La prevención se puede considerar como una actividad social que intenta evitar males futuros con acciones presentes. Como todo elemento de estas características, refleja los valores y creencias de una cultura en una situación temporal y espacial concreta. Bajo estas premisas se celebró, recientemente, en el Hospital La Paz, de Madrid, un seminario dirigido a Residentes de Medicina Preventiva y Salud Pública y a todo aquel interesado bajo el título, “Uso y abuso de la prevención, en clínica y en salud pública”. La sesión fue conducida por el médico general, miembro del Equipo CESCA, y profesor honorario de Salud Pública de la Universidad Autónoma de Madrid, el doctor Juan Gérvas
Madrid, 9 de diciembre 2011 (medicosypacientes.com)
La prevención es asunto social que intenta evitar males futuros con acciones presentes. Como toda actividad social, refleja los valores y creencias de una cultura en una situación temporal y espacial concreta. Bajo estas premisas se celebró, recientemente, en el Hospital La Paz, de Madrid, un Seminario dirigido a Residentes de Medicina Preventiva y Salud Pública y a todo aquel interesado bajo el título, “Uso y abuso de la prevención, en clínica y en salud pública”. La sesión fue conducida por el médico general, miembro del Equipo CESCA, y Profesor Honorario del Departamento de Salud Pública de la Universidad Autónoma de Madrid, el doctor Juan Gérvas.
El seminario arrancó aportándose el significado que tiene la prevención en el contexto de la Medicina. La prevención se refiere a todos los ámbitos de la vida, y en general el esfuerzo actual se pone en relación con la gravedad de los males futuros. Por ejemplo, las costosas y complicadas medidas tomadas para evitar el “calentamiento” de la Tierra por el efecto invernadero, de acumulación de CO2 y otros gases.
En Medicina la prevención tiene una historia milenaria, como bien demuestran los registros chinos y sumerios respecto al aislamiento de los leprosos.
La prevención clínica y en salud pública se tornó científica con los descubrimientos de la Microbiología y de la Higiene, desde comienzos del siglo XIX (con la ingesta de cítricos para prevenir el escorbuto en los viajes ultramarinos y la vacunación contra la viruela como avanzadillas).
El esfuerzo preventivo es cada vez mayor porque cada vez es más importante la vida para la propia persona y para la sociedad. Por ejemplo, no es lo mismo lograr la supervivencia de un único hijo nacido de madre añosa en España, que el undécimo hijo de madre añosa de la misma edad en Uganda. El “esfuerzo justificado socialmente” será muy distinto en ambos casos.
Las actividades preventivas clínicas y de salud pública cambiaron a mitad del siglo XX, con el cambio del patrón epidemiológico. De ser actividades centradas en torno a las enfermedades infecciosas (agudas y crónicas) pasaron a centrarse en los “factores de riesgo” de enfermedades agudas y crónicas no infecciosas. De hecho, como definió un epidemiólogo, mucha investigación se transformó en “factorología”.
Es factor de riesgo la simple asociación estadística de un evento con una enfermedad. El factor de riesgo ni es necesario ni suficiente. Los factores de riesgo tienen casi vida propia, y han crecido sin sentido, en contra de la lógica científica y social. Se les atribuye en falso un carácter “causal”.
La sociedad todavía da un crédito positivo a toda propuesta preventiva, pero mucha se hace sin tener en cuenta los valores sociales, y con beneficios que apenas justifican los daños.
Toda actividad sanitaria puede provocar daños. Las actividades preventivas, también.
“Más vale prevenir”, dicen. Pero también dicen “a veces el remedio es peor que la enfermedad”. Es necesario, pues, un equilibrio entre daños y beneficios.
La prevención exige acciones presentes para evitar males futuros, y generalmente actúa sobre personas y poblaciones sanas (o aparentemente sanas). Por ello el “contrato preventivo” conlleva la demostración de que los beneficios superan en mucho a los daños. Y en todo caso, exige el aseguramiento de los daños, cuando se presenten, pues, aunque suelen ser pocos los pacientes dañados, los daños pueden ser graves. Por ejemplo, la encefalitis post-vacunación anti-sarampión.
Los estudios de coste-efectividad son necesarios, pero no suficientes para introducir nuevas actividades sanitarias (o para mantener las ya implantadas). Tan importantes como los de coste-efectividad son los estudios de coste-oportunidad, pues al final la sociedad decide la eficiencia.
Es clave mantener la confianza social en la prevención. La introducción irrazonable de actividades, por ejemplo de vacunas (gripe, VPH y otras) y de cribados de cáncer (próstata, mama y otros), conlleva el descrédito del conjunto, como bien demuestra el caso del movimiento antivacunas.
Hay ejemplos varios de los graves daños que puede provocar una medida preventiva irrazonable, “bien intencionada”. Así, la epidemia de muerte súbita entre bebés por la promoción del dormir boca abajo. O la epidemia de embolias pulmonares, infartos de miocardio, ictus cerebrales y cáncer de mama por la difusión del uso de parches hormonales en la menopausia. O la epidemia de sobre-diagnósticos y sobre-tratamiento por los cribados de cáncer de mama y cáncer de próstata. O el daño muscular y renal por el uso de estatinas en la prevención primaria cardiovascular.
Bajo este escenario, se puso sobre la mesa la necesidad de reflexionar ante una serie de aspectos: primero, ante los excesos de una prevención arrogante que se pretende omnipotente, segundo, la implantación de una prevención clínica que conlleva un “déficit curativo” de los servicios personales, y la debilidad de los servicios de salud pública, y tercero, sobre las cuestiones éticas que plantea dicha prevención.
Sobre el balance de lo que supuso el seminario, el doctor Gérvas responde a una serie de cuestiones sobre las que incidió a lo largo de la sesión:
-Es conocida su precaución ante la prevención, ¿por qué?
-Este seminario ha servido para revisar el lugar prudente de la prevención, y especialmente para reclamar un mayor papel de la salud pública en este campo. Es absurda la atrofia curativa en los servicios personales, volcados en exceso a una prevención hipertrofiada. Lo lógico es que la salud pública resuelva los problemas de poblaciones y colectividades, y que los médicos clínicos se dediquen a responder a los problemas de salud de los pacientes. El médico clínico debe ser sanador, y ver la prevención con extrema precaución, pues en general es inútil y peligrosa en la consulta. Por ejemplo, toda las pautas de prevención con tablas de riesgo cardiovascular, o de la osteoporosis, o de cribados de cáncer. En prevención clínica, lo adecuado es colaborar con la salud pública en vacunaciones y en el consejo antitabaco, y poco más. Lamentablemente, la salud pública no tiene el papel protagonista que precisa el devenir de la sociedad y de la ciencia, y los médicos clínicos se creen científicos con una estadística y con unos ensayos clínicos que no resisten el menor análisis, que tienen “elegancia interna-el método- e irrelevancia externa-importancia clínica”. Precisamos de más y de mejor salud pública.
–En su presentación distinguió entre población, comunidad, individuo y paciente. ¿Podría sintetizar su pensamiento al respecto?
–Llamamos población a los habitantes de un territorio definido en un tiempo determinado. Por ejemplo, la población de España en 2011 es de 47 millones de habitantes. Llamamos comunidad al grupo de población que tiene nexos comunes. Por ejemplo, una comunidad de vecinos. También las comunidades virtuales, tipo lista electrónica de médicos generales. Es individuo la persona que forma parte de la población y de la comunidad considerada. Cuando el individuo utiliza los servicios sanitarios se convierte en paciente (con independencia de su estado de salud).
-¿Por qué es importante valorar la cooperación entre servicios personales y colectivos, justo al comienzo del siglo XXI?
Los servicios sanitarios personales son los que se proveen directamente a los pacientes, bien en Atención Primaria, bien en Atención Especializada. Los servicios sanitarios colectivos son los que se proveen a las poblaciones y comunidades. Naturalmente, hay cooperación entre servicios sanitarios personales y colectivos; por ejemplo, respecto a las vacunas, o respecto a la prevención del tabaquismo. Lo que ha cambiado en los últimos 50 años ha sido la apropiación por los servicios personales de gran parte de la labor de los servicios colectivos. El desarrollo de los factores de riesgo tiene mucho que ver con esta apropiación que conlleva falta de eficiencia, y despilfarro de recursos. Por consecuencia, en los servicios personales hay una hipertrofia preventiva y una atrofia curativa. Los clínicos se dedican en exceso a la prevención, a una prevención sin fundamento científico que provoca graves daños. Por ejemplo, el uso de las estatinas, que resulta inadecuado en exceso (el 55% de los tratados no las precisan) y en defecto (el 22% de los que se beneficiarían no reciben tal tratamiento). Los médicos creen que los factores de riesgo tienen que ver con la causalidad (con las causas de las enfermedades), pero los factores de riesgo ni son necesarios, ni son suficientes para el enfermar. Los factores de riesgo son simples asociaciones estadísticas, muchas veces en poblaciones y por ello sin el menor interés clínico.
-En el texto básico del seminario se planteaba una cuestión en torno a la posibilidad de establecer como obligatoria alguna vacuna, por ejemplo, la del sarampión entre niños y la de la gripe entre profesionales sanitarios. ¿Cuál es su postura?
–El debate sobre esta cuestión es antiguo, y sin fácil solución. Por supuesto, todos entendemos que hay circunstancias excepcionales en que se puede imponer una pauta sanitaria, como aislamiento o vacunación. Así, por ejemplo, para forzar el tratamiento del paciente con una tuberculosis multi-resistente, si se opone al mismo. Pero, como norma, las vacunas deberían ser voluntarias. Se necesita convencer, no imponer. En Australia se acaba de imponer una fuerte sanción económica a los padres que no tengan correctamente vacunados a los hijos (perderán 1.500 euros de una ayuda a las familias). Es un error tal política, pues incrementa la reacción y las razones de los anti-vacunas. Los pro-vacunas deberíamos tener en cuenta los errores que cometemos, y evitarlos en lo posible. Por ejemplo, querer imponer la vacunación antigripal a los profesionales sanitarios es otro error. Tal vacuna carece de eficacia y de efectividad, como bien han demostrado de nuevo en The Lancet hace apenas un mes. Tal vacuna no disminuye la transmisión vírica. La pretensión de la vacunación obligatoria contra la gripe es expresión de la falta de fundamento científico de sus proponentes. Cuando no se puede convencer, pues no hay razones, se pretende imponer. Es echar gasolina al fuego de los antivacunas, que ya afecta a muchos profesionales sanitarios.
Se puede obtener más información sobre esta sesión a través de las siguentes webs:
http://www.equipocesca.org/actividades-preventivas/uso-y-abuso-de-la-prevencion-en-clinica-y-salud-publica/
http://sesionesdesaludpublica.wordpress.com/sesiones/usos-y-abusos-de-la-prevencion/
