La formación de los profesionales en cuidados paliativos, la compleja decisión sobre la adecuación del esfuerzo diagnóstico y terapéutico ante un enfermo en fase terminal que, en ocasiones se confunde con la eutanasia, la regulación sobre el derecho a recibir cuidados paliativos y la trasparencia en la toma de decisiones como en la aplicación del tratamiento que debe quedar reflejado en la historia clínica, han sido los ejes de las ponencias de expertos en cuidados paliativos que han abordado la Atención al Final de la Vida desde la perspectiva humana, médica y jurídica
Madrid, 30 de mayo de 2012 (medicosypacientes.com)
La formación de los profesionales en cuidados paliativos, la compleja decisión sobre la adecuación del esfuerzo diagnóstico y terapéutico ante un enfermo en fase terminal que, en ocasiones se confunde con la eutanasia, la regulación sobre el derecho a recibir cuidados paliativos y la trasparencia en la toma de decisiones como en la aplicación del tratamiento que debe quedar reflejado en la historia clínica, han sido los ejes de las ponencias de expertos en cuidados paliativos que han abordado la Atención al Final de la Vida desde la perspectiva humana, médica y jurídica
Se trata de los doctores Javier Rocafort, expresidente de la SECPAL y director asistencial del Hospital Centro de Cuidados Laguna de Madrid; Josep Porta, jefe de servicio de Cuidados Paliativos del Instituto Catalán de Oncología; Jacinto Batiz, secretario de la Comisión Central de Deontología de la OMC y jefe de servicio del Área de Cuidados Paliativos del Hospital San Juan de Dios de Santurce-Vizcaya, y Rogelio Altisent, director de la Cátedra de Profesionalismo y Ética Clínica de la Universidad de Zaragoza. Todos ellos fueron presentados y moderados por el Dr. Marcos Gómez, presidente de la Comisión Central de Deontología de la OMC y jefe de servicio de Cuidados Paliativos del Hospital Universitario Dr. Negrín de Gran Canaria.
El Dr. Javier Rocafort, que abordó el tema desde el punto de vista del derecho a recibir cuidados paliativos de calidad, se preguntó si es suficiente con lo que está legislado a través de la Ley de Cohesión y Calidad de 2006 que marca el derecho a recibir asistencia y cuáles son las prestaciones y la cartera de servicios; la Ley de Autonomía del paciente de 2002, en la que se regula todo lo referente al consentimiento informado, voluntades anticipadas y rechazo al tratamiento, y la Ley de 2003 que regula la ordenación de las profesiones sanitarias.
Tras un análisis de estas legislaciones, dijo que el tratamiento avanzado y la planificación de los cuidados paliativos están “mal desarrollados y queda mucho por hacer” y afirmó que 2 de cada 3 españoles, según las encuestas realizadas, no saben que se están muriendo y, por tanto, no pueden decidir sobre sus derechos y cuidados.
Para el Dr. Rocafort, es urgente tomar medidas que garanticen la atención al final de la vida por profesionales capacitados, que haya un modelo único de esta prestación, independientemente del lugar donde se preste y que se establezcan ayudas a las familias, entre otros aspectos. Y apeló a la responsabilidad de las administraciones y de todos los profesionales para “evitar el sufrimiento extremo de muchos pacientes que, en estos momentos tan cruciales de su vida, quieren morir por falta de las prestaciones adecuadas”.
El Dr. Josep Porta, centró su intervención en los procedimientos y el consentimiento para llevar a cabo de una manera adecuada la sedación paliativa a la hora de ejercitarla, tanto desde el punto de vista práctico como desde el punto de vista ético. Afirmó que la sedación es una maniobra terapéutica ampliamente ejercida en medicina para “proteger al paciente de un daño cierto y aliviar su sufrimiento”.
Señaló el “contexto emocional complejo y de fragilidad” que vive el paciente, la familia y el equipo profesional ante la decisión de aplicar la sedación y dijo que es “fundamental garantizar la transparencia tanto en la toma de decisiones como en la aplicación del tratamiento, algo que debe quedar perfectamente reflejado en la historia clínica”, asi como “la habilidad en el pronóstico y en la utilización de los fármacos adecuados porque la técnica tiene que ser pulcra, eficaz y segura” y también “la habilidad en saber comunicar el hecho de que un paciente afronta los últimos momentos de su vida para obtener el consentimiento y saber tratar y apoyar a la familia porque la sedación no es solo poner un fármaco”.”Todo ello –concluyó- requiere formación”.
Por su parte, el Dr. Jacinto Batiz habló de la adecuación del esfuerzo terapéutico, en referencia a “realizar las acciones tanto diagnósticas como terapéuticas que estén acordes con la situación en la que se encuentre el paciente en ese momento que es lo que realmente debemos hacer, y que es uno de los fundamentos de los cuidados paliativos”.
Tras señalar que la tecnología médica es capaz de intervenir cada vez con mayor potencia en los procesos de salud, dijo que ello también tiene inconvenientes cuando se cae en la obstinación terapéutica y, en este sentido, dijo que “en España se puede morir mal por falta de recursos de cuidados paliativos, pero también hay enfermos que tal vez mueran mal por exceso de tecnologías médicas” y puso como ejemplo, enfermos en fase terminal que aún mueren con el suero puesto, esperando una analítica o intubados en un servicio de urgencias.
Por ello, consideró conveniente que los médicos “tengamos en cuenta cuando el uso de un procedimiento terapéutico puede ser inapropiado si es innecesario, inútil, inclemente e insensato”, así como que el médico no tiene la obligación de continuar un tratamiento cuando este se ha comprobado que es ineficaz. “Adecuar el esfuerzo diagnóstico y terapéutico –afirmo- ante un enfermo en fase terminal no es ninguna forma de eutanasia, sino una buena práctica médica” y, aunque consideró que “es una decisión compleja y de consecuencias morales innegables que, en ocasiones se confunde con la eutanasia” insistió en que no se debe confundir.
Dijo que “la medicina altamente tecnificada no debe conducir con sus tratamientos llenos de aparatos al aislamiento y a la soledad de los pacientes en fase terminal”. Para el Dr. Batiz “estos pacientes necesitan menos cuidados bioquímicos y más cuidados humanos”.
Recordó lo que establece el Código de Deontología Médica que orienta a los médicos para que su actuación con el enfermo en fase terminal sea adecuada desde el punto de vista ético. “Hemos de tener presente –concluyó- que hay límites éticos que no debemos sobrepasar” pero resaltó que “ante un paciente en situación terminal lo que se hace o se deja de hacer con la intención de prestarle el mejor cuidado, permitiendo la llegada de la muerte, no solamente es moralmente aceptable, sino que muchas veces llega a ser obligatorio desde la ética de las profesiones sanitarias”.
Finalmente, el Dr. Altisent habló de la atención al final de la vida desde el punto de vista de la formación profesional. Hizo una referencia a los primeros pasos en cuidados paliativos en España, que surgieron entre 1985 y 1990, de la mano de un grupo de médicos que, “impulsados por la generosidad hacia los pacientes”, pusieron en marcha varias experiencias asistenciales en Cataluña, Canarias, Santander y Madrid, muchos de los cuales han participado en la Jornada de la OMC.
Señaló que a lo largo de estos 25 años, hemos pasado del privilegio exclusivo para unos pocos de tener acceso a recursos asistenciales de cuidados paliativos a la realidad actual, conde “se puede señalar con el dedo aquellas zonas a donde no llegan los equipos domiciliarios especializados, puesto que hay una norma legal de 2003 que establece el derecho a recibir cuidados paliativos en toda España.
Aludió a los programas de formación en cuidados paliativos existentes en cursos universitarios de postgrado en varias universidades y programas masters, así como el módulo formativo en medicina paliativa de los MIR de Medina de Familia y Comunitaria, que han ayudado a consolidar la medicina paliativa en España como disciplina, pero “falta –afirmó- la normalización de la formación académica de los futuros profesionales”.
Considera que “entender la diferencia entre medicina curativa y paliativa; comprender que hay enfermos que no se curan pero que deben ser igualmente atendidos con excelencia profesional hasta la muerte, sin abandonarlos cuando dejan de tener interés científico; el aprendizaje básico en el manejo de los opioides para el tratamiento del dolor, e integrar ética y habilidades de comunicación de malas noticias, en la adecuación del esfuerzo terapéutico y el respeto del derecho a decidir del paciente” son “actitudes, conocimientos y habilidades que deben ser exigibles a cualquier profesional de su especialidad”.
Por ello, defendió que esta formación forme parte del programa curricular del estudiante de medicina y abogó a la responsabilidad de los que tienen potestad de legislar y a la universidad, para que tengan en cuenta las recomendaciones de la conferencia de Decanos y de la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación (ANECA) ante la implantación del plan de estudios de Bolonia.
Tras poner de manifiesto que apenas en el 50% de las facultades de medicina en España hay enseñanza reglada de cuidados paliativos y que solo hay 2 profesores de cuidados paliativos acreditados por ANECA, dijo que “es evidente una disociación entre la universidad y las necesidades reales de la sociedad”.
Por ello, pidió reformas educativas más ágiles, sobre todo, en universidades públicas, y una normativa legal que “haga exigible el aprendizaje y, por tanto, la enseñanza de las bases de los cuidados paliativos a cualquier graduado de medicina, enfermería o cualquier otra profesión sanitaria”, algo que concierne al Ministerio de Educación. Solicitó al Ministerio de Sanidad la creación urgente de un Área de Capacitación Específica (ACE) de cuidados paliativos que en 2011 llegó a recogerse en un Real Decreto sobre troncalidad y ACE que no salió adelante al anticiparse las elecciones y que ahora el nuevo Gobierno ha recogido en el Real Decreto Ley sobre sostenibilidad del sistema sanitario, en el que se hace un desarrollo básico, según el Dr. Altisent.
“Hay profesionales de la salud –concluyó- que todavía confunden la eutanasia con la sedación o desconocen el manejo básico de los opioides, ignorando las posibilidades que tenemos para el control de los síntomas en el enfermo al final de la vida, o que se plantean la objeción de conciencia a la sedación paliativa”. Para el Dr. Altisent, la solución a todo esto pasa por formación y liderazgo por parte de la universidad y, sobre todo, sensibilidad por parte de los políticos”.
