desasosiego.
• Impulsividad: puede presentarse en forma de acabar las frases de los demás durante una conversación, dificultad para esperar su turno e interrupción de los demás cuando están ocupados.
• El diagnóstico ICD-10 del TDAH exige un número mínimo de síntomas en las tres dimensiones de la inatención, sobreactividad e impulsividad, y requiere que se cumplan todos los criterios en al menos dos contextos situacionales diferentes.
• El diagnóstico ICD-10 de síndrome hipercinético exige el inicio temprano (generalmente en los cinco primeros años de vida), falta de persistencia en actividades que requieren implicación cognitiva y tendencia a pasar de una actividad a la siguiente sin terminar ninguna, junto con actividad desorganizada, mal regulada y excesiva.
• Cierto deterioro provocado por los síntomas del TDAH debe estar presente en al menos dos contextos (por ejemplo en casa y en el colegio o el trabajo).
• Debe haber evidencia clara de incapacidad significativa en el funcionamiento social, académico u ocupacional.
• Es muy poco corriente que un individuo presente el mismo nivel de disfunción en todos los contextos o en un mismo contexto en todo momento.
• Los síntomas suelen empeorar en situaciones que exigen atención sostenida o esfuerzo mental, o que carecen de atractivo intrínseco o novedad (por ejemplo, escuchar al profesor en clase, hacer los deberes, escuchar o leer documentos extensos o trabajar en tareas monótonas y repetitivas).
• Los síntomas tienen más probabilidades de ocurrir en situaciones de grupo (como la guardería, el colegio o el entorno laboral).
• Presencia de algunos síntomas hiperactivos-impulsivos o de inatención que son causa de discapacidad antes de los 7 años de edad.
• Los síntomas no se explican mejor con otro trastorno mental (como el trastorno del estado de ánimo, ansiedad, disociativo o de personalidad).
• En España, normalmente el problema es identificado por familiares y profesores. El pediatra actúa como coordinador entre familiares/profesores y el especialista en TDAH (normalmente psiquiatras infantiles y neuropediatras) el que realiza el diagnóstico diferencial e instaura el tratamiento.

• Aunque el TDAH no tiene cura, el tratamiento incluye planteamientos educativos, terapias psicológicas o conductuales, medicación o una combinación de lo anterior. Los regímenes terapéuticos deben ser personalizados conforme al patrón de síntomas del paciente. En un estudio a largo plazo patrocinado por los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) de EE.UU., se descubrió que un enfoque terapéutico multimodal que combinaba medicación y modificaciones conductuales fue el más efectivo.
• Terapias psicológicas y conductuales ? Dependiendo de las necesidades de la persona, existe una serie de terapias psicológicas y conductuales disponibles para el tratamiento del TDAH, incluida la psicoterapia, terapia cognitivo-conductual y formación en destrezas sociales.
• Medicación ? Dependiendo de las necesidades de la persona, existe una serie de terapias farmacológicas para controlar los síntomas del TDAH, incluidos los estimulantes y no estimulantes, y la medicación de acción inmediata o retardada.

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