El autor de este artículo publicado, recientemente, en «Acta Sanitaria, el periodista José Santos, explica detalladamente el modelo de aseguramiento implantado en Alemania y el peso de las Aseguradoras en dicho modelo. Desde su punto de vista, España camina en esa dirección «y antes de que acabe la legislatura, las bases quedarán fijadas hacia ese modelo», según vaticina
Madrid, 22 de noviembre 2013 (medicosypacientes.com)
«España cada vez se parece más a Alemania»
José Santos, periodista
Hace unos meses publicaba en estas mismas páginas la voluntad del Gobierno de Rajoy de parecerse cada vez más al sistema alemán de salud. Los acontecimientos son tercos y dan y quitan razones. Montoro y Guindos ya han hablado de las pólizas privadas para cubrir necesidades que, hasta ahora, eran públicas. Es el principio del camino hacia la doctrina de Merkel, que ya la ha impuesto en Gracia pese a la negativa de profesionales y sociedad.
En Alemania existen dos tipos de seguros de salud, seguros privados (PKV) y el legal (GHV, el seguro obligatorio). La mayoría de la población alemana está asegurada por ley. El GHV se basa en extensas regulaciones legales y refleja la idea de solidaridad de la sociedad. Para algunas profesiones, grupos de profesiones y grupos de altos ingresos, existe la posibilidad de un seguro de salud privado completo (PKV). Además, también son posibles los seguros privados complementarios para los miembros del GKV (Servicios Especiales disponibles en el hospital, etc.) El sistema de salud alemán organiza la prestación de servicios en torno a un Seguro Social y el sector privado que tiene mucha importancia. El subsistema público existe, pero tiene las tareas complementarias de manutención de la infraestructura, regulación y prevención. El Seguro Social es obligatorio para todo residente que perciba un ingreso menor a 3.862 euros o que, no percibiendo ingreso, recibe el seguro de desempleo (del cual se deduce la contribución). Este subsistema se articula a través de la interacción entre las aseguradoras, las asociaciones de profesionales y los hospitales que son responsables de establecer el paquete de beneficios incluidos en el seguro y las tasas de contribución de los afiliados. A nivel federal, dichas asociaciones definen tanto las prestaciones, precios y estándares de los servicios, mientras que a nivel regional se negocian los contratos y los mecanismos de regulación constituyendo un mecanismo de toma de decisiones vertical, combinado con fuertes interrelaciones a nivel horizontal para la implementación de las mismas. Los pagos se efectivizan de forma autónoma entre las aseguradoras y los prestadores contratados.
Las aseguradoras tienen el rol de pagador en tanto negocian con los prestadores la cantidad, calidad y precio de las prestaciones y tienen autonomía para determinar la tasa de contribución a sus afiliados para brindar los servicios del seguro (lo que requiere aprobación de la autoridad local). Además, el comité federal de aseguradoras y médicos, tiene la función de regulador del sistema.
Por su parte, los prestadores de atención ambulatoria están representados por asociaciones que negocian con las aseguradoras los contratos, así como los mecanismos de pagos. Los fondos son distribuidos entre los médicos de acuerdo a una fórmula nacional. En el caso de los hospitales, que son tanto públicos como privados, cada uno negocia directamente con la aseguradora.
Una de las características más relevantes del sistema es la importancia del sector privado, que está orientado a determinados empleados públicos que no pueden acceder al seguro social, y que reciben del gobierno el 50% del gasto en salud, los autónomos que nunca estuvieron afiliados al seguro social y empleados cuyo nivel de ingreso excede el límite y que optaron por comprar un seguro privado. En este sistema, las aseguradoras son organismos semi-públicos, debido a que son propiedad de privados pero mantienen un status de públicos por sus responsabilidades. El subsistema público, como se dijo, realiza proyectos de salud complementarios a la prestación de servicios. Está encabezado por el gobierno que desarrolla actividades tales como mantener la infraestructura hospitalaria, pública y privada, a través del Plan de Hospitales, y regular la descentralización en los municipios de cuestiones de salud pública que incluyen supervisión de los trabajadores de la salud, campañas de prevención, control fármacos y provisión de prestaciones psiquiátricas comunitarias.Además, ministerio federal, si bien no participa en las negociaciones de los contratos, tiene posibilidad de vetarlos en caso de que las partes no cumplan con las normas.
En cuanto a las prestaciones a que cada individuo tiene derecho, los hospitales están a cargo de los servicios de mayor complejidad en tanto que la mayoría de los tratamientos se concentran en los servicios ambulatorios. Para acceder a éstos últimos los pacientes deben optar un medico de cabecera y luego necesitan de una orden para acceder a los servicios de otra especialidad. Los médicos que prestan servicios ambulatorios derivan al hospital al paciente que necesita tratamiento hospitalario, y luego continúan su tratamiento post internación. En tanto, los hospitales prestan servicios especializados de mayor complejidad o se encargan de las especialidades que no cuentan con suficiente provisión en la región. Todavía existen determinadas cirugías de menor complejidad, que deben por ley prestarse como servicio ambulatorio
Recursos financieros y gasto en salud
Sistema de financiamiento pluralista: la mayor parte los fondos provienen de las Aseguradoras. Existen 292 en todo el sistema, y cada una cuenta con presupuesto propio obteniendo sus recursos del aporte de sus asegurados (no reciben subsidios) Están obligadas por ley a no incurrir en déficit, y en el caso de lo presenten deben incrementar la tasa de contribución en el año siguiente. Las contribuciones recaen sobre el ingreso del trabajador, jubilación o beneficio de desempleo; e incluye aseguramiento para cónyuge e hijos. Para los desempleados y jubilados, el Fondo de Retiro y la Agencia Federal de desempleo toman el rol de empleador (en la práctica, trasfieren todo el monto a las aseguradoras).
Los Fondos complementarios del sistema son los impuestos y pagos de bolsillo. El primero es utilizado para la inversión en infraestructura de los hospitales, a través del Plan Hospitales. Ello sugiere que existe una integración vertical en control, el ministerio de salud regional través de la asignación de los fondos determinan las características de la oferta hospitalaria. Asimismo, cubre la incorporación de los beneficiarios de los programas sociales en el seguro social que los municipios deben compensar a las aseguradoras. Otro de los recursos complementarios son los pagos de bolsillo. Entre ellos se encuentran los copagos por beneficios parcialmente o no cubiertos por el seguro. Estos se homogeneizaron en todo el país 10 euros por día en hospitales, y entre 5 euros y 10 euros en los servicios ambulatorios); y mantuvieron una tendencia creciente.
Las aseguradoras privadas deben ahorrar una parte de la prima de los jóvenes, para cubrir los gastos de vejez. Dado que la prima de seguro privado se calcula considerando la edad, sexo e historia clínica, existen incentivos para que las personas de menor riesgo (jóvenes) y de mayores ingresos opten por el seguro privado.
El Seguro Complementario se adquiere para incrementar la calidad de las prestaciones (ej. Habitaciones en los hospitales con menos camas), o por el monto de los copagos (a partir del 2003, son muy pocas las aseguradoras que ofrecen este seguro).
Cada vez nos parecemos más, y antes de que acabe la legislatura, las bases quedarán fijadas hacia ese modelo.
Datos obtenidos del Documento Técnico sobre Financiación y Reformadel Sector Salud:Un análisis sistematizado de modelos y experiencias clave en América Latina y Europa. Daniel Maceira
