La Iniciativa por una Prescripción Prudente (IPP), un proyecto que aborda el concepto del uso racional de los medicamentos, continúa en Internet y aborda en sus últimos editoriales, la búsqueda de oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la prescripción y uso de medicamentos, de la mano de los doctores Vicente Baos Vicente y Rafael Bravo Toledo
Madrid, 26 de diciembre de 2011 (medicosypacientes.com)
La Iniciativa por una Prescripción Prudente (IPP), un proyecto que aborda el concepto del uso racional de los medicamentos, continúa en Internet y aborda en sus últimos editoriales, la búsqueda de oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción y hacer cambios que hagan más segura la prescripción y uso de medicamentos, de la mano de los doctores Vicente Baos Vicente y Rafael Bravo Toledo
La Iniciativa por una Prescripción Prudente (IPP) puesta en marcha en Internet y Redes Sociales por cinco profesionales sanitarios, es un proyecto que aborda el concepto del uso racional de los medicamentos, en el que se destacan seis principios de una prescripción juiciosa, considerados como un requisito previo para el uso seguro y apropiado de los medicamentos. Estos principios se basan en pruebas experimentales y en lecciones de estudios recientes que demuestran problemas con medicaciones ampliamente prescritas y ofrecen una serie de consejos para una más cauta y prudente prescripción.
Esta revisión se asienta en una mezcla de estudios científicos y sentido común, en la que se anotan y comentan aquellos principios que aseguran una prescripción más conservadora o prudente. Esta Iniciativa ha sido recogida por cinco profesionales sanitarios, Rafael Bravo Toledo, Cecilia Calvo Pita, Carlos Fernández Oropesa, Enrique Gavilán Moral y Asunción Rosado López, que a través de Internet (http://prescripcionprudente.wordpress.com) y Redes Sociales (Twitter: @PrescripcP) pretenden amplificar y dar a conocer estos principios.
A continuación reproducimos los textos de los doctores Vicente Baos Vicente y Rafael Bravo Toledo:
El médico, el residente, el diabético y la metformina
Primera toma:
– “Doctor, este medicamento no me ha sentado nada bien” – me dijo el primer paciente de aquella mañana. Miré al residente que estaba sentado a mi lado y volví a la pantalla del ordenador. Se refería a la metformina que había prescrito en la última visita. “Usted me dijo que tenía el azúcar muy alto y que debíamos empezar este tratamiento y me puso tres comprimidos al día de 850 mg ¡Mira que son grandes! No hay quién lo aguante” – remarcó el paciente con énfasis.
– “Pero es necesario que los tome, ya se acostumbrará” – insistí mosqueado.
“Basta, basta, así no va nada bien esta entrevista para iniciar el tratamiento con metformina en un paciente diabético” – le dije al residente, volviendo cada uno a su papel. Yo estaba haciendo de paciente y el de yo mismo, el médico del paciente.
“Empecemos otra vez.”
Segunda toma:
– “Vamos a comenzar un tratamiento para su diabetes. La cifra basal de glucemia es muy elevada y su hemoglobina glicada indica que llevamos tiempo en esta situación.
La primera opción es la metformina. Es un medicamento que no produce hipoglucemia (no tenga miedo a que le vaya a dar una bajada de azúcar) y va a mejorar la utilización de la insulina que empieza a ser insuficiente” – comencé didácticamente. “Debemos empezar poco a poco e ir subiendo la dosis para que usted lo tolere bien.
Comenzaremos con medio comprimido al día de 1000mg e iremos subiendo hasta tomar tres medio comprimidos al día en dos semanas. Lo tomará con las tres comidas principales. De esta manera no suele molestar al estómago. Si no es así me lo comenta. Con el tiempo y los resultados de los próximos análisis, veremos si es necesario usar una dosis más alta. Si no se controla, es posible que podamos asociar otros fármacos. Avíseme antes si nota problemas digestivos. No son graves pero obligarán a modificar la dosis” – remarqué. “Los resultados a largo plazo muestran que este tratamiento es muy eficaz.”
El tutor asentía en su papel de paciente. Claramente, si al paciente le dices por qué haces algo o porqué no lo haces y le explicas el sentido de tu acción, la inmensa mayoría estarán de acuerdo contigo y colaborarán en su tratamiento. Avisar de efectos adversos comunes y previsibles, pero que se pueden manejar adecuadamente, ayuda a mejorar el cumplimiento a corto y largo plazo.
– “El siguiente paciente lo haces tú.”
¿Ayuda a la toma de decisiones?: sí claro, pero ¿qué decisiones?
Una revisión sistemática publicada hace unos años sobre la utilidad de la historia clínica informatizada se preguntaba, de forma genérica, si mejoraba la calidad de la atención sanitaria. Tras una respuesta algo tibia y dispersa – la evidencia no daba para más-, añadía que mejoraba -entre otras cosas- el rendimiento de los profesionales, sobre todo, cuando se asociaban a sistemas informatizados de ayuda a la toma de decisiones (SIATD). Aunque en su más amplio sentido un SIATD es: cualquier “artilugio” dotado de un programa algo inteligente que nos ayuda en nuestra práctica diaria (un oxímetro por ejemplo); en realidad estos sistemas se reducen a los programas diseñados para ayudar directa y específicamente a la decisiones clínicas que se toman en la atención a pacientes concretos. Básicamente son programas que recogen los datos de pacientes individuales y producen recomendaciones a los médicos que les atienden. Se ha establecido hace tiempo que la principales funciones de estas herramientas, es decir, para lo que sirven son: alertar, recordar, interpretar, predecir, diagnosticar, asistir o sugerir y criticar; esta última en España se traduce como desaprobar , fiscalizar reprochar o amonestar.
Al contrario de lo que podría parecer todavía no existe un instrumento perfecto, ni siquiera ninguno que realice todas estas funciones; más bien lo que nos encontramos son soluciones parciales, de aplicación local y, casi nunca, evaluadas. Así y todo la esperanza de que estas aplicaciones se desarrollen y utilicen en la práctica diaria para mejorar la calidad de la asistencia se mantiene de forma razonable.
Si en alguna parte del encuentro clínico se antoja que pueden ser especialmente útiles estos SIATD es durante la prescripción. Está claro que, aunque seguimos navegando en un mar de incertidumbre, como dice el último principio para una prescripción prudente, la puesta en marcha de un sistema informatizado de prescripción bien diseñado mejorará los tratamientos con medicamentos.
Qué pena que, a menudo, se olviden dos cosas (que también vienen en la frase): “puesta en marcha” y, el apellido: “bien diseñado”; porque es fundamental… ¡ah! ¿es qué se olvida?
Pues si, al menos en la atención primaria de nuestro país, donde este tipo de aplicaciones brillan por su ausencia.
Salvo honrosas excepciones (algo primitivas por cierto) las historia clínicas informatizadas carecen de verdaderas ayudas para la toma de decisiones en la prescripción. En algunos casos, las programas disponibles no solo no ayudan, sino que entorpecen la consulta; llamarlos SIATD es un sarcasmo o el fruto de una mente retorcida. Por supuesto, no hablamos ya de otros aspectos de la relación medico-fármaco-paciente como el control de la adherencia, la polimedicación, la conciliación, la farmacovigilancia moderna, la retroalimentación de información al prescriptor, o la generación de conocimiento, aspectos olvidados y en los que buenos y bien diseñados SIATD facilitarían mucho las cosas.
¿Cómo se diseña bien un SIATD relacionado con al prescripción? Pues, en primer lugar, con una pizca de sentido común y un mínimo de humildad. Sobre todo esto último; humildad para huir del pionerismo y la megalomanía autonómica, humildad para consultar- y hacerles caso- a los profesionales, y humildad para consultar la experiencia de otros que recoge la bibliografía (ver tabla). Al fin y al cabo todo está en los libros.
