“¿Es lógico que la Organización Médica Colegial (OMC) estudie, evalúe y se pronuncie sobre el valor económico que adquiere el fármaco en el mercado, el cual no guarda correlación con su bajo, moderado o alto valor terapéutico?” La respuesta de Galo Sánchez, autor de este artículo publicado en la Revista del Colegio de Médicos de Badajoz es “sí”, y así lo fundamenta a lo largo de su escrito
Badajoz, 30 de diciembre 2014 (medicosypacientes.com)
“El escaparate roto y el informe de la OMC”
Galo Sánchez, farmacéutico de A.P. Artículo publicado en la Revista nº 35, diciembre, del Colegio de Médicos de Badajoz
En 1946 Henry Hazlitt publicó el capítulo El escaparate roto en su libro “La economía en una lección” para mostrarnos lo fácil que es incurrir en un sesgo de focalización y por qué debemos evitarlo. El argumento que emplea es el de un gamberro que rompe el cristal de una panadería. El panadero no logra saber quién ha sido el agresor y se ve obligado a sacar 100 euros de sus ingresos para encargar un nuevo vidrio al cristalero. Como es fácil focalizar sobre estos 100 euros, se puede ver que van a mejorar los ingresos del dueño y los empleados de la cristalería. Las familias de éstos invertirán los 100 euros entre los trabajadores de bienes y servicios de la ciudad y en el pago de los impuestos para la comunidad. Aparentemente el gamberro merecería ser felicitado porque ha movido la economía de toda la comunidad desde la mejora del sector cristalero. Esto es lo que se ve bajo nuestro foco. Pero, ¿qué hay en lo que no vemos porque no elevamos el foco?
El panadero llevaba un año ahorrando 100 euros porque quería comprarse un traje, ya que había engordado y el de su boda no le servía. Ese dinero hubiera mejorado los ingresos del dueño y los empleados de la sastrería, cuyas familias hubieran mejorado la economía de toda la comunidad desde el sector manufacturero de trajes. Si elevamos nuestro foco hasta aquí, parece que el resultado es igual en ambas situaciones, porque los mismos 100 euros han mejorado la economía de toda la comunidad, independientemente del sector desde el que se inician el movimiento. Pero si lo elevamos para observar todo el sistema, veremos que en el resultado final es de un cristal en lo que se ve, y de un cristal y un traje en lo que no se ve. El balance global es mejor por la vía de lo que se inicialmente se necesitaba que por la vía de lo que inicialmente no se necesitaba.
La OMC fue llamada por el Consejo Asesor del Ministerio de Sanidad para formar parte de un grupo de trabajo y de debate sobre el sector farmacéutico. Algunos pueden creer que la OMC sólo debe entender e informar sobre los fármacos en el eje del conocimiento y en la parte de la prestación que se refiere a su utilización, pues, no en vano, su principal función es la salvaguarda de la razón ético-científica en el cumplimiento de la misión de las intervenciones sanitarias centradas en las necesidades del paciente. Y, sin confundir deseos con necesidades, la OMC, a través del grupo Observatorio de la Prescripción, elaboró un borrador, que fue perfeccionado por los Colegios de Médicos Provinciales y votado como informe por la Asamblea General. Hasta aquí, ninguna sorpresa. Pero el informe incluía otro eje del sector farmacéutico sobre el que hasta ahora no se había pronunciado la OMC, concretamente el eje del fármaco como objeto de mercadeo, abarcando el precio de la investigación, producción, promoción comercial, distribución y dispensación.
Pero, ¿es lógico que la OMC estudie, evalúe y se pronuncie sobre el valor económico que adquiere en el mercado, el cual no guarda correlación con su bajo, moderado o alto valor terapéutico? La respuesta es sí, porque los tres ejes son partes del Sistema Nacional de Salud. Y para justificarlo hay que explicar qué es un sistema, ya que una de las principales limitaciones de la cognición humana, origen de inadvertidos graves errores en las decisiones, es el “Descuido del Sistema”.
Un sistema, que es la forma abreviada de “sistema complejo”, es una situación en la que uno o más resultados surgen de la interacción mutua de dos o más variables de acción. Cuando un agente actúa voluntariamente sobre una variable simple que se ve, involuntariamente está actuando sobre algunas de las demás que no se ven. Esto sucede en el caso de El escaparate roto y en el Sistema Nacional de Salud, que son dos sistemas cerrados en todas las funciones dependientes de sus respectivos presupuestos. Si un decisor del SNS, con buena voluntad, decide financiar una vacuna para los 950.000 niños menores de 2 años en España, cuyo PVP fuera de 300 euros por niño, el coste supondría alrededor del 3% del gasto en recetas y el 0,65% del presupuesto del SNS. Y si lo invierte aquí, automáticamente lo desinvierte del resto de prestaciones, de los sueldos y de lo demás del SNS. Si de los 950.000 niños hubiera 190 niños con un riesgo basal de enfermedad grave, y la vacuna en un mundo real evitara entre 95 y 170 casos, sin saber si evitaría alguna de las 0 a 11 muertes, a pesar de la buena voluntad, la inversión podría incluso oponerse a mejores resultados en el resto de enfermedades graves y de las 1.600 muertes totales en esos mismos 950.000 niños. Y también podría haber sido mejor sobre las necesidades de los 45.634.000 españoles restantes. Sin embargo, mientras que la inversión en la vacuna se ve, no se ve todo en lo que se desinvierte.
El psicólogo alemán Dietrich Dörner ha dedicado gran parte de sus investigaciones al resultado final de las acciones comenzadas con buena voluntad. Dörner nos ha demostrado que la buena voluntad no necesita esfuerzo cognitivo, pero impregna nuestro interior de una fuerza impulsora para comenzar una acción y continuarla. Por lo general la benevolencia se satura rápidamente dando una solución simple. Si la realidad es simple, con esto basta para un buen resultado. Pero si la realidad es compleja, hace falta adicionalmente un ejercicio cognitivo para comprender la complejidad, es decir las mutuas interrelaciones entre sus variables.
Por esto la OMC entendió que debía pronunciarse no sólo en los dos ejes habituales, sino también en el tercero, y así lo ha hecho mediante un documento que, recogiendo el resumen de las deliberaciones, concluye con un listado de recomendaciones. Y tanto las deliberaciones como las recomendaciones se basan en que el paciente es el que emite las necesidades (input) y son los sanitarios, demás trabajadores y gestores del SNS y todo el sector farmacéutico los que deben absorberlas (output), y no a la viceversa. Sería anómalo que una industria farmacéutica, un departamento administrativo, una sociedad científica o una asociación de una enfermedad emitieran sus necesidades y las tuvieran que absorber los pacientes. Tal inversión de fines y medios sería contraria a la ética.
Un médico sin sobresaltos laborales y económicos, y con una buena formación independiente, es el que absorbe las principales necesidades del paciente, que son conocimiento, atención y acompañamiento, y como consecuencia este médico es un bien a proteger con medidas concretas. Así se pronuncia la OMC en su informe, después de un exhaustivo análisis económico que ha mostrado, entre otras cosas, que en el comienzo del SNS las nóminas representaban el 58% del presupuesto y hoy el 44%, lo que describe que una empresa basada en el conocimiento ha desinvertido en conocimiento para compensar la inversión en capital.
También se pronuncia sobre el conocimiento. El conocimiento es la información científica independiente para su aplicación práctica y concreta. Por ello los médicos y pacientes necesitan una evaluación de los beneficios, riesgos, inconvenientes y costes (BRIC) sobre los resultados en salud que importan al paciente. Una evaluación BRIC se justifica porque las evaluaciones de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), así como sus guías de evaluación dirigidas a los promotores para la aprobación de sus nuevos fármacos, tienen su epistemología propia. Una epistemología que sirve para la autorización de comercialización, y como tal lo hace bien y muy bien. Pero esa epistemología no es la epistemología de médicos y pacientes, pues éstos necesitan algo más (y algo menos) que lo ofrecido en las evaluaciones de la EMA. Los médicos y pacientes necesitan evaluaciones que se hagan: 1) sobre “las variables de resultados en salud que importan al paciente informado”; y 2) expresando los cálculos en un balance de beneficios y riesgos añadidos que justifiquen los inconvenientes y los costes (BRIC). Un fármaco puede cumplir con la primera epistemología y simultáneamente cumplir con la segunda, pero podría cumplir con la primera sin saturar la segunda.
Es importante destacar que para la comprensión de la cantidad de riesgos evitados y añadidos y una toma de decisiones más o menos compartida, además de la expresión en Riesgo Relativo (RR), las evaluaciones deben calcular y expresar sus resultados también en Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) y Número Necesario a Tratar para Evitar un Evento (NNT) cuando ello no sea imposible, tanto para evitar la sobreestimación de la efectividad, como para permitir establecer el balance de beneficios y riesgos, pues éste es imposible matemáticamente sólo con el RR o su complementario, la Reducción Relativa del Riesgo (RRR).
Hay muchas más recomendaciones, y cada lector destacará las que mejor comprenda y le afecten. Es lo lógico. Pero que haga lo posible para no incurrir en el Descuido del Sistema. El SNS ha llegado a instituirse como un derecho, pero no olvidemos que todo derecho es la consecuencia de una conquista a base de obligaciones, y estas obligaciones consisten en dar, darse y renunciar a expectativas no realistas.
El artículo publicado en la Revista Nº 35 del Colegio de Médicos de Badajoz se puede leer también aquí
