Si bien el médico en el ámbito de la Atención Primaria está preparado para enfrentarse a situaciones complejas de salud, existe una parcela como es la de la incertidumbre en la práctica clínica en el que la situación es mejorable, según explica el Dr. Gérvas en esta entrevista con “MedicosyPacientes”, tras la celebración del 28º Seminario de Innovación en A.P., dedicado a esta temática. Este médico de cabecera opina que el profesional debería “moverse como pez en el agua en estas circunstancias”, sin embargo, hace falta mucha reflexión y también formación
Madrid, 2 de diciembre 2014 (medicosypacientes.com/S.P)
Si bien el médico en el ámbito de la Atención Primaria está preparado para enfrentarse a situaciones complejas de salud, existe una parcela como es la de la incertidumbre en la práctica clínica en el que la situación es mejorable, según explica el Dr. Gérvas en esta entrevista con “MedicosyPacientes”, tras la celebración, el pasado fin de semana, del 28º Seminario de Innovación en A.P., dedicado a esta temática.
Este médico de cabecera opina que el profesional debería “moverse como pez en el agua en estas circunstancias”, sin embargo, hace falta mucha reflexión y también formación, al tiempo que dice preocuparle, especialmente, los efectos de la inestabilidad laboral, es decir, cambios continuos de médicos en la estructura sanitaria que provoca que se esté imponiendo “un manejo imprudente de la incertidumbre”.
-El 28º Seminario de Innovación en A.P. ha sido dedicado al abordaje de un tema complejo para la práctica clínica como es el de la incertidumbre, ¿cuáles han sido sus principales aportaciones?
-Hemos empleado “la percepción de la propia ignorancia” como definición de incertidumbre. Naturalmente, tener incertidumbre exige un cierto nivel de conocimiento, y el compromiso con el paciente. El médico está bien preparado para enfrentarse a situaciones complejas de salud con rapidez y afrontando la incertidumbre, pero sin reflexión sobre dicha capacidad se puede llegar al cinismo (despreciar la incertidumbre y, por ejemplo, aplicar los protocolos como si médicos y pacientes fueran robots) o al extremo opuesto, el pánico a la incertidumbre y la parálisis hiperactiva consecuente (atribuir a cada situación, problema y paciente el máximo de complejidad, sin casi capacidad para actuar con prudencia y la solicitud no fundada e imprudente de pruebas, intervenciones y derivaciones). Nuestro objetivo ha sido debatir sobre incertidumbre y complejidad en el acto clínico para revisar su fundamento teórico y su aplicación práctica de forma que se puedan tomar decisiones en la práctica clínica diaria.
-¿El médico de A.P. español está preparado adecuadamente para manejarse con esta situación? ¿suele asumirla con facilidad?
-Lamentablemente, es un campo manifiestamente mejorable. Es decir, se “navega en el Mar de la Incertidumbre”, pero sin mucha conciencia de los problemas, y a veces con mala conciencia por el aparente desbarajuste en la elección de la mejor alternativa para cada caso clínico. En primaria, además, los problemas se presentan en fases muy iniciales, mal definidos, y a veces se resuelven por sí mismos. Y también ocurre lo opuesto, la presencia constante de problemas crónicos, que no tienen cura, pero que plantean el reto del cómo ayudar a sobrevivir con dignidad al paso de los días y cómo evitar que se compliquen más. En todo ello el médico de cabecera se debería mover como pez en el agua, pero no ayuda ni la formación ni el contexto organizativo. No hay nada peor que creer que la incertidumbre “se gobierna sola”, y eso es lo más habitual.
-Desde su punto de vista ¿cuáles son los factores más frecuentes que provocan la incertidumbre en la práctica clínica?
El factor clave es la propia ignorancia. Es decir, la ignorancia de lo que ofrece la ciencia médica. Pero no basta con saber, entre otras cosas por las propias limitaciones científicas, pues no sabemos “todo”. Son también importantes las características de médicos y pacientes, así como la complejidad de determinadas situaciones; no es lo mismo un médico sereno que un médico “preocupado”, ni uno satisfecho con su trabajo que uno “quemado”; del lado del paciente, los hay que se pasan por exceso y quienes por defecto. Por último, el contexto de la organización cuenta mucho; por ejemplo, el actual énfasis en el cumplimiento de protocolos y guías que pretenden uniformar la práctica clínica y obtener datos para “la justificación de la gestión”, lo que dificulta enormemente la actividad clínica propiamente dicha.
-La incertidumbre no sólo es un asunto del médico sino que también gravita en el paciente ¿cómo incide todo ello en el resultado del diagnóstico y seguimiento de la patología a abordar?
-La consulta, la entrevista clínica, es cosa de dos (como mínimo, pues cuenta mucho la familia y la estructura sanitaria). Es, además, un acto complejo por lo que no se puede deducir su final de su inicio, por ejemplo. Una consulta es en gran parte imprevisible y su desarrollo exacto depende de aspectos sutiles, a veces incluso ignorados por los actores que en ella participan. El paciente tiene “su mundo”, y el médico debería imaginarlo y explorarlo. A veces el miedo del paciente es incluso prudente, otras veces está desenfocado, pero siempre es importante que el médico intente comprender los miedos de los pacientes teniendo en cuenta sus expectativas vitales, sus objetivos respecto a la salud, su creencias y valores. En último término, es el paciente el que carga con la enfermedad, y el médico sólo le acompaña “a ratos”. Por eso es importante explorar la incertidumbre desde el punto de vista del paciente.
-De qué manera influye el propio sistema sanitario ante factores como la incertidumbre o la complejidad clínica?
-La estructura sanitaria tiene su reglas y códigos, sus incentivos monetarios y profesionales, y su organización. Los médicos lo viven como una losa, pues en muchos casos limita la libertad clínica sin aportar ayudas para la mejor práctica diaria. Es un desencuentro que complica el manejo de la incertidumbre. Por ejemplo, si no se tiene un buen circuito de anatomía patológica, ¿cómo extirpar en la consulta esa lesión en piel que parece un cáncer espinocelular?. La incertidumbre ser resuelve en este caso derivando al paciente al dermatólogo. En otras muchas situaciones similares los pacientes acaban en urgencias pues la coordinación primaria-hospitalaria suele ser muy defectuosa. ¿Cómo manejar la incertidumbre si ni siquiera se conoce al especialista al que se deriva el paciente? Por otro lado el sistema pretende resolver los problemas creando nuevos problemas, por ejemplo con toda la “gestión de crónicos”, que no va a la raíz del problema pero es bien aceptada por políticos y gestores, tanto por su novedad como por su vistosidad. Mucho ruido, pocas nueces y permanente abandono de soluciones racionales a la complejidad y la incertidumbre.
-¿Hasta dónde puede mejorar una práctica clínica teniendo conocimientos básicos sobre el manejo de la incertidumbre?
-Un médico que “navega prudentemente en el Mar de la Incertidumbre” utiliza apropiadamente los recursos sanitarios, decide rápida y acertadamente sobre problemas complejos con tecnología adecuada y se convierte en un recurso utilísimo para los pacientes, pues les hace sentir seguros.
-Disponer de las herramientas necesarias que ayuden a tomar las propias decisiones, debe ser fundamental en este campo, ¿de dónde puede obtener el médico estos elementos?
-Existen “ayudas a la decisión” pero generalmente son aplicaciones tecnológicas. Sin embargo, respecto a la incertidumbre y la complejidad la mejor ayuda a la decisión es la escucha, el dejar al paciente hablar y tratar de imaginar “su mundo”, y el acopio de datos blandos. Son datos blandos los que no proceden de máquinas, el conjunto de información sobre los síntomas que padece el paciente, la historia previa, sus miedos, sus creencias, sus valores, sus vivencias, sus relaciones familiares, su espiritualidad, su religiosidad, sus compromisos laborales y sociales, etc. Ese acúmulo sólo lo logra el médico que permanece años y años con la misma población, el médico que establece una alianza con sus pacientes, el médico que da confianza, el médico que se actualiza constantemente y el médico que da seguridad. Por eso, si la estructura sanitaria impone contratos basura con cambios continuos de médico está imponiendo el manejo imprudente de la incertidumbre y la complejidad, y el uso inapropiado de los recursos.
-¿Las características propias del paciente sexo, edad, nivel educativo, clase social, estado, multimorbilidad) influyen, fundamentalmente, en la complejidad de la toma de decisiones?
-Sí, por supuesto. Sin olvidar otras características, como la situación laboral y la situación familiar, por ejemplo. Basta pensar en cómo cambia la incertidumbre ante unas manchas en piel si otro miembro de la familia ha tenido cáncer de piel; ese antecedente cambia todo el comportamiento del paciente y del médico. En otro ejemplo, la muerte del familiar “cuidador principal” de un anciano recluido a domicilio puede llegar a “matar” al propio anciano, por las nuevas dificultades en su cuidado. La toma de decisiones depende de factores casi infinitos y el milagro es que en general el médico decida acertadamente.
-Para concluir, ¿puede explicarnos la receta de sus seminarios a los que asisten expertos de A.P. de toda España y también a nivel internacional como Portugal, Brasil, Argentina, Uruguay, Chile y Bolivia, y a los que también se están empezando a apuntar Estudiantes de Medicina, además de habituales residentes de Medicina de Familia, Salud Pública y Medicina Interna?
-Hay “sed de conocimiento” práctico. Entre profesionales y estudiantes hay un ansia, una tensión por conocer y no es fácil dar respuesta a esa expectativa pues los discursos y cursos oficiales van por los campos trillados que no responden a las inquietudes profesionales. En los Seminarios de Innovación se exploran y actualizan las cuestiones que preocupan, como el mejor “uso” de la incertidumbre y de la complejidad, algo que atañe al corazón de la Medicina. Esos objetivos explican que los profesionales se sumen con entusiasmo a la experiencia de aprender. Además, el debate virtual permite difundir y discutir ideas, aportar documentos y publicaciones de forma que el grupo “hierve” con las aportaciones de todos sus componentes, donde “nadie es más que nadie”. El encuentro presencial se produce al final, con una cuestión central estudiada desde múltiples puntos de vista, y resulta apasionante poner en común lo aprendido. Con tal estructura y tolerancia aprender se transforma en aprovechar el trabajo diario para reflexionar y mejorar. No es extraño que tengan éxito los Seminarios de Innovación. Para hacernos idea, los de 2015 tratarán sobre “errores clínicos (y fantasías de errores clínicos”, en Granada, en febrero, y “vacunas en la práctica: aspectos clínicos y sociales”, en Madrid, en noviembre.
