La colaboración privada con el sistema público ha de tener “un carácter subsidiario y, en ningún caso, alternativo”, según una de las conclusiones extraídas de la mesa redonda que sobre “Contratación de Servicios en el SNS” se celebró en el marco de la IV Convención de la Profesión Médica. Durante este Foro se puso de manifiesto, además, que la contratación de servicios por el SNS con la iniciativa privada en forma de conciertos y/o concesiones “no ha sido uniforme ni suficientemente transparente”
Madrid, 27 de noviembre 2014 (medicosypacientes.com/I.S.M)
La contratación de servicios externos en el SNS con la iniciativa privada está contemplada por la Ley 14/86 General de Sanidad (art.90) como una forma de hacer eficiente el sistema sanitario, partiendo de la premisa esencial y previa de optimización de todos los recursos públicos. Dicha colaboración privada con el Sistema Público ha de tener, en opinión de expertos, “un carácter subsidiario y, en ningún caso alternativo, con objetivos claros, gestión transparente, evaluación de resultados en salud y datos objetivos de eficiencia”.
Estos expertos consideran, además, que la contratación de servicios por el Sistema Nacional de Salud con la iniciativa privada en forma de conciertos y/o concesiones “no ha sido uniforme ni suficientemente transparente y que no existen estudios suficientes de evaluación validados, ni suficientes análisis comparativos rigurosos sobre los beneficios que pueda aportar la gestión indirecta sobre la directa”.
Estas son algunas de las conclusiones a las que llegaron los participantes de la mesa La contratación de servicios en el Sistema Nacional de Salud, celebrada en el marco de la IV Convención de la Profesión Médica, incluida dentro del módulo coordinado por el Dr. Jacinto Bátiz, y moderada por el Dr. Emilio García de la Torre, presidente del Colegio de Médicos de Jaén. Tuvo, además, como ponentes a los Dres. Enrique de Porres Ortiz de Urbina, consejero delegado de Asisa, y Roberto Sabrido, y a los Dres. Josep Vilaplana Birba, presidente del Colegio de Médicos de Girona, y Rodrigo Martín Hernández, presidente del la organización colegial de Santa Cruz de Tenerife, como lectores de las preguntas posteriores a las ponencias. Por su parte, el Dr. José Manuel Freire Campo, profesor y jefe del Departamento de Salud Internacional de la Escuela Nacional de Sanidad, fue el encargado de leer el abstract con el que arrancó la celebración de la mesa.
Durante la lectura del abstract, el Dr. Freire explicó que “los sistemas sanitarios cuentan con una función de financiación y otra de provisión de los servicios médicos, existiendo sistemas en los que los servicios se producen de manera interna y otros en los que los servicios se compran o contratan externamente”, y añadió que “en el caso de España, la Administración es el organismo financiador que integra, en su organización, total o parcialmente, la red de provisión de servicios”.
El Dr. Freire destacó que “casi todos los sistemas integrados recurren, en mayor o menor medida, a la compra-contratación externa”. Este hecho se produce también en el Sistema Nacional de Salud, en el que, históricamente, también se ha recurrido a contratar externamente servicios, con la conocido fórmula de los conciertos, a los que se han ido sumando otros modelos de concertación, cubriendo, en mayor o menor medida, la falta de medios y recursos propios del sistema público.
Este experto destacó que la forma más conocida y frecuente de contratación externa de servicios sanitarios por parte del Sistema Nacional de Salud son los concierto con centros privados, tanto con ánimo de lucro como sin el mismo, y argumentó que “este tipo de conciertos se han mantenido a lo largo del tiempo y se realizan en todas las comunidades autónomas, tanto para la realización de pruebas diagnósticas como en atención hospitalaria, cirugía o radioterapia, entre otras técnicas”.
Asimismo, Freire documentó que la Ley General de Sanidad, en su artículo 90, fijó los principios actuales de los conciertos para la prestación de servicios sanitarios externos y enfatizó que “uno de sus párrafos más olvidados es el que establece que las distintas administraciones públicas tendrán en cuenta, con carácter previo, la utilización óptima de sus recursos sanitarios propios”, algo que, la asamblea de médicos reunidos en Madrid tachó de escaso o nulo cumplimiento en la actualidad.
Durante la mesa también se habló del conocido modelo Alzira, introducido en abril de 1997 por la Comunidad Valenciana y en el que en el contrato concesión de gestión de servicios públicos se paga una cantidad a la empresa concesionaria según el número de personas incluidas en el ámbito territorial de la concesión que, en este caso, está ligado a la construcción de un hospital.
Se abordó, en otro momento, la exigencia de estudios previos, que se calificaron como inexistentes en la actualidad, que incluyan transparencia y rendición de cuentas, evaluación económica y cumplimiento del requisito del artículo 90 de la Ley General de Sanidad antes comentado. Los médicos reunidos en la celebración de esta mesa consideraron que los estudios actuales no demuestran que exista una evaluación independiente de los distintos modelos y que no existe evidencia ni comparaciones rigurosas frente a la gestión directa.
El análisis de estos aspectos fue realizado por el Dr. Roberto Sabrido, quien echó mano de la historia y se remontó a los años 80 para explicar a los asistentes la situación actual. Así, recordó que “la mayoría de las administraciones, en esos años, empiezan a plantearse la búsqueda de formas de gestión que mejoren su eficacia y aumente la calidad de los servicios que presta a los ciudadanos, dando lugar al movimiento de la Nueva Gestión Pública, NGP, con una crítica a las formas de intervención del Estado en la economía de mercado y, muy especialmente, a las formas burocráticas de gestión pública”.
El Dr. Sabrido añadió que “esta nueva forma aspiraba a mejorar la eficiencia con la privatización de servicios públicos y la incorporación de técnicas provenientes de la empresa privada, lo que se denominó modelo gerencialista, un modelo que nace en 1985 en el INSALUD adaptando la estructura de gestión de los hospitales e impulsando la formación de equipos directivos y la implantación de procesos”.
Parte importante de la ponencia del Dr. Enrique de Porres, consejero delegado de Asisa, la ocupó el “informe Abril”, publicado en 1991, según el cual, “trató de impulsar estas reformas en nuestro país proponiendo separar las funciones de financiación, compra y provisión de servicios, y configurando los centros sanitarios como empresas públicas regidas por el derecho privado, dando lugar a diferentes formas jurídico-organizativas distintas a las burocracias típicas tradicionales manteniendo siempre la personificación jurídica pública de los centros sanitarios”.
El Dr. Sabrido destacó que, dentro de las formas directas o indirectas de gestión de las que disponemos en la actualidad en nuestro país, Cataluña cuenta con una particularidad, y es la aparición de las Entidades de Base Asociativa, EBAs, que consiste en la contratación de servicios de atención primaria a entidades constituidas por profesionales sanitarios.
Sobre el modelo PPP (Partenariados público-privada), el Dr. Sabrido resumió que “es una forma de gestión indirecta de los servicios que puede abarcar la construcción, equipamiento y gestión de centros sanitarios durante un periodo de tiempo determinado a través de una empresa privada o una UTE a cambio de un pago por parte de la Administración. Sabrido consideró, al respecto, que “el término colaboración público-privada no es acertado, ya que no existe una auténtica colaboración, sino una contratación pura de servicios privados en la que hay una parte de contrata y paga, que es la Administración, y una parte que recibe un pago para obtener beneficios, y que es la empresa privada”, y remarcó que los inconvenientes de este sistema son, “la rigidez, los costes mayores de los proyectos, los elevados costes que tiene que asumir la Administración en caso de quiebra y rescate, el deterioro de la calidad, la opacidad del sistema y los altos costes derivados del diseño, planificación y control del contrato concesional”, entre otros.
Por su parte, el Dr. Enrique de Porres habló sobre las concesiones y conciertos en la Comunidad Valenciana y Madrid y las características de cada modelo, concluyendo que “los conciertos del mutualismo administrativo han acreditado que la colaboración de las aseguradoras con el sector público es social y económicamente rentable, que las exigencias de calidad asistencial establecidas en los conciertos han ayudado a transformar la oferta de provisión privada, beneficiando también al sector público y que los conciertos son una fuente de ingresos adicional y ahorro institucional”.
Del mismo modo, el Dr. de Porres señaló a las aseguradoras como un “colaborador idóneo de la Administración para fórmulas de concertación o cesión de la cobertura de las necesidades de asistencia de cualquier colectivo, por su solvencia y especialización”.
Al mismo tiempo, se valoró la necesidad de estudiar costes para fijar las tarifas, poniendo en común estos datos entre todas las comunidades autónomas, y el impacto en el sistema sanitario público del peso económico de los conciertos.
Los asistentes dejaron claro al término de la mesa que la Profesión Médica tiene que actuar como una barrera autónoma ante la intromisión ilegítima de la propiedad de las empresas privadas o aseguradoras en la práctica clínica y discreparon en considerar si la contratación de servicios externos en el Sistema Nacional de Salud representa una forma de hacer más eficiente o no el sistema sanitario público de nuestro país.
En el tiempo de preguntas, el Dr. Rodrigo Martin, presidente del Colegio de Médicos de Tenerife, cuestionó si el mayor coste de la atención sanitaria son los recursos humanos y la puesta al día de los medios técnicos, “¿se están garantizando las mismas condiciones de recursos humanos y medios técnicos cuando se realizan conciertos con las empresas privadas los distintos sistemas de salud autonómicos?”, mientras que el Dr. Josep Vilaplana, su homónimo de Girona, puso en duda si “¿habría que considerar despolitizar el debate sobre estos partenariados públicos-privados y qué papel deben jugar los Observatorios o las Agencias de Calidad, Seguridad y Eficacia dentro de este modelo?”
Los asistentes a esta mesa se opusieron, finalmente, a las opiniones vertidas por los representantes del sector privado en las que piden una mayor apuesta de administraciones por las contrataciones externas en aras de una mayor eficiencia en la actual situación de crisis en la que está sumido el país. Además, apostaron por el deber de la Profesión Médica de evitar los conflictos de interés producto de la politización creciente en las instituciones públicas.
