El Dr. José Ramón Repullo Labrador, profesor de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad, y Coordinador de la Comisión Asesora COVID-19 de la OMC, aborda “la difícil resiliencia del Sistema Nacional de Salud tras una descentralización disfuncional, una austeridad inclemente, y una pandemia brutal”. Así lo expuso en el seminario online “El profesionalismo médico ante la pandemia: Reflexiones y enseñanzas”, organizado por la Comisión Asesora de COVID-19 de la OMC y la FFOMC
Para las cohortes de jóvenes, nacidas en los años 90 (la generación “Y” de los millennials y la “Z” de los centenials), el Siglo XXI no ha sido particularmente propicio: la gran recesión de 2008, la pandemia de 2020, y el empobrecimiento y riesgos que traerá la guerra de 2022. Es difícil esperar optimismo y confianza en el futuro en los jóvenes de estas generaciones, cuando sus proyectos vitales se han ido posponiendo o marchitando con cada uno de estos embates, a lo que se añade la desilusión y desconfianza hacia los responsables políticos e institucionales, que se traduce en desesperanza y desinterés. Y esto también afecta a los nuevos médicos que se incorporan a nuestros centros sanitarios.
Además, podría decirse que nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) ha padecido estas conmociones y acompañado a este proceso de debilitamiento y pérdida del ánimo e impulso reformista. Creo que puede ser útil trazar una panorámica de estas dos pasadas décadas, para centrarnos en lo que ha ocurrido en los dos pasados años.
El sistema sanitario español ha sufrido importantes cambios en el siglo XXI.
En efecto; la configuración actual del SNS es muy reciente. En 2002, se descentralizó completamente a las 17 Comunidades Autónomas, y desapareció la financiación central específicamente destinada a la salud, de modo que cada región tenía su capacidad tributaria y su libertad para priorizar gastos.
Tan solo tres años después, en 2005, el gobierno español tuvo que llevar a cabo una operación de refinanciación de la deuda acumulada atribuida a la asistencia sanitaria, debido a que las Comunidades Autónomas habían incurrido en déficits difíciles de asumir.
Es de justicia decir que también el gobierno central presupuestó a la baja en las negociaciones de transferencias, aprovechando las ventajas que le otorgaba la asimetría en información y poder con la que se abordó dicha negociación.
No obstante, entre 2002 y 2009 hay un gran crecimiento del gasto sanitario promovido por las CCAA, y alimentado por el crecimiento económico extraordinario de esos años; la burbuja crediticia e inmobiliaria generaron ingresos extraordinarios que contribuyeron a la gran recesión.
En contraste con la frugalidad tecnocrática del viejo INSALUD, la expansión autonómica de la sanidad fue llamativa, y con no pocos ejemplos de inmadurez técnica y clientelismo local. También hubo mejoras atribuibles a la gestión autonómica de la sanidad; por su proximidad y su ajuste a necesidades y preferencias locales. Pero el conjunto del SNS pierde densidad y capacidad de cooperación.
Las disfuncionalidades del proceso de descentralización.
Se creó rápidamente un nuevo equilibrio sobre la base del reparto de poder del “Estado de las Autonomías en la sanidad”, en el cual la falta de mecanismos efectivos de colaboración, y el debilitamiento del rol de liderazgo de la autoridad central, condujeron a una pérdida de cohesión, la aparición de comportamientos oportunistas y la creciente politización de cualquier propuesta o problema en el sistema de salud.
De poco valió el intento tardío de regular la cohesión y coordinación: el genio de la descentralización había escapado de la lámpara y ya no quería regresar; y, además, el gobierno central encontró el nuevo equilibrio más conveniente, porque se había desprendido de sectores inflacionarios y conflictivos como la sanidad, la educación y los servicios sociales.
Con la frase “la sanidad está trasferida” el gobierno de España le pasaba los problemas a las CCAA, a la vez que amortizaba y jibarizaba al Ministerio de Sanidad y sus instituciones y agencias; las CCAA, celosas de sus competencias, acumulaban deuda a proveedores que luego hacían cola para presionar al gobierno central para una nueva operación de saneamiento.
En este esquema ambiguo, que fomentaba el oportunismo, se configuró el confortable estado del malestar: todas las instituciones y agentes podían endosar la culpa a un tercero, y eludir la responsabilidad propia.
Fin del ciclo expansivo, y comienzo de los problemas de suficiencia.
En 2008 se inicia la Gran Recesión, cuyo efecto en la sanidad se nota a partir de 2009. Aquí se inician los problemas más graves para el SNS
La gran crisis económica y fiscal de 2008 a 2014 que sufre España, impulsa una recentralización que impone austeridad a nivel regional y local, regula algunas limitaciones a la cobertura sanitaria, y amplía los copagos en medicamentos.
Los recortes presupuestarios afectan especialmente al personal y las inversiones; se reducen los empleados públicos; se congelan los salarios y se aumentan las horas de trabajo semanales. El deterioro afecta especialmente a la atención primaria, donde la calidad del empleo y las condiciones de trabajo son cada vez menos atractivas.
Hay una creciente desafección de los médicos y enfermeras jóvenes; algunos emigran a otros países europeos, y muchos otros pierden la intensidad del compromiso que habían tenido las cohortes pioneras de profesionales que habían liderado las reformas de la década de 1980, en la transición democrática (los Baby Boomers). El cambio generacional masivo que se anuncia en las siguientes dos décadas, plantea con mayor urgencia la dificultad del relevo.
Entre 2014 y 2019, la recuperación del gasto en salud pública fue inferior al crecimiento económico. El Sistema Nacional de Salud, descoordinado, empobrecido y desmoralizado, se enfrenta a la gran convulsión de la pandemia del COVID-19.
La pandemia llega a España.
La pandemia estalló brutalmente en marzo de 2020, creando una situación inconcebible de morbilidad y mortalidad, el colapso de gran parte de la red sanitaria y daños a los profesionales sanitarios que tenían que atender a pacientes sin los medios de protección necesarios.
La primera ola de COVID-19 se contuvo gracias a las duras medidas de confinamiento de la población, a la vigorosa respuesta asistencial del SNS y sus profesionales, y al compromiso de cuidadores de mayores institucionalizados.
Los ciudadanos expresaron su agradecimiento por el enorme esfuerzo y sacrificio del personal de salud; ellos dieron un gran ejemplo de compromiso y capacidad de respuesta autoorganizada. El sistema de salud, a pesar de sus debilidades, fue muy resiliente a la embestida de la pandemia (se dobló, pero no se rompió).
Nadie anticipó la larga duración de la pandemia, pero al final de esta primera ola (mediados de 2020) había un amplio consenso de que la salud era una condición previa para la economía; Por ello, el Congreso de los Diputados creó una comisión para la Reconstrucción Social y Económica que en julio de 2020 aprobó por amplia mayoría un paquete de reformas para revitalizar el Sistema Nacional de Salud y atender las principales disfunciones que se habían evidenciado.
Sucesivas olas van debilitando la resiliencia del SNS.
Las siguientes oleadas de COVID-19 presentan una difícil prueba de resistencia: el agotamiento físico del personal de salud se combina con una menor participación social: hay una «fatiga pandémica» de la población y de los líderes políticos, lo que acentúa la soledad de los trabajadores de la salud frente a aumentos cíclicos en el uso de los servicios.
El colapso de la primera ola no se reproduce, pero se están acumulando retrasos en pacientes no-COVID. La sanidad privada está empezando a crecer ante los retrasos y problemas de acceso a la sanidad pública.
El 2021 se vive en torno a la vacunación como una herramienta para que todos vuelvan a la vieja y añorada normalidad. La vida política se ha vuelto más tensa, y surgen conflictos entre administraciones de diferentes opciones políticas sobre políticas de vacunación y sobre decisiones sobre la limitación de la interacción social y la movilidad.
El Gobierno intenta devolver la iniciativa a las Comunidades Autónomas utilizando el término cogobernanza, pero existe una gran desconfianza mutua ante la perspectiva de desconcentrar decisiones difíciles e impopulares. La batalla legal sobre la capacidad del gobierno para limitar la libertad de los ciudadanos significa que muchas medidas deben someterse al informe de los tribunales de justicia para ser aplicadas.
La sexta ola que produce la variante ómicron del virus trae consigo una decepción colectiva: su transmisibilidad rompe la ilusión de un efecto rebaño a través de la vacunación, y su capacidad de mutar lleva a la desconfianza de que esta sea la última ola. El abandono miope e insolidario de la inmunización global, crea en amplias zonas del mundo subdesarrollado reservorios y oportunidades para que se vayan incubando nuevas variantes.
Visiones divergentes en el ocaso de la sexta ola.
La visión de la sociedad y del sistema de salud empieza a ser divergente: la opinión pública parece irse acostumbrando a pagar un precio de enfermedad y muerte, y acepta bien el relato de que ómicron es más leve y que podría considerarse como una gripe (la llamada “gripalización” de la pandemia).
En los servicios de salud, particularmente en atención primaria, urgencias y cuidados críticos, se reproducen situaciones de desbordamiento y colapso, y se extiende una fuerte desmoralización por la falta de conciencia en la sociedad y en las instituciones de la gravedad del problema; estamos solos ante la COVID… piensan muchos.
En 2022 no está claro que se vaya a mantener la resiliencia mostrada por el Sistema Nacional de Salud; algunas cosas que se habían doblado han comenzado a romperse:
- En primer lugar, la crisis de atención primaria es la manifestación más visible, y posiblemente la más grave.
- En segundo lugar, el crecimiento de la sanidad privada también es muy preocupante, porque viene impulsada, y es un síntoma de la saturación, el deterioro y el desgobierno de la sanidad pública.
- Y, en tercer lugar, la falta de espíritu reformista en la política para promover una agenda de cambios que superen los problemas y disfunciones es posiblemente la dimensión más preocupante que puede poner en riesgo la sostenibilidad y solvencia del SNS.
Desde la perspectiva del profesionalismo médico debemos contribuir a restaurar las heridas profundas infligidas al Sistema Nacional de Salud en los embates ,así como a resolver las disfuncionalidades que se han evidenciado. Y hacerlo desde el conocimiento y la persuasión.
La perspectiva desde el profesionalismo sanitario debe activar claves de conocimiento, empatía y perseverancia… curar heridas, entablillar fracturas, consolar a los compañeros agotados… Porque muchos creemos que los Colegios de Médicos deben seguir siendo en la salida de esta crisis, un factor de resiliencia y sostenibilidad; y porque en medio de la desesperanza y desorientación de muchos, y del oportunismo y avaricia de no pocos, la profesión médica debe seguir predicando con su ejemplo y con su voz los valores intemporales que animan nuestra vida en sociedad, y que son los mismos que dan fuerza a nuestro compromiso milenario con los pacientes, con la sociedad y con la buena ciencia.
