La doctora Laia Vázquez, especialista en Medicina Interna, experta en enfermedades infecciosas y coautora del libro ‘Enfermedades tropicales importadas. Una realidad de importancia creciente’, explica en este artículo qué es la viruela del mono, cómo reconocer la enfermedad, quiénes son los pacientes más vulnerables, cómo se transmite, etc.
INTRODUCCIÓN
El nombre de viruela de los monos se debe a que este virus se identificó por primera vez en simios a mediados del siglo pasado. Sin embargo, se desconoce cuál es el reservorio animal que alberga la enfermedad y estudios recientes apuntan a la posibilidad de que se trate de roedores.
Al igual que ocurre con otras enfermedades emergentes, existen lagunas de conocimiento sobre la viruela de los monos, pero estas áreas están en permanente evolución gracias a la investigación.
En el momento de escribir este artículo no existe una guía de práctica clínica aceptada y publicada en los organismos oficiales del gobierno español. Hasta que esto se publique los comentarios que se exponen en este articulo están basados en la mejor evidencia disponible.
LA VIRUELA DE LOS MONOS COMO ENFERMEDAD EMERGENTE
Las enfermedades infecciosas emergentes se caracterizan por un aumento del número de infectados y la expansión a territorios previamente no afectados por la enfermedad. La mayoría de estas enfermedades se deben a agentes infecciosos (virus, parásitos, bacterias) que saltan de los animales a los humanos, o que se transmiten entre animales y/o personas a través de vectores, principalmente insectos.
La expansión de estas enfermedades está estrechamente relacionada con la ruptura de sus nichos ecológicos. Las deforestaciones y el aumento de temperaturas consecuencia del cambio climático propician la migración de vectores y reservorios hacia nuevas regiones geográficas. La mejora de las comunicaciones y el incesante comercio global que incluye la ganadería, los vuelos transcontinentales y el comercio de animales y plantas exóticas contribuyen a cerrar este bucle.
Algunos ejemplos bastan para comprender la transcendencia de estas enfermedades. A nivel internacional podemos citar la amplia expansión de enfermedades virales como el dengue y el zika, la cual ha ocurrido en paralelo a la llegada del mosquito vector a regiones que hasta hace poco estaban libres de él. Otro ejemplo puede ser la epidemia de Ébola, una enfermedad de origen animal transmitida por contacto próximo, que entre el 2014 y el 2016 asoló varios países del oeste africano y alcanzó Europa con la repatriación de expatriados enfermos.
En nuestra historia nacional reciente destaca el brote de meningoencefalitis por virus del Nilo en 2021, asociado a la llegada de aves migratorias infectadas y trasmitido a humanos a través de un mosquito común en España; o la detección del primer caso en humanos de fiebre hemorrágica de Crimea-Congo en 2016, una enfermedad adquirida por la picadura de garrapatas que pudo alcanzar nuestro país por migración aviar o importación de ganado.
Las megaciudades interconectadas, con señas de identidad como son sus grandes aglomeraciones de ciudadanos, caracterizan este inicio del siglo XXI. Estas megaciudades reúnen las condiciones ideales para que algunas de estas enfermedades emergentes se puedan expandir fácilmente. Esto es especialmente cierto cuando dichas enfermedades se transmiten por vía área. El paradigma de esta situación es la pandemia de COVID-19, que gripó ciudades y países, suspendiendo su interconectividad y confinando a las poblaciones en sus domicilios.
La viruela de los monos forma parte de estas enfermedades emergentes que han alcanzado nuestro país. Su transmisión entre humanos puede darse por vía área o por contacto directo o indirecto con las lesiones dermatológicas de estos pacientes. Su gran riesgo es que pueda convertirse en endémica si alcanza a roedores u otros mamíferos que puedan actuar como reservorio de este virus.
VIRUELA DE LOS MONOS: LA ENFERMEDAD
Su rápido crecimiento y expansión ¿a qué se debe?
El primer caso de viruela de los monos en humanos se describió en la República Democrática del Congo en 1970. Desde entonces la enfermedad se ha descrito en países vecinos de la región de África Occidental y Central, donde el número de casos ha ido en aumento en las últimas décadas, superando un total de 24 000 pacientes. No es la primera vez que la enfermedad se trasladada fuera del continente africano, pero es la primera vez que se detecta una eclosión de casos afectando a múltiples países en un breve periodo de tiempo (Inglaterra, Bélgica, Suecia, Francia, Italia, Portugal, Estados Unidos, Canadá, y España entre otros).
En las últimas décadas la edad media de los pacientes afectados por la viruela de los monos ha aumentado de los 4 a los 21 años. Detrás de este cambio subyace un factor muy evidente. La viruela de los monos tiene una gran semejanza tanto genética como clínica con la viruela humana, la gran pandemia que causó centenares de millones de muertos a lo largo de varios siglos. La Organización Mundial de la Salud consiguió erradicarla en el año 1980 gracias a un programa mantenido de vacunación masiva a nivel mundial. A partir de este momento se consideró innecesaria la vacunación y se suspendió. Un efecto indirecto de esta vacuna era que ofertaba protección de hasta el 85% contra la viruela de los monos. La suspensión de la vacunación supuso que las nuevas generaciones africanas perdieran su protección contra la viruela de los monos. A diferencia de la viruela humana, la viruela de los monos siguió activa en mamíferos que actuaron como reservorio de la enfermedad. El resurgir de la viruela de los monos en África representa la ausencia de inmunidad por parte de la población subsahariana y su expansión a los países occidentales representa en el mismo fenómeno.
¿Cuál es su clínica?
Los enfermos que contraen la infección tardan una media de 13 días (entre 6 y 28) en mostrar los primeros síntomas. Aunque algunos pacientes tienen formas leves, la presentación clásica se inicia con fiebre alta, postración, dolor de cabeza, dolor muscular e inflamación de nódulos linfáticos (adenopatías). En esta fase no hay inflamación de los ojos (conjuntivitis) o de la nariz (rinitis). Transcurridos varios días aparecen lesiones en la piel en forma de pápulas que evolucionan a vesículas y pústulas. Estas lesiones se desarrollan sincrónicamente, lo que significa que todas las vesículas/pústulas corporales se encuentran en la misma etapa de desarrollo. Las lesiones se concentran en la cara y las extremidades (incluyendo palmas y plantas), pero afectan también otras zonas corporales, incluyendo el tronco, los genitales y las mucosas. Esta etapa puede durar una o varias semanas, desarrollando las pústulas costras que al caer dejan cicatrices más o menos profundas. Una complicación frecuente es la sobreinfección de dichas pústulas.
La mortalidad que asocia la viruela de los monos oscila entre el 1 y el 11%, pudiendo ser inferior en zonas con fácil acceso a cuidados sanitarios y a unidades de cuidados intensivos de alta tecnología para los pacientes más graves.
¿Cómo se transmite la enfermedad?
La enfermedad se contagia al hombre por dos mecanismos diferentes.
- De animal reservorio a hombre: suele atribuirse a la caza de carne de selva (principalmente pequeños mamíferos). La persona infectada adquiere el virus al entrar en contacto con fluidos corporales o lesiones del animal durante la manipulación o la ingesta de carnes poco cocinadas.
- De hombre a hombre: se transmite por vía área con una baja transmisibilidad (se infecta menos del 10% del entorno del paciente) y por contacto directo o indirecto con las lesiones cutáneas. La transmisión vertical de madre a feto existe, pero se desconoce cuál es su incidencia real. La transmisión entre parejas sexuales se cree que es por contacto con lesiones cutáneas inguinales o transmisión área cercana y prolongada.
La transmisión por vía área se inicia cuando aparecen los primeros síntomas de la enfermedad y no está bien delimitado el momento en que desaparece. El contacto por las lesiones dermatológicas perdura hasta la desaparición de las mismas.
¿Con qué enfermedades se puede confundir?
La viruela de los monos se puede asemejar a otras enfermedades infecciosas lesiones dermatológicas similares, la viruela humana y la varicela-zoster.
- Viruela humana: las manifestaciones de la viruela de los monos se superponen casi al completo con la viruela humana. Un rasgo diferenciador es la presencia de adenopatías en los pacientes con la viruela de los monos. Además, la mortalidad ocasionada por la viruela humana es superior al 50% y su transmisión por vía área muy importante. Alrededor del 80% de las personas en el entorno del paciente se infectaban, lo que contrasta el porcentaje inferior a 10% de la viruela de los monos. Esta enfermedad, aunque esta erradicada actualmente, puede reaparecer como arma de guerra biológica.
- Varicela-Zoster: puede plantear alguna duda diagnóstica, pero las diferencias clínicas son evidentes. En primer lugar, las lesiones dermatológicas evolucionan en diversos estadios, es decir, no es una evolución uniforme como ocurre con las lesiones de la viruela de los monos. En segundo lugar, las lesiones no afectan las palmas ni las plantas y no suelen dejar cicatrices cuando se caen las costras.
¿Qué personas tienen mayor riesgo de adquirir una forma grave de la enfermedad?
- Pacientes con inmunodepresión (ej. pacientes oncológicos o con VIH): No hay estudios que se hayan centrado en estos pacientes, pero los casos y las pequeñas series publicadas indican que el pronóstico es grave al asociar una mortalidad elevada. Por tanto, es aconsejable considerarlos como un grupo de alto riesgo que debe evitar cualquier actividad que suponga un riesgo sobreañadido.
- Embarazo: No existen estudios concluyentes, pero los casos publicados evidencian una muerte fetal precoz con signos de la enfermedad en el feto. También cabe aceptar que el feto pueda infectarse en el momento del parto si la madre tiene clínica. Con los pocos datos actuales, es razonable que se tomen todas las precauciones para evitar el contagio de la mujer embarazada y en caso de convivencia con un enfermo hacer un seguimiento exhaustivo del embarazo y decidir cuál es momento correcto para el parto.
- Equipos sanitarios: el contacto cercano y prolongado con el paciente y su entorno, así como la manipulación de muestras biológicas, hace más probable el contagio. Las medidas de autoprotección son importantes para los equipos asistenciales, los equipos de limpieza, y el personal de laboratorio.
Si bien es cierto que la mortalidad de los primeros brotes que se identificaron se centró en los niños, el porcentaje que los niños representan sobre el total de muertos ha disminuido con el aumento de la edad media de los pacientes infectados.
¿Como se realiza el diagnóstico?
En zonas con escasez o difícil acceso a recursos diagnósticos, como pueden ser las zonas selváticas de países subsaharianos, la identificación de la enfermedad se basa en criterios clínicos. Cuando existen los recursos la clínica sospechosa debe confirmase mediante pruebas de laboratorio. La técnica más recomendada es el análisis mediante la reacción en cadena de polimerasa (PCR en sus siglas en inglés) de muestras de lesiones dermatológicas. Las serologías y antígenos pueden tener utilidad en pacientes sin exposición previa a virus de la misma familia por haber pasado la enfermedad o haber sido vacunados. El protocolo de seguridad del laboratorio debe ser altamente riguroso para minimizar la posibilidad de contagio.
¿Cuál es su prevención y tratamiento?
- Vacunación: La vacunación puede ayudar a prevenir la enfermedad o formas graves de la misma en equipos sanitarios, personal de laboratorio y contactos cercanos de pacientes infectados. El problema central de las vacunas clásicas contra la viruela humana es que emplean virus atenuados, por lo que están contraindicadas en pacientes inmunodeprimidos (ej. VIH). Este hecho ha limitado su uso para la prevención de la viruela de los monos en zonas del África subsahariana con alta prevalencia de VIH/SIDA y escasos recursos diagnósticos. Las nuevas generaciones de vacunas, con un mejor perfil de seguridad, pueden ofrecer una salida a esta situación de bloqueo relacionada con las vacunas de virus atenuados.
- Otras medidas preventivas : Mientras se estudia en más detalle la transmisión de la enfermedad, es importante considerar las siguientes medidas de prevención.
- Los pacientes con sintomatología deben de estar en aislamiento hospitalario que evite la transmisión por contacto directo o indirecto con partículas infecciosas y la transmisión por vía aérea.
- Se debe identificar a los contactos de los pacientes, los cuales deben aislarse de manera estricta mientras se confirma o descarta si están infectados. Esta cuarentena se pueda hacer en el domicilio si reúne las condiciones adecuadas, o en un centro donde la persona pueda aislarse correctamente.
- El personal clínico y de laboratorio al cuidado de los pacientes debe equipos de autoprotección adecuados. Se recomienda que el personal que entre en contacto con el paciente sea el mínimo posible, esté entrenado en el manejo y cuidado de este tipo de casos, y a ser posible que esté vacunado.
¿Cuál es el papel de los veterinarios en esta enfermedad?
Los veterinarios tienen un papel importante en prevenir que la viruela de los monos se convierta en una enfermedad endémica en España. Para ello, es necesario descartar la transmisión de la enfermedad a las mascotas de los pacientes y de sus contactos, así como a roedores y otros animales peri-domésticos. Así mismo, es importante regular de manera estricta la importación de animales desde zonas endémicas y someterlos a cuarentena en caso de sospecha. En sus actividades los veterinarios deben de usar los equipos de autoprotección adecuados para evitar contagios.
¿Qué fármacos se pueden emplear?
El tratamiento del paciente depende de la gravedad de la enfermedad. Es importante aliviar los síntomas de la enfermedad, dar un cuidado apropiado a las lesiones cutáneas y garantizar la una nutrición e hidratación adecuada. Algunos antivirales propuestos para tratar esta enfermedad son tecovirimat, cidofovir, brincidofovir, pero se carece de experiencia clínica extensa.
CONCLUSIONES
La viruela de los monos forma parte de las enfermedades emergentes que han alcanzado nuestro país. La resurgencia de esta enfermedad va ligada a generaciones de jóvenes no fueron vacunados contra la viruela humana tras la erradicación de la enfermedad y que por tanto tampoco tienen la protección que esta vacuna ofrecía contra la viruela de los monos. La eclosión del brote actual que afecta a multitud de países en diferentes continentes pone de manifiesto la vulnerabilidad de la sociedad moderna con sus megaciudades interconectadas y estructuras sociales. Otro aspecto que debe ponerse en valor es el riesgo de que la enfermedad se establezca definitivamente fuera de África Occidental y Central a través de la afectación de mamíferos autóctonos que puedan convertirse en nuevos reservorios de la enfermedad.
Es importante el trabajo del ministerio y las consejeritas de salud en el desarrollo de guías de práctica clínica que permitan dar una respuesta homogénea, eficaz y universal a este reto que enfrenta la sanidad actualmente.
Lecturas recomendadas:
- Monkeypox [Internet]. [cited 2022 May 21]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/monkeypox. Actualización permanente de la enfermedad desde la visión de la Organización Mundial de la Salud.
- Epidemiological update: Monkeypox outbreak [Internet]. [cited 2022 May 24]. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/epidemiological-update-monkeypox-outbreak. Puesta al día de la Viruela de los Monos en la Unión Europea, con una actualización permanente sobre la evolución del actual brote en sus países miembros
- Monkeypox | Poxvirus | CDC [Internet]. 2022 [cited 2022 May 21]. Available from: https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/index.html. Actualización permanente de la situación de la enfermedad y de las medidas preventivas recomendables.
- Information For Veterinarians | Monkeypox | Poxvirus | CDC [Internet]. 2019 [cited 2022 May 24]. Available from: https://www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/veterinarian/index.html. Recomendaciones para veterinarios.
- Kisalu NK, Mokili JL. Toward Understanding the Outcomes of Monkeypox Infection in Human Pregnancy. J Infect Dis. 2017 Nov 1;216(7):795–7.
- Beer EM, Rao VB. A systematic review of the epidemiology of human monkeypox outbreaks and implications for outbreak strategy. PLoS Negl Trop Dis. 2019 Oct;13(10):e0007791.
- Petersen E, Abubakar I, Ihekweazu C, Heymann D, Ntoumi F, Blumberg L, et al. Monkeypox – Enhancing public health preparedness for an emerging lethal human zoonotic epidemic threat in the wake of the smallpox post-eradication era. Int J Infect Dis IJID Off Publ Int Soc Infect Dis. 2019 Jan;78:78–84.
- Bunge EM, Hoet B, Chen L, Lienert F, Weidenthaler H, Baer LR, et al. The changing epidemiology of human monkeypox-A potential threat? A systematic review. PLoS Negl Trop Dis. 2022 Feb;16(2):e0010141.
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