La equidad es expresión de la solidaridad, el fundamento del sistema sanitario de financiación pública y cobertura universal. En la consulta, la prestación de servicios clínicos tiene también que buscar la equidad, pero ello no es fácil, según el Dr. Juan Gervás. Sobre esta cuestión se celebró el último Seminario de Innovación en Atención Primaria, en forma virtual desde diciembre 2013 a abril 2014 y en forma presencial en Barcelona los días 28 de febrero y 1 de marzo de 2014.
Barcelona, 28 de febrero y 1 de marzo de 2014
Informe sobre las sesiones presenciales del SIAP: «Innovación en mejoras de la equidad en la prestación de servicios clínicos»
Accede aquí a todos los materiales del seminario (Videos, Powerpoints, textos…)
Introducción
Los sistemas sanitarios de cobertura universal y financiación pública se basan en la solidaridad de quienes con sus impuestos (directos e indirectos) están dispuestos a que los servicios sanitarios se reciban según necesidad, no según capacidad de pagar.
La equidad pretende que dichos servicios sean los apropiados; es decir, los oportunos para quienes tengan necesidad, en grado similar en caso de la misma necesidad (equidad horizontal) y en grado proporcional según distinta necesidad (equidad vertical). Servicios oportunos son aquellos que limitan o evitan las consecuencias de los problemas de salud.
La equidad se distingue de la desigualdad en el sentido de que la desigualdad puede ser en parte inevitable; por ejemplo, el varón y la mujer son desiguales en cuanto a órganos sexuales.
La equidad es un valor social clave, como la solidaridad, y si bien no es alcanzable en su totalidad lo importante es que sea la guía para los programas y la actividad de los sistemas sanitarios, tanto respecto a clínica como a salud pública y también en lo referente a la actividad inter-sectorial.
Antes del proceso
La equidad ha sido estudiada generalmente en torno al acceso a los servicios precisos y, desde luego, esta es la barrera inicial a superar pues si no se logra el acceso es imposible conseguir el objetivo último de evitar/limitar el daño causado por los problemas de salud.
Para lograr el máximo de equidad son precisos recursos en cantidad y calidad, su despliegue según la «geografía de la necesidad» y su funcionamiento de forma que no haya barreras de accesibilidad (ni de idioma, ni administrativa, ni monetaria, ni otras). Ello significa llevar los servicios hasta los domicilios de los pacientes, especialmente de los recluidos en los mismos. Por ejemplo, para poder morir con dignidad en casa, lo que se facilita más a quienes pertenecen a la clase más rica.
La desigualdad socio-económica se incrementa con las crisis económicas, especialmente si las respuestas no aumentan la solidaridad. Sin embargo, no es fácil estudiar el impacto de tal incremento de la desigualdad en la salud porque los indicadores son poco sensibles y trasladan con retraso el efecto, salvo si se estudian «bolsas» como las personas que acuden a Cáritas o las que han sufrido problemas por los desahucios. Quizá el conjunto de indicadores clínicos y sociales conlleve en sí mismo este «hacer invisible» el impacto en salud de las crisis económicas y de sus respuestas (austeridad y demás). Dicho conjunto transforma lo social en individual y lo individual en biológico lo que de facto actúa de cortina que oculta el impacto.
En todo caso, conviene «sacar el dedo del ojo del paciente» y no medicalizar los problemas sociales. Por ejemplo, si un paciente desempleado acude por insomnio que se presenta desde que perdió el trabajo lo lógico es registrar al tiempo «desempleo» (capítulo Z de la Clasificación Internacional de Enfermedades) e «insomnio» (capítulo P) y en la duda al menos el primero (se prefiere la causa al efecto). Esto es especialmente importante por las consecuencias de etiquetar a las personas con problemas psicológicos y por las dificultades para eliminarlas en los registros electrónicos.
Antes del proceso ayuda a mejorar la equidad el trabajar con el listado de pacientes (para analizar especialmente el «no uso», que generalmente se asocia a dificultades en el acceso) y el conocimiento del medio (los recursos de que se dispone en la comunidad, que muchas veces permiten re-dirigir la demanda del paciente a asociaciones y organizaciones apropiadas a la misma). Ejemplo de la importancia de las redes sociales y familiares es el más fácil ingreso en la cárcel de los pacientes con enfermedades mentales cuando carecen de estos apoyos (el ingreso en prisión depende más de la ausencia de redes en el paciente concreto que de la gravedad de su delito).
Lamentablemente, esta «mirada poblacional» cae lejos de lo que se practica en los servicios sanitarios, tanto en gestión como en clínica.
El peligro es que se llegue a ignorar la existencia y las necesidades de quienes no acceden al sistema lo que dañaría en mucho la equidad. El riesgo es mayor en España donde se está pasado de un sistema cuasi-universal a otro de cuasi-aseguramiento de forma que de la cobertura a todos los habitantes (los que moran en el país) se pasa a la de los ciudadanos (los que tienen ciertos derechos reconocidos) y por último a los asegurados (los que cumplen con las condiciones de aseguramiento).
La sensibilidad social de los profesionales está generalmente embotada por una mirada excesivamente biológica y por la renuncia al profesionalismo comprometido, activo y sensible ante el sufrimiento de causa social (en el sentido de admitir la renuncia ética a los valores centrales como solidaridad, equidad, dignidad, confianza y otros, ligado a la desprofesionalización de los profesionales, de «los médicos destituidos» ).
Durante el proceso de atención
El logro de la equidad es cuestión imposible si se plantea en lo absoluto pero es cuestión posible si se trata de mejorar la atención clínica mediante el análisis de la práctica cotidiana. La simple demostración y posterior análisis de la falta de equidad suele ser capaz de conmover y de mover profundamente a los profesionales. De ahí el interés de los «casos clínicos» y de las sesiones clínicas regulares sobre este problema concreto. Todo ello lo facilita el registro de indicadores de clase social, como nivel máximo formal de estudios (de los padres si es un niño), la ocupación y otros, que suelen faltar o estar incompletos.
Se trata de identificar las dificultades diarias en la atención a los pacientes «rechazados-ignorados-marginados», grupo que incluye a una amplia representación social que sufre con frecuencia problemas de equidad durante la consulta. Lo integran los discriminados por 1/ sexo-actividad sexual (mujeres, homosexuales, etc), 2/ etnia (en general asociada a pobreza, pero muchas veces como tal), 3/ clase socioeconómica (pobres, analfabetos, etc), 4/ estatus legal (inmigrantes sin papeles, por ejemplo), 5/ problemas de comunicación (desconocimiento del idioma, sordomudos, etc), 6/ un problema de salud-enfermedad (pacientes psiquiátricos, con SIDA, con síndrome de Down, con obesidad, etc), 7/ algunas minusvalías (uso de silla de ruedas, ceguera y otras) y 8/ algunas conductas (pacientes que «no colaboran», los pacientes «no obedientes» y otros).
En la consulta diaria los problemas de equidad no se suman sino se multiplican; es decir, ser analfabeto y emigrante sin papeles es más que la suma de las dos marginaciones y menos de la mitad de ser analfabeto, emigrante sin papeles, esquizofrénico y diabético mal controlado. La complejidad se maneja con dificultad en los servicios sanitarios (no se sabe bien si los pacientes son complejos o si los sistemas sanitarios son simples).
La falta de equidad en las situaciones y pacientes que «no cumplen» puede superarse si se aceptan los retos clínicos que llevan al rechazo de pacientes «que no mejoran», un tipo de discriminación que aumenta con el pago por incentivos ligados a indicadores «de calidad».
A veces la causa de la discriminación supera la capacidad de los clínicos, como las normas legales que niegan el acceso a ciertas prestaciones (análisis, derivaciones a especialistas, medicamentos) y en ese caso lo que se impone es dejar registro de la imposibilidad de actuación y pasar la información a los gestores (y llegado el caso al juzgado de guardia). Conviene «dejar huella» de la discriminación y de sus consecuencias.
Por otra parte, algunos pacientes pueden ser objeto de «exceso de atención» por alguna característica, como tener diabetes por ejemplo, si tal característica se «premia» de alguna manera, como sucede con los incentivos de la vacuna de la gripe a este subgrupo y a otros.
Se trataría de evitar que la condición singular se convierta permanentemente en la cuestión central en la prestación de servicios. Así, una paciente con obesidad tiene tal problema cuando consulta por dicha obesidad, pero no cuando consulta por cistitis, por ejemplo. Idem un paciente homosexual que consulta por esguince de tobillo.
Buen ejemplo de la asistencia que lleva a mayor equidad es la atención al paciente con problemas mentales graves, tipo esquizofrenia, en el que hay que aspirar al «rescate» de la persona de forma que pueda vivir con sus discapacidades, aunque persistan los síntomas (es una forma de evitar la colonización de la mente de los pacientes con las ideas estructuradas de los profesionales). El respeto a la subjetividad del paciente es parte central en la dignidad y equidad de la atención. Ello sirve para todos los ejemplos citados de «rechazados-ignorados-marginados» pues muchas veces se pretende que «cuadren» y se «normalicen» a imagen y semejanza de los propios profesionales, de su conceptualización de la salud y de los servicios sanitarios y de la vida en general.
El paciente deviene más «interesante» cuando refleja la imagen que tiene el profesional de su situación y posición y por ello resulta más fácil de entender y se le dedican más recursos a quienes más se ajustan a «lo esperado» (y más si son de la misma clase y cultura que el profesional). Con ello se pierde la oportunidad de explorar y de potenciar la subjetividad y las capacidades de cada paciente, familia, grupo y comunidad, que a veces llegan a sorprender al profesional cuando se dejan florecer.
De lo que se trata es de ofrecer «otra» asistencia. La atención primaria en España es pro-pobre, pero lo que se ofrece a los pacientes marginados en general y especialmente de clase social baja es «excesivo» y no tiene impacto ni en su utilización de los servicios (de primaria y de urgencias) ni en la mortalidad. A veces los pacientes tienen dificultades para expresar sus problemas y necesidades («unvoiced agenda») lo que lleva al sobreuso sin sentido y sin beneficio. Ofrecer equidad no es ofrecer servicios en exceso, sino apropiadamente lo necesario. Ofrecer equidad es dejar de hacer lo rutinario sin sentido para tener tiempo para hacer lo importante, como dar voz en la consulta a los marginados. Ello exige independencia tanto de las industrias y sus expertos como de las gerencias y sus objetivos pues en muchos casos lo que precisa el paciente «no cuenta» con incentivo ni social ni monetario. No es fácil lograr tal independencia ya que los profesionales (y los pacientes que se mueven con facilidad en la estructura sanitaria) están generalmente atrapados en un modelo biológico conocido, y hasta cierto punto cómodo, de la enfermedad y de la respuesta a la misma. Este modelo se nutre, además, de una Medicina Basada en Pruebas (la Evidencia) que muchas veces se utiliza indebidamente para justificar aquello que se desea hacer, sin más, y con ello se minusvalora el componente psicosocial, fundamental para la equidad.
En realidad, la enfermedad es una construcción cultural y profesional útil en la docencia e investigación pero en la práctica clínica vemos lo que se expresa como enfermedad en cada persona, pero nunca lo que sea la enfermedad en sí. Por ello no existe una dicotomía salud-enfermedad y los pacientes saben valorar subjetivamente su sufrimiento como «un poco de diabetes», por ejemplo. En ese vivir el enfermar es clave la equidad para ofrecer servicios adaptados a necesidades, también en el sentido cultural y social.
El profesional tiene espacios de libertad en la organización del trabajo día a día. Así, por ejemplo, nadie le impide elaborar un texto de bienvenida a los nuevos pacientes en que deje claro que trabaja por la equidad y que en ese centro/consulta no se discrimina, por ejemplo, ni a los homosexuales ni a los inmigrantes. Será más fácil que en la consulta haya espacios para problemas que facilitan la prestación de servicios con equidad.
En resumen, los servicios sanitarios se suelen ofrecer con grandes lagunas en lo que respecta a la equidad. Es clave identificar tales lagunas para rellenarlas. Es posible otra forma de trabajo que incremente la equidad en la prestación de servicios en atención primaria.
