Bajo un escenario de debilidad institucional, de proximidad de elecciones y del consiguiente nerviosismo de los agentes políticos…, los Dres. Oteo y Repullo hacen un breve repaso desde la vertiente económica, sanitaria, política y social e institucional a la situación actual que vive el SNS
Madrid, 15 de enero 2015 (medicosypacientes.com)
“Evidencias e incertidumbres en el nuevo año”
Luis Ángel Oteo Ochoa y José Ramón Repullo Labrador. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III, Madrid.
El nuevo año nos saluda con más de lo mismo, pero en un contexto donde la acumulación de ajustes y la merma del margen de maniobra convierten cada problema en una pesadilla. La debilidad institucional se evidencia a cada paso, y el calendario electoral pone más nerviosos a todos los agentes políticos… Hagamos un breve repaso a este poliedro desde diferentes perspectivas…
La narrativa económica…
A 31 de diciembre de 2014, las tasas de crecimiento intertrimestrales siguen a un ritmo equivalente del 2% y en comparación interanual al 1,6%, debido a la aportación positiva de la demanda nacional, frente al saldo exterior (comercial y por cuenta corriente) que continúa en negativo por quinto trimestre consecutivo. El cierre para el 2014 de crecimiento del PIB se estima en un 1,4%, con una previsión al alza para el 2015 superior al 2%.
El déficit del conjunto de las Administraciones Públicas (AA.PP.) declinará según el Gobierno de España desde el 5,5% del PIB previsto para 2014 hasta un 4,2% del PIB en 2015, un ajuste próximo a los 12.000 m. de euros. La deuda pública agregada seguirá creciente, superando en 2015 el 100% del PIB, aproximadamente 1,06 billones de euros.
El pasado 30 de diciembre de 2014 el BOE publicó el Real Decreto Ley de Medidas de Sostenibilidad de las Comunidades Autónomas (CC.AA.) y Entidades Locales (EE.LL.), que contempla medidas y nuevos mecanismos de financiación puestos a disposición de las Administraciones Territoriales para dar cobertura a las necesidades de liquidez. Para las CC.AA. se han creado diferentes fondos para la obtención de financiación, tras el acuerdo alcanzado en el Consejo de Política Fiscal y Financiera el pasado diciembre. El primero de ellos, el Mecanismo de Facilidad Financiera para las CC.AA. que han cumplido los objetivos de estabilidad presupuestaria, deuda pública y período de pago a proveedores, con unos tipos de interés del 0% durante tres años; el segundo, el Fondo de Liquidez Autonómico, destinado a las CC.AA. que no cumplan los objetivos indicados anteriormente, es decir, con la misma condicionalidad del Fondo de Liquidez Autonómico (FLA) vigente y con un tipo aplicado de interés del 0% para 2015; y por último, el Fondo Social para que las CC.AA. puedan financiar su deuda contraída pendiente de pago con las EE.LL. a 31 de diciembre de 2014, que se deriven de convenios en materia de gasto social.
Estos nuevos mecanismos de financiación y liquidez amplían los que se pusieron en marcha en 2012 en el Marco de la Ley de Estabilidad Presupuestaria y Sostenibilidad Financiera; es decir, el Fondo de Financiación de los Pagos a Proveedores (FFPP) y el Fondo de Liquidez Autonómico (FLA).
El FFPP ha aportado entre 2012-2014 a las CC.AA. 30.219 m. de euros de liquidez (el 62 % de este fondo a Sanidad); y el FLA ha contribuido con 62.800 m. de euros en este mismo periodo, destinado fundamentalmente a vencimientos de deuda pública autonómica y a pago de proveedores, y en donde el 78% de estos recursos se han asignado a sanidad, educación y servicios sociales.
El Gobierno de España estima que hasta 2015 el conjunto de medidas de financiación y liquidez deberá generar un ahorro global a las CC.AA. de 5.811 m. de euros; además, el Estado se hará cargo de la devolución del céntimo sanitario que no recaerá en las CC.AA., en cumplimiento de la legislación europea, reformando la Ley 22/2009.
Por otra parte, en el periodo 2008-2014 la retribución promedio salarial del factor trabajo en el conjunto de la economía productiva de nuestro país se ha devaluado en términos reales en torno a un 10% (más en personal técnico que en la función directiva). Por el contrario, en este mismo periodo, el beneficio empresarial ha experimentado alzas medias del margen de explotación del 8%.
En síntesis, la retribución de factores en el ciclo recesivo (depresivo) de la economía en España, señala inequívocamente la notable contracción de las rentas salariales frente al incremento de las rentas del capital. Por primera vez, desde que existen registros de Contabilidad Nacional en España, se constata que las rentas del capital han superado a las rentas del trabajo.
Por último, y como efecto directo de la crisis económica y del ajuste presupuestario, para el conjunto de las AA.PP. la reducción de empleados públicos en el periodo 2012-2014 ha sido de 163.206 (www.minhap.gob.es).
La narrativa sanitaria…
También en el sector sanitario las rentas salariales y los costes laborales unitarios se han reducido en términos reales en cifras equivalentes a las señaladas anteriormente para el conjunto de la economía, con incrementos significativos de la productividad en los servicios. Junto a la devaluación interna salarial, la pérdida de empleados sanitarios públicos, ha representado un 5,52% de las plantillas en las CC.AA., y revela según registros oficiales (EPA, INE) que los puestos de trabajo perdidos en este periodo de recesión económica han superado los 45.000 en la rama sanitaria y sociosanitaria pública. Estos factores señalados, han sido en términos absolutos los que han contribuido en mayor medida al equilibrio y estabilidad presupuestaria en el gasto sanitario, y en suma, a la sostenibilidad interna del Sistema Nacional de Salud (SNS).
Desde la aprobación de la LGS -86, el factor retributivo del personal sanitario (Capítulo 1) que representaba en ese mismo año un 56% de la estructura global del presupuesto sanitario público, se ha ido reduciendo de forma continuada hasta el último presupuesto liquidado del gasto sanitario en 2012, y que asigna un 43% a este factor de producción. Está marcada e inexorable contracción estructural del gasto de personal en el SNS de prácticamente 13 puntos porcentuales en un ciclo próximo a los 30 años, no tiene referencia en términos de ajuste comparado con ninguno de los sistemas sanitarios socialmente más avanzados de la Eurozona para este mismo periodo.
La narrativa política y social
Debemos de entender, que desde que comenzó la crisis financiera, la brecha entre las rentas de trabajo y del capital se ha ampliado, también en el sector sanitario, porque la redistribución del ingreso total se ha apartado de la fuerza laboral, creando mayor desigualdad. Siguiendo metodología de Thomas Piketty (El Capitalismo del Siglo XXI) la crisis en el sector sanitario ha impulsado la desigualdad social, cuya teoría unificada integra el crecimiento económico, la distribución del ingreso entre la fuerza del trabajo y el capital, y la diferente acumulación de riqueza.
La justicia y la cohesión social son los pilares donde asienta la democracia liberal y por ello una política económica y sanitaria contra la desigualdad en la distribución de rentas está claramente justificada en términos morales, porque la diferencia persistente del rendimiento a favor del capital sobre el trabajo es un claro factor de riesgo en el modelo de convivencia democrática porque altera inequitativamente la dinámica de distribución del ingreso y la riqueza.
Los Gobiernos que surjan de las próximas elecciones en 2015 en el conjunto del Estado, deberán enfrentarse a una dinámica política, económica y social no exenta de riesgos y tensiones, dado que en el ciclo 2015-2017, el Gobierno de la Nación ha comprometido en el Programa de Estabilidad 2014-2017 un descenso del déficit público de las AA.PP. desde un 4,2% del PIB previsto para 2015 hasta el 1,1% del PIB en 2017, lo que viene a justificar un ajuste presupuestario superior a los 30.000 m. de euros para el conjunto de las AA.PP. En este exigente proceso de consolidación fiscal la contribución del sector sanitario público al cumplimiento de este objetivo de estabilidad, el Gobierno de España ha previsto un recorte en el gasto no inferior a los 6.000 m. de euros para llegar al 5,3% del PIB en 2017, en base a la liquidación estimada para el 2014 del 5,9% del PIB.
Como el Ministro de Hacienda y AA.PP. Sr. Montoro conoce finamente lo que este escenario contractivo de gasto sanitario público significa para el conjunto del SNS y su sostenibilidad, y además, se ha leído ?seguro- a Thomas Piketty, el posible acuerdo de “Techo de Gasto” para la big-pharma y big-techno, se ha desactivado en la última Reunión del Consejo de Política Fiscal y Financiera del pasado diciembre,… al menos por ahora. Son tiempos de prudencia y responsabilidad política.
La narrativa institucional…
Y en medio de estas tensiones, nuestro Sistema Nacional de Salud sigue desvelando su fragilidad y su insoportable levedad. Cada crisis muestra la debilidad de sus mecanismos de coordinación y la supeditación dramática de las autoridades sanitarias a las económicas: el “Ebola” y la “Hepatitis” ponen en jaque a todo un sistema… ¿pero tan insólito e imprevisible es tener una epidemia o un nuevo fármaco efectivo? A la anemia de unas reglas de juego mal diseñadas, se añade una narrativa de improvisación y falta de anticipación a los problemas; déficit de gobernanza, que se acrecienta con una cultura política basada en la fabulación auto-administrada… “la sanidad está trasferida…” se enfatiza para arrojar la culpa por la puerta; pero la responsabilidad política vuelve a entrar por la ventana, y la población exige al Gobierno de España que asegure a sus ciudadanos en todo el territorio la constitucional protección de la salud. Las autoridades sanitarias enfrentan ruedas de prensa y consejos interterritoriales asustadas, esperando el milagro de que las autoridades económicas se apiaden de su ingrato papel dando la cara por todos pero sin tener los recursos mínimos para salvar la cara.
En fin… veamos qué nos depara el próximo futuro…En todo caso, feliz y saludable Nuevo Año para todos los lectores de “Médicos y Pacientes”.
