En este artículo firmado por la Dra. María Castellano, catedrática de Medicina Legal, en el marco del Día Internacional de la Eliminación de la Violencia contra la Mujer, repasa las medidas contempladas en el Pacto de Estado contra la violencia de género, aunque advierte que, meses después de su aprobación, estas no se están desarrollando, y que tal vez llegue el momento en que se impongan como obligadas dentro de la organización del proceso asistencial. Por ello, aboga por la formación de los profesionales sanitarios para mejorar los objetivos de detección, asistencia y seguimiento de los casos de violencia de género
Dra. María Castellano Arroyo es catedrática de Medicina Legal y vocal de la Comisión Deontológica del Consejo Andaluz de Bioética
Desde 1981 se celebra, el 25 de noviembre, el Día Internacional de la eliminación de la violencia contra la mujer, en recuerdo de las hermanas Mirabal, asesinadas en la República Dominicana en 1961. El concepto actual de violencia de género se circunscribe a relaciones de afectividad frustradas y perversas que encuentran en la violencia una forma desigual e injusta de mantener el dominio del hombre sobre la mujer.
Hasta el día de hoy, España ha destacado en acciones legislativas y medidas diversas para combatir esta plaga social que es la violencia en el medio familiar y de forma particular la ejercida contra las mujeres y apoyada en una cultura de roles masculino/femenino desiguales e injustos. Cuando en una relación de pareja o de matrimonio, en la que se supone el afecto, la beneficencia y el respeto mutuo, lo que predomina es la dominancia, la humillación, la imposición, el insulto, la limitación de la expresión como persona de la mujer y su reducción a pertenencia del hombre, falla la esencia de una sociedad moderna: la dignidad de las personas.
En esas parejas o matrimonios, el proceso violento suele iniciarse por el ataque psicológico a la autoestima de la mujer, pero de forma simultánea o progresivamente hace acto de presencia la agresión física (el empujón, la bofetada, el puñetazo, la patada…) que puede mantenerse o avanzar en frecuencia y gravedad.
El caso cobra especial importancia cuando la situación de violencia se hace pública, por un altercado que trasciende a los vecinos o sucede en la calle, o cuando la mujer necesita asistencia sanitaria por las lesiones que sufre, mientras que la denuncia directa y valiente de la mujer suele necesitar de apoyo familiar o social.
La denuncia que lleva a la judicialización del caso, significa un nuevo escenario de riesgo para la mujer. El agresor descubierto, desacreditado socialmente, o desesperado por las medidas punitivas que se le imponen de inmediato (alejamiento de la víctima, del domicilio y de los hijos; o la separación/divorcio, imputación, etc.), puede reaccionar con una actitud de odio, resentimiento, orgullo, venganza (“si no es mía no será de nadie, me pagará el daño que me ha hecho, me ha destrozado la vida y no merece vivir…”); si a esto se une depresión y situación de ansiedad, el riesgo para la seguridad y la vida de la mujer aumenta de manera importantísima, porque el agresor puede proponerse acabar con la vida de la mujer, sin importarle, en ocasiones, la suya propia.
Este escenario de violencia también afecta a los hijos, según su edad. Primero, como víctimas indirectas cuando son testigos del daño que sufre la mujer, en ocasiones, también son agredidos directamente, pero aún son más graves los casos en los que el agresor acaba, incluso, con su vida, como mecanismo indirecto para destrozar a la mujer.
La situación descrita y conocida por la sociedad y, de manera particular por los profesionales sanitarios, es grave y merece el compromiso de todos (1). No cabe duda de que el papel de los médicos es especialmente necesario, en la prevención y en la detección y asistencia necesaria (2), (3) y (4), he escrito mucho sobre esto. Pero hoy quiero referirme a la última acción colectiva a favor de la protección de las mujeres frente a la violencia, en su propio ámbito familiar y procedente del hombre que tendría el deber de contribuir a que su vida personal fuera más satisfactoria. Me refiero al Pacto de Estado contra la Violencia de Género.
Se trata de un acuerdo entre los principales grupos políticos para aprovechar y dirigir todos los recursos disponibles, a conocer, modificar, controlar y evitar la violencia y atender a las víctimas, en el caso indeseable de que se produzca (5).
El Pacto de Estado ha contado ¡cómo no! con el sistema sanitario y los profesionales médicos, atribuyéndonos más obligaciones que nunca, como eslabones de la cadena que debe reducir y dejar inerme a la violencia. Ya sabíamos que el papel de los médicos era imprescindible; en mi caso, hasta tras más de 30 años publicando sobre el tema, como vocal de la Comisión Central de Deontología, presidida por E. Villanueva, hasta su última renovación en julio de 2017, y dentro de los trabajos de actualización del Código de Deontología de 2011, fui ponente del capítulo denominado “los médicos y la violencia” que figuraba en el “Borrador” que la nueva Comisión ha revisado y, sin duda, perfeccionado. Tuvimos claro en la Comisión, que en nuestro Código debían figurar las pautas de conducta que insistieran en el deber de los médicos, allí donde ejercieran, de detectar, dar la asistencia adecuada, proteger a las víctimas y hacer la comunicación judicial que significara la mayor garantía para la mejor solución de cada caso.
¿Qué dice el Pacto de Estado contra la violencia de género, referido al sector sanitario? Lo reproduciremos literalmente, y con seguridad que comentaremos, en un futuro inmediato, de forma más pormenorizada, algunos de sus aspectos, porque, sin duda, las medidas propuestas, tienen sus aristas.
El documento, publicado en el B.O. del Diario de Sesiones del Congreso de los Diputados, tiene 10 puntos. Extraemos de los puntos 1 y 3, las medidas referidas a la Sanidad.
“1.7 Sanidad
54. Mejorar la detección precoz de la violencia de género en los centros sanitarios, en colaboración y con respeto a las competencias de las Comunidades Autónomas, a través de una mayor formación especializada de los y las profesionales sanitarios difundiendo los protocolos de actuación.
55. Incluir la formación en género en los estudios de los y las profesionales sanitarios y en todos los planes de las especialidades del MIR”.
Estos aspectos ya estaban en marcha, aunque, pueden incrementarse, si se dispone de mayores recursos para dicho objetivo. La formación siempre es mejorable. Hasta ahora se ha hecho, en la mayoría de los casos, por el interés particular y con el esfuerzo personal de los profesionales sanitarios, integrándose en las Comisiones de Violencia presentes en numerosos Centros asistenciales (Atención Primaria y Hospitales), y colaborando con Asociaciones y Organizaciones relacionadas con el tema.
Se hace referencia a los “protocolos de actuación”, significando que se deben elaborar y difundir. En este punto sería importantísimo que estos protocolos fueran los mismos en todas las Comunidades Autónomas, lo que posiblemente se conseguiría mejor a través de las Sociedades Científicas de las Especialidades Médicas. Considero importante, que, al igual que se hizo con el Consentimiento Informado, cada Especialidad Médica considere su específica oportunidad de participación en la detección y mejor asistencia a la violencia familiar y a la de género, en particular. Es una tarea en la que la OMC, puede tener su propia participación.
“3.6 Sanidad
131. Evaluar en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud la posibilidad de introducir en la cartera de servicios la cirugía restauradora para aquellas víctimas de violencia de género que puedan precisarla.
132. Revisar y reforzar la elaboración de protocolos de detección precoz en el ámbito sanitario.
133. Adoptar los protocolos sanitarios e historias clínicas para que, en caso de sospecha de que la sintomatología de una paciente pueda estar asociada a maltrato, se active la utilización de protocolos de cribado que permitan ayudar a la identificación de casos de violencia de género. Para ello, en colaboración con las Comunidades Autónomas y el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA), se procederá a la puesta en marcha de una clave de seguimiento que permita identificar en el historial clínico, en su sistema informático, esta situación.
134. Solicitar al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud:
a) introducir en los manuales de urgencias la violencia de género como diagnóstico diferencial de las distintas patologías.
b) coordinar de forma multidisciplinar, en materia de violencia de género, en los centros sanitarios y hospitales donde haya profesionales de distintos ámbitos.
c) elaborar un programa de actuación específico para la formación de los y las profesionales de los centros de atención primaria ubicados en el ámbito rural, que permita mejorar la detección de indicios de violencia de género, y la respuesta adaptada a las especiales dificultades de las mujeres en los pequeños municipios.
d) elaborar programas de formación, dotados con recursos, para dar a conocer la mutilación genital femenina y sus formas, especialmente en menores, a todos los y las profesionales sanitarios, para que sean capaces de prevenir y detectar situaciones de riesgo y /o posibles casos.
e) avanzar en la coordinación y accesibilidad de la historia clínica de las pacientes, con el objetivo de que los indicativos de alerta en los indicios y casos de violencia de género sean identificados en cualquier Comunidad Autónoma o Ciudad Autónoma, donde pueda pasar a residir la posible víctima. En este sentido, facilitar la inclusión de una codificación específica, confidencial y homogénea para los casos de violencia de género, dentro del Proyecto de Interoperabilidad de historias clínicas ya en marcha en el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
f) fomentar la creación de unidades o equipos clínicos interdisciplinares y diferenciados en los Centros de Salud, para la coordinación de los objetivos recogidos y contemplados por el Observatorio de Salud y Género del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
g) Identificar, a través de las historias clínicas, datos referidos al número de lesiones incapacitantes producidas por violencia de género y otras lesiones o dolencias consecuencia de la exposición a la violencia
h) aprobar un Plan de atención integral a los hijos/as de las víctimas mortales de la violencia de género, con inclusión, entre otras prestaciones, de la atención psicológica y psicopedagógica que resulte precisa. Este Plan se incorporará al Sistema Nacional de Salud y planes de salud correspondientes. Con este fin, en el marco del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, se proveerá del apoyo técnico adecuado para asegurar la formación especializada de quienes, como profesionales sanitarios, tendrán encomendada dicha atención.
Es cierto que han pasado algunos meses y estas medidas no se están desarrollando, pero probablemente llegue el momento en que se impongan como obligadas dentro de la organización del proceso asistencial.
Considero especialmente importante la elaboración de protocolos asistenciales ya mencionados; esto significará un trabajo añadido a la elaboración de protocolos clínicos por patologías o procesos.
Desde el punto de vista médico, puede ser criticable el introducir como diagnóstico diferenciado del de otras patologías el de “violencia de género”, porque este concepto es médico-jurídico y social. Sí es obligación del médico reconocer unas lesiones, como sospechosas de tener un origen violento y de ocurrir en el ámbito familiar, e incluso el hecho de estar ocasionadas por el hombre, pero debe ser su información clínica, la que lleve a la justicia etiquetar la situación de “violencia de género”, conforme a las leyes y a la realidad de los hechos.
La formación específica de los/las profesionales sanitarios para constituir equipos multidisciplinares, probablemente mejore los objetivos de detección, asistencia y seguimiento de los casos de violencia, tanto en el medio urbano, como en el rural y en todos los niveles asistenciales, pero esto requiere recursos y estímulo profesional para los que se impliquen en la tarea de forma particular.
Todo lo relativo a las modificaciones a introducir en la documentación clínica, para que se identifiquen los casos a través de una alerta que incluya una codificación específica para la violencia de género, que se pueda leer en cualquier Comunidad Autónoma, es difícil, cuando esto no es posible con patologías de los pacientes en cuya asistencia inmediata y urgente puede irles su sobrevivencia. Probablemente, tenga que realizarse el Plan de Interoperabilidad de historias clínicas, previsto en el Ministerio de Sanidad, que haría posible la consulta de las mismas en todo el territorio nacional.
Todo lo relativo a la atención de los hijos como víctimas de violencia de género, incluye también unas medidas asistenciales, necesarias y deseables, pero que, como con otras medidas comentadas significa para los médicos (y otros profesionales sanitarios), formación, información, esfuerzo y sensibilidad por cumplir cada vez mejor sus deberes profesionales y ético-deontológicos.
Insistimos como tantas veces en la ingente tarea que hemos de realizar para progresar en la erradicación de la violencia, para hemos de proponernos la famosa frase “por mí que no quede” o mejor “por los médicos que no quede”.
Bibliografía
1. María Castellano Arroyo. La violencia familiar y de género: Un compromisso de todos. Actual. Méd. 2017; 102: (800): 5-6
2. Castellano Arroyo, Mª; Aso Escario, J; Cobo Plana, J.A. y Martinez Jarreta, B. Datos médico-forenses de 1485 agresiones denunciadas por mujeres. Rev. Esp. Med. Leg., 1998; XXII (84-85): 24-30
3. A. Delgado, M. Aguar; Mª Castellano y J.D. Luna. Validación de una Escala para la medición de malos tratos a mujeres. Atención Primaria, 2006; 38(2): 82-89
4. Castellano Arroyo, María. La valoración médico-forense del agresor como medida de prevención de la violencia familiar. Anales de la Real Academia Nacional de Medicina. Año 2014. Tomo CXXXI, Cuaderno primero; pp: 273-288.
5. Pacto de Estado contra la Violencia de Género. BOE de las Cortes Generales. Septiembre, 2018.
