Reportaje: ¿Qué beneficios aporta la última modificación de la «Declaración de Helsinki»?

La Asociación Médica Mundial (AMM) promulgó la Declaración de Helsinki en junio de 1964 en Finlandia durante su 18ª Asamblea, como una propuesta de principios éticos para investigación médica en seres humanos, incluida la investigación del material humano (tejidos, sangre, ADN) y de información aplicables. En 2004, esta Declaración fue revisada en la Asamblea celebrada en Tokio, con el objetivo de identificar vacíos en su contenido, aunque se evitó abrir completamente el documento existente. Posteriormente, en mayo de 2007, el Comité de Ética de la AMM designó un grupo de trabajo para promover un nuevo proceso de revisión, constituido por Brasil, Alemania, Japón, Sudáfrica y Suecia. Dicho grupo de trabajo, al final de sus actuaciones y en base a las muchas sugerencias recibidas por los otros integrantes de la AMM, consideró que se debía mantener el orden y la redacción de la versión de 2004. Reconoció, además, que esta Declaración es un documento, fundamentalmente, de principios éticos y no un manual de cómo deben ser aplicados dichos principios. También indicó que no existía consenso en algunos temas relevantes como el uso del placebo.

Durante estos últimos cuatro años se han producido intentos de introducir nuevos cambios, sobre todo en el artículo 29 de dicha Declaración (principios éticos aplicables cuando la investigación médica se combina con la Atención Médica), sobre el uso del placebo en ensayos clínicos, que textualmente expone que: ?los posibles beneficios-riesgos de todo procedimiento nuevo deben ser evaluados mediante su comparación con los mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos existentes. Ello no excluye que pueda usarse un placebo o ningún tratamiento en estudios para los que no hay procedimientos preventivos, diagnósticos o terapéuticos probados?. A dicho artículo se le incorporó una nota anexa de clarificación, en la Asamblea General de Washington 2002, en la que la AMM se reafirmaba en que ?se tenía que tener ?muchísimo? cuidado al utilizar ensayos con placebo y, en general esta metodología sólo debe emplearse si no se cuenta con una terapia probada y existente. Sin embargo, los ensayos con placebo son aceptables éticamente en ciertos casos, incluso, si se dispone de una terapia probada y si se cumplen las siguientes condiciones:

• Cuando por razones metodológicas, científicas y apremiantes, su uso es necesario para determinar la eficacia y la seguridad de un método preventivo, diagnóstico o terapéutico.
• Cuando se prueba un método preventivo, diagnóstico o terapéutico para una enfermedad de menos importancia que no implique un riesgo adicional, efectos adversos graves o daño irreversible para los pacientes que reciben el placebo?.
• Se deben seguir todas las otras disposiciones de la Declaración de Helsinki, en especial la necesidad de una revisión científica y ética apropiada.

El paso para la modificación del referido artículo se dio en la 59ª Asamblea General celebrada del 15 al 18 de octubre de 2008 en Seúl (Corea), donde se ha convertido el nº 32, quedando redactado de la siguiente manera: ?Los posibles beneficios, riesgos, costes y eficacia de toda intervención nueva deben ser evaluados mediante su comparación con la mejor intervención probada existente, excepto en las siguientes circunstancias:

• El uso de un placebo, o ningún tratamiento, es aceptable en estudios para los que no hay una intervención probada existente.
• Cuando por razones metodológicas, científicas y apremiantes, el uso de un placebo es necesario para determinar la eficacia y la seguridad de una intervención que no implique un riesgo, efectos adversos graves o daño irreversible para los pacientes que reciben el placebo o ningún tratamiento?.

La delegación americana propuso, en el último momento, añadir al último párrafo del nuevo artículo 32 una anotación, quedando el texto de la siguiente manera:

?Cuando por razones metodológicas, científicas y apremiantes, el uso de un placebo es necesario para determinar la eficacia y la seguridad de una intervención que no implique un riesgo, efectos adversos graves o daño irreversible para los pacientes que reciben placebo o ningún tratamiento. Se deben extremar las precauciones para que no se abuse de esta opción?

, con un posterior comentario explicativo:

?La DoH no debe determinar lo que constituye ?razones metodológicas, científicas y apremiantes?, esto lo debe justificar el investigador ante el comité de ética de investigación?.

De este modo, lo que antes era sencillamente aclaración ahora se normaliza y queda tan abierto que es considerado por algunos como ?un canto al sol pero muy peligroso. En el sentido científico, el uso del placebo cuando hay alternativa terapéutica dará siempre ventajas al producto nuevo, perdiéndose gran parte de lo que se podría deducir del ensayo clínico, que se convierte en ?puro ejercicio de propaganda?. Desde el punto de vista de financiación, los proyectos de ensayos clínicos en que se compara con placebo, existiendo mejor opción, se abaratan a costa de limitar los derechos humanos de los participantes?.

Todo esto ha pasado a ser objeto de polémica y de rechazo por parte de algunas delegaciones nacionales en la AMM entre las que se encuentra España, conjuntamente con casi todos los países Iberoamericanos con Brasil a la cabeza, además de países Africanos y algunos Asiáticos. La situación generada ha hecho plantearse forzar una revisión o la elaboración de un texto con que se pueda evitar los riesgos que aporta la actual redacción.

Para analizar todas estas cuestiones, y sobre todo ahondar sobre la razón de los últimos cambios en la Declaración de Helsinki, y si éstos realmente mejoran su contenido o, si por el contrario, introduce nuevos riesgos, el secretario general del Consejo General de Colegios de Médicos, el doctor Juan José Rodríguez Sendín, quien, además, participó en la Asamblea de Seúl donde se llevaron a cabo estas modificaciones, promovió un debate de expertos para el último número de la Revista OMC. En el mismo participaron: Alfonso Moreno, presidente del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud; Jesús Honorato, profesor de Farmacología de la Clínica Universidad de Navarra; Emilio Sanz, farmacólogo y decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Laguna; José Antonio González Correa, farmacólogo clínico, profesor de la Facultad de Medicina de Málaga; Rogelio Altisent, presidente saliente de la Comisión Central de Deontología de la OMC; Diego Gracia, profesor de Historia de la Medicina; José Ramón Huerta, coordinador de relaciones internacionales del Consejo General de Colegios de Médicos; y José Mª Antequera, profesor de Derecho Sanitario y Bioética de la Escuela Nacional de Sanidad.

El debate fue abierto por el moderador, el doctor Rodríguez Sendín, quien realizó una breve exposición sobre los antecedentes de la última revisión de la Declaración de Helsinki y de las circunstancias que han rodeado a la introducción de las nuevas modificaciones, siendo la más llamativa, como ya se ha expuesto, la concerniente al artículo 29, cuyo contenido ha sido trasvasado al 32.

El farmacólogo Jesús Honorato, que intervino a continuación, se mostró convencido de que lo que sustancialmente aporta el cambio es una mayor apertura a la decisión de los comités locales de ética, investigación y de ensayos clínicos. Partiendo de que el uso del placebo está, sin lugar a dudas, ya establecido, comentó que ?los que estamos en comités éticos, solemos asistir, siempre que se va a utilizar placebo, a algún tipo de presión más o menos encubierta?. Por tanto, con la modificación introducida, el profesor Honorato tiene la impresión de que esa presión hacia los comités éticos puede acentuarse, agravándose la situación, sobre todo, en países menos desarrollados, donde se llevan a cabo estos trabajos. Este experto se mostró, en definitiva, partidario de suprimir la reciente modificación introducida en la Declaración.

Ése es, precisamente, uno de los principales problemas, tal como recalcó el doctor Rodríguez Sendín, ?lo preocupante es que se deja el texto abierto al criterio del investigador o del comité local de ética e investigación, al quedar sin ningún matiz, pudiéndose generar riesgos en aquellos países más indefensos?.

Como concretó el doctor José Ramón Huerta, hay países como Brasil, Sudáfrica y Tailandia, totalmente contrarios a las últimas modificaciones, convencidos de que con estos cambios hay una serie de garantías que se resquebrajan. Al parecer, según comentó el coordinador del área internacional de la OMC, la industria farmacéutica está realizando estudios importantes en algunas de estas zonas. Por ello, según indicó, ?desde estos países se insistía que si se dejaba ?abierta la puerta? de esta manera, el principal perjudicado iba a ser el paciente?.

El decano de la Facultad de Medicina de La Laguna, el profesor Emilio Sanz, también se mostró de acuerdo en lo preocupante de la situación para los países menos desarrollados. Como señaló, al respecto, ?a la hora de garantizar las condiciones en las que se utiliza el placebo existe una serie de factores relacionados como la continuidad del tratamiento cuando éste es eficaz, cómo se informa a los pacientes, la calidad del estudio y la metodología que se aplica?. Otro tema muy importante, en su opinión, es el relativo a que ?cuando se emplea placebo y se demuestra que el tratamiento es efectivo, entonces ¿qué pasa con los pacientes que han entrado en el ensayo clínico y tras su conclusión dejan de recibir ese tratamiento? En ese caso no se puede asegurar la continuidad del tratamiento?.

A juicio del profesor González Correa, que parte de que el articulado anterior era mejor, también habría que analizar quién tiene la capacidad decisoria de aplicar una metodología u otra. ?En los países occidentales, las situaciones en las que se puede utilizar o no el placebo están perfectamente reguladas a través de la Agencia Europea del Medicamento (EMEA), al igual que sucede en España con la Agencia Española del Medicamento (AGEMED)?. La cuestión, en su opinión, radica en si puede entrar en contradicción lo establecido ahora en la Declaración de Helsinki con el acatamiento de las directrices de la EMEA.

Como puntualizó, en este sentido, el profesor Diego Gracia, ?lo que tiene que quedar claro es que de lo que estamos hablando es de un Código de Ética, que es lo que es en realidad la Declaración de Helsinki, y que en Europa sólo tiene valor legal en dos países, siendo uno de ellos España?. Al hilo de esto, Gracia recordó el gran revuelo que se organizó, sobre todo en el Tercer mundo, tras la reforma de la Declaración resultante de la Asamblea de 2000 en Edimburgo. ?En ese momento ?explicó el profesor Gracia- apareció un término que ha dado mucho que hablar, ?el doble estándar?, es decir, un modelo para los países desarrollados y otro para los no desarrollados. Y si hay países procedentes de América Latina, África y Asia que se oponen a la última modificación no es porque no se fíen de sus comités locales de ética e investigación, sino por todo lo relacionado con este ?doble estándar?.

El experto en derecho sanitario y bioética de la Escuela Nacional de Sanidad, el profesor José Mª Antequera, sugirió que ?al movernos en ámbitos de clara inseguridad, habría que adoptar un posicionamiento en un marco ético y jurídico, teniendo en cuenta que los elementos de inseguridad también han de tenerse objetivados, clarificados y nítidos. Todo ello sin perder de vista que no hablamos de una normativa sino de una recopilación de valores como es la Declaración de Helsinki?.

Al presidente del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud, Alfonso Moreno, le parece problemática la subjetividad de los términos empleados en la redacción del texto. ?Lo que habría que ver ?indicó- es si se va a abusar o no por parte de los comités éticos locales?.

El presidente de la Comisión Central de Deontología y Derecho Médico de la OMC, el doctor Rogelio Altisent, también aludió a la falta de claridad del texto introducido. ?El lenguaje de esta declaración tiene que resaltar por su claridad y ahí es donde veo la principal objeción a la actual redacción del artículo 32?. De cualquier forma, Altisent opina que el debate se centra en la segunda excepción de dicho artículo, ?encaja con permitir determinadas prácticas que, probablemente, ya se están haciendo y que se seguirán haciendo?. En su opinión, habría que hacer un balance de consecuencias.

Lo cierto es que, a estas alturas, nadie duda de la necesidad y de la importancia del uso del placebo, sino de la Declaración de Helsiniki ofrece las garantías suficientes para preservar los derechos de los pacientes, como resumió, en un momento del debate, el secretario del CGCOM, quien añadió que ?el punto débil de la cuestión estriba en que se priva al grupo control de la mejor opción posible. Si bien admitimos que sea verdad que, en un momento determinado, se puede utilizar placebo, teniendo medicación, pero no en todos los casos en que haya que hacerlo?. ?Si económicamente ?tal como planteó- lo interesante es dar ventaja al producto nuevo, que va a permitir, al menos, estipular un precio superior, ¿qué sentido tiene no enfrentarlo sistemáticamente a placebo, por parte del pagador del ensayo, sobre todo en el Tercer Mundo que hay menos vigilancia de la situación??.

El profesor Sanz recordó sobre este punto que son varios los motivos que determinan el uso del placebo: ?puede ser porque se tenga duda de la eficacia del tratamiento alternativo; porque se quiere comparar con alternativas similares; o porque se posee una serie de moléculas y se quiere comparar cuál de ellas es eficaz, y en vez de comparar con eficacia, se acude al placebo para realizar una comparación más rápida?.

En este sentido, el farmacólogo González Correa corroboró que para la industria farmacéutica ?comparar frente a placebo, siendo un estudio de superioridad, ahorra en términos económicos?. Y es que como añadió el profesor Moreno, ?el hecho de confrontar frente a placebo ahorra pacientes a incluir en el ensayo, y eso, desde el punto de vista económico, sale más barato?.

El profesor Diego Gracia apuntó, al respecto, que ?en Europa, la cuestión del placebo no es muy importante porque lo que se persigue, por lo general, es probar la superioridad del nuevo fármaco, y no sólo en eficacia?.

En el transcurso del debate se lanzó una propuesta, aceptada por la mayoría de los participantes en el mismo, y que resumió el profesor Sanz: ?la propuesta consiste en que la frase añadida al final, ?se deben extremar las precauciones para que no se abuse de esta opción?, se podría sustituir por algo así como ?esta excepción deberá utilizarse en el marco de lo que dice el artículo 9??. Artículo que dice textualmente: ?La investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven para promover el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales. Algunas poblaciones sometidas a la investigación son particularmente vulnerables y necesitan protección especial. Éstas incluyen a los que no pueden otorgar o rechazar el consentimiento por sí mismos y a los que pueden ser vulnerables a coerción o influencia indebida?.

En este punto del debate, el doctor Rodríguez Sendín planteó si un comité local de ética en un país en desarrollo es garantía suficiente para preservar los derechos de los pacientes.

Como recordó el profesor Diego Gracia, precisamente, los comités locales de ética e investigación clínica fueron creados para proteger a los pacientes, por tanto, lo que habría que procurar es el establecimiento de unos criterios verídicos que, realmente, protejan al paciente y sirvan a estos comités.

Lo que a los expertos preocupa seriamente, como dijo el profesor Sanz, es ?asegurar que no se hagan ensayos clínicos con placebo que no estén indicados por la metodología ni que se hagan primando valores comerciales sobre los valores de defensa de los participantes en dichos ensayos?. Por tanto, a su criterio, lo que habría que hacer es ?no bloquear la posibilidad de hacer ensayos clínicos con placebo, pero sí asegurarse de que en la Declaración de Helsinki queda explícito que sólo se deben hacer respetando y teniendo en cuenta las posibilidades de poblaciones especialmente vulnerables?.

El profesor Antequera sugirió no olvidar hacer tampoco hacer una reflexión en torno al artículo 31 que habla de la responsabilidad del médico a la hora de evaluar la idoneidad de la persona que va a participar en el ensayo clínico.

Finalmente, el doctor Huerta informó que cualquier modificación nueva que se plantee no podrá ser propuesta hasta dentro de dos años y concluyó demandando mayor claridad en las garantías de la población del tercer mundo y abogando por la sostenibilidad de la investigación.

1. La Declaración de Helsinki es un documento-propuesta de principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos, incluida la investigación del material humano (tejidos, sangre, ADN), que ha de ser considerada como un todo y un párrafo no debe ser aplicado sin considerar todos los otros párrafos pertinentes.
2. La polémica ha surgido con la nueva redacción del art. 32 sobre el uso del placebo cuando la investigación médica se combina con la atención médica, que en su último párrafo introduce razones metodológicas, científicas, y apremiantes para su uso, las cuáles no entran a determinar la propia Declaración y deja a la justificación del investigador ante el Comité de Ética de Investigación de los propios países, alertando además que se ha de tener mucho cuidado en no abusar de esta opción.
3. La actual redacción del art. 32 no aporta nada nuevo con respecto al antiguo art. 29 sobre uso del placebo en estas circunstancias, su lenguaje no es nada claro, plantea nuevas dudas y, además, introduce una mayor apertura de decisión para los comités locales de ética médica en la investigación clínica que no en todos los países, (especialmente en los menos desarrollados), disponen de las mismas garantías jurídicas y éticas en este campo.
4. Aunque nadie duda de la importancia del uso del placebo en los ensayos clínicos, se han de garantizar los mismos estándares metodológicos, científicos, de utilidad y seguridad, jurídicos y éticos para todos los países (razones aducidas por los países menos desarrollados en cuanto a la utilización de un doble estándar), teniendo especial cuidado con las poblaciones o comunidades con desventajas o especialmente vulnerables que necesitan protección especial.
5. Dichas garantías y protecciones especiales están contempladas en diferentes articulados de la Declaración (art. 9, 10, 17 y 18), y no quedan suficientemente reflejados en el último párrafo del art. 32 en su nueva redacción, por lo que se propone volver a la redacción anterior, art. 29, menos farragosa, o bien modificar la presente redacción en este último apartado del art. 32, incluyendo las referencias de protección especial antedichas y dejando suficientemente explicitadas las cuestiones metodológicas, científicas y apremiantes que se aducen y que la propia Declaración no determina, (haciendo su transferencia a la justificación del investigador ante los comités de ética de investigación locales), lo cual se considera de todo punto poco aconsejable.

Más información:

• Asociación Médica Mundial (AMM)
• Consejo General de Colegios de Médicos
• Nº 9 Revista OMC
• Farmacología de la Clínica Universidad de Navarra
• Facultad de Medicina de la Universidad de La Laguna
• Facultad de Medicina de Málaga
• Escuela Nacional de Sanidad
• Agencia Europea del Medicamento (EMEA)
• Agencia Española del Medicamento (AGEMED)

Relacionados

Expertos reivindican las redes sociales para investigación biomédica y atención a enfermos

El sistema sanitario español está necesitado de mecanismos de evaluación a nivel de costes y de resultados en salud

La III Convención de la Profesión Médica se podrá seguir a través de Twitter

El Club Médico del Colegio de Médicos de Málaga organiza un encuentro de médicos tuiteros