El Curso de Verano "Enseñanza e Investigación en Bioética" celebra su 11ª edición los días 2 y 3 de septiembre en Zaragoza. El Dr. José Ramón Repullo, jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III, ha analizado a esta publicación las claves de su intervención, que abordará la sostenibilidad en el aprendizaje de la Medicina
¿La sostenibilidad del sistema está presente en el aprendizaje de la Medicina?
Creo que no; al menos no en el “texto”, aunque es inevitable que aparezca en el “contexto”. El elefante de la escasez de recursos está en la habitación, y aunque nadie quiera hablar de él, tampoco se puede ignorar su presencia. Mientras más tiempo sigamos fingiendo que no existe o que no nos afecta, peor lo tendremos; y más estropicios podrá hacer la bestia.
Esta forma de actuar enlaza con lo que suelo llamar “la medicina atolondrada”. Creo que existe una forma diferente de practicar la medicina y que combinaría calidad asistencial, mejora de la salud poblacional y sobriedad con los costes. Y también creo que esta forma de practicar medicina mejoraría la moral de los médicos y restauraría la capacidad de disfrute con esta maravillosa profesión que siendo vocacional exige algo más que ciencia y técnica.
Sin olvidar que también es medicina la salud pública y las políticas públicas saludables, y que posiblemente esta sea una estrategia esencial para la sostenibilidad; reflexionemos en la noticia reciente sobre la mortalidad materna: ¿cómo es posible que el país más avanzado en medicina clínica, Estados Unidos, sea el único país desarrollado donde ha empeorado desde 1993 este indicador?; y ¿cómo explicamos que en Texas la tasa se haya doblado entre 2010 y 2012?: muchos opinan que es el fallo en ofrecer servicios accesibles, asequibles y de calidad a todas las mujeres embarazadas. ¿Es esto política, o es medicina?: ya en el Siglo XIX nos señalaba Virchow que “la medicina es ciencia social, y la política no es otra cosa que medicina en gran escala”.
¿El médico permanece ajeno a la dimensión económica de la Medicina?
Hasta el final de la II Guerra Mundial en que comienzan a desarrollarse los sistemas públicos de salud, las familias debían cubrir el coste de atender a la enfermedad de sus pacientes; quizás con la excepción de los gremios y grupos de trabajadores que hacían mutuas para conjuntar la protección ante el riesgo económico que producía la enfermedad… y que de hecho fueron el germen de la Seguridad Social.
Cuando el paciente no tenía protección mutual o estatal, el médico se identificaba con la necesidad económica del paciente, y practicaba la “discriminación de precios” respecto a sus propios honorarios (al pobre se le cobraba menos, y al muy pobre nada), y también se buscaba que los medicamentos fueran asequibles. Mi padre, médico internista en un país latinoamericano, almacenaba en un gran cajón las muestras que dejaban los “visitadores médicos” para dárselas a sus pacientes con menos recursos.
Incluso ahora, que existen sistemas públicos de salud, es frecuente que el paciente deba hacer frente a copagos, y aquí se ha demostrado que también hay un comportamiento médico compasivo, en línea con su papel de “agente” del enfermo: cuanto más caro es el medicamento para su paciente, más se preocupa el médico de buscarle una alternativa más barata.
Pero, si bien el médico intenta hacer economías cuando puede observar la repercusión directa en el bolsillo de la persona enferma que tiene delante, no responde con igual sensibilidad cuando es la sociedad la que es afectada (pacientes invisibles y futuros incluidos). En términos bioéticos diríamos que el principio de Justicia está muy dominado por un principio de Beneficencia, o simplemente desatendido.
Y si los médicos tienen una posición ambivalente y distante con el coste de la sanidad, la medicina (como disciplina y como industria de conocimiento y práctica) desarrolla una ignorancia temeraria, cuando no se desliza por la senda irresponsable de acelerar el gasto como si los recursos colectivos fueran inagotables.
Recordaba Juan del Llano una frase del economista Reinhardt que decía que los médicos han vivido como niños en una tienda de caramelos y ahora los contribuyentes queremos que nos devuelvan la llave.
¿Qué hay que hacer para que esto cambie?
Hay ya un buen número de diagnósticos y propuestas; bastante coincidentes, por cierto; les recomiendo varios documentos de la Asociación de Economía de la Salud, o los informes bienales que produce SESPAS (la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria); también la Organización Médica Colegial (OMC) tiene una buena colección de propuestas, y en particular en las cuatro ediciones de la Convención de la Profesión Médica (en breve será la quinta) donde nos encontramos ideas validadas por votaciones de consenso de un grupo muy amplio de colegas.
Pero, mirando el contexto de jóvenes médicos, creo que deberíamos enfatizar los cambios profundos que debemos acometer. No sólo están en crisis los sistemas sanitarios, también hay crisis en la medicina. Una crisis que algunos anuncian, pero que aún pasa inadvertida, y que afecta no sólo a los costes de la moderna medicina (lo que se suele llamar “sostenibilidad interna”), sino que también afecta a la calidad asistencial.
Porque la fragmentación clínica lleva a la paradoja de combinar excelentes procedimientos y mala medicina. Además, para el paciente crónico y pluripatológico la medicina moderna es con frecuencia tóxica (a partir de la tercera pastilla nadie sabe qué puede pasar). Y para el paciente terminal, la medicina, y me temo que muchos médicos, somos frecuentemente inclementes e insensatos.
Formulemos algunas preguntas incómodas, que nos pueden ayudar a situar varios desafíos para los cambios necesarios:
¿Se pueden abordar cambios epistemológicos y fundamentales en la ciencia y práctica médicas sin tocar la enseñanza de la Medicina en las Facultades?
¿Puede ser el período de Residencia un buen lugar para compensar las carencias en el enfoque clínico renovado que precisa la Medicina?
¿Está activada la regeneración y revitalización de la enseñanza de la medicina y de la tutoría de residentes?
¿Hay maestros clínicos que quieran dar un paso adelante con inteligencia y grandeza de miras para invertir en la futura generación de médicos y empezar a cambiar desde las raíces nuestros problemas de enfoque clínico y trabajo cooperativo?
La amplitud de la tarea no debe desanimar. Dice un proverbio chino: ““El mejor momento para plantar un árbol fue hace 20 años. El segundo mejor momento es ahora”. Pero este cambio, exigiendo un compromiso individual, sólo puede materializarse a través de la acción colectiva.
¿Están preparando a los futuros médicos para los problemas prácticos y los retos de la medicina del siglo XXI?
Es una buena pregunta, que no tiene una respuesta unívoca. Yo diría que primero deberíamos preparar nuestra actitud ante los cambios de la medicina, reflexionando sobre algunos malentendidos y frustraciones que confunden nuestra mente y erosionan nuestro ánimo; citemos tres:
Primero: nos prometieron una medicina científica, donde estudiábamos enfermedades y tratamientos, que una vez diagnosticadas en un paciente concreto, podríamos aplicar linealmente; pero nos encontramos que muchísimos pacientes no encajan: son necios, no cumplen nuestras indicaciones, y la “mala calidad” de sus órganos, aparatos y sistemas hace que no aguanten nuestras impecables guías y protocolos. ´
Segundo: además de la anterior frustración técnica, hay otra relativa al rol social del médico; nos prometieron status social, y no nos respetan, ni nos pagan bien, ni nos rinden homenaje; y a veces nos llevan a los tribunales.
Y tercero: por nuestro juramento hipocrático y nuestra tradición de profesión milenaria, aceptamos ejercer con altruismo y vocación, pero esto no se lo piden a ningún otro colectivo, y los demás (poderes públicos, grupos sociales, pacientes) se aprovechan de esta debilidad para exigirnos mucho y no dar nada a cambio.
Debemos, pues, iniciar un cambio de actitud que nos permita reubicar nuestra contribución profesional en claves diferentes. Y, honestamente, no sé cómo se puede rescatar la épica de la práctica hipocrática de la medicina liberal tradicional, con la modernidad del trabajo en equipos y redes sanitarias, en un contexto asalariado y funcionarizante. Tampoco sé cómo vamos a pasar del individualismo tradicional al trabajo integrado dentro de instituciones, donde la interdependencia es creciente; y hacerlo sin crear anomias y manteniendo la responsabilidad y el vínculo personal con “nuestro” paciente.
Por cierto que creo que nos conviene, ni a nosotros ni a los pacientes, ese tránsito de su rol de “pacientes” hacia el de “clientes”; pero tampoco serán nunca más pacientes pasivos. Y su estima y apoyo ya no estará dada por un respeto y/o temor secular; deberemos ganárnoslo día a día, y con nuestros pacientes concretos.
¿Es viable una sanidad excelente para todos?
Conviene distinguir entre quienes están preocupados por la sostenibilidad e intentan hacer cosas para garantizarla, y quienes están encantados con los problemas de la sanidad pública, y hacen de amplificadores de los problemas para crear el pánico y conseguir nuevos clientes.
Y han también quienes tienen responsabilidades de gobierno sanitario, pero que les falta conocimiento, voluntad o poder para tomar medidas selectivas y racionales de “sostenibilidad interna”, y se dejan llevar por la senda del recorte lineal e indiscriminado que dictan desde las áreas económicas de los gobiernos.
Yo creo que la moderna sanidad es internamente sostenible, pero sólo si sale de la “zona de confort”, de este apacible estado del malestar en que está encallada. Y esto significa promover reflexión y acción colectiva para abordar los cambios estructurales. Sin miedo, porque la inacción es casi más peligrosa que los errores que seguro se cometerán intentando cambiar de senda.
¿Por dónde pasan los cambios estructurales esenciales?
Suelo hablar de una triple crisis: de la medicina (como disciplina y modelos de práctica), de los médicos (como profesión) y de los sistemas sanitarios (como estructura institucional y organizativa).
Necesitamos promover una Medicina sabia, que gestiona su conocimiento y que reajusta su ejercicio profesional. Que huye del positivismo estrecho y de la efectividad miope para transitar del conocimiento a la sabiduría, y de la enfermedad al enfermo. Porque la excelencia clínica está en la intersección creativa de campos de conocimiento: inter-especializarse es la clave para el manejo de la complejidad, superando los límites de la estandarización.
Los médicos debemos iniciar cambios en nuestra misión y visión: re-condicionarnos para que nos vuelvan a gustar los enfermos; no las enfermedades, ni las tecnologías; como decía aquella campaña de moda: ¡La arruga es bella!… nuestros pacientes más ancianos y frágiles deben ser depositarios de nuestro mayor interés y disfrute profesional.
Además, aunque sea obvio recordarlo, los recursos y las decisiones se dan en micro-sistemas clínicos, que sin los médicos no se pueden gobernar: la buena clínica implica gestión. ¿Acaso también tiene la culpa el gobierno de turno de que usemos tan mal los antibióticos?
Los médicos debemos revitalizar los parámetros éticos de la profesión: evitar o minimizar los conflictos de interés y garantizar la autonomía e independencia profesional. Y como tenemos una profesión trufada de interferencias de la Big Pharma, y la Big Tech… debemos ir cortando amarras. Algunas son dolorosas; porque un grupo pequeño de médicos, con frecuencia excelentes, los llamados Big-Docs, se han deslizado atraídos por los cantos de sirena de los lobbies que nos rodean; y son gente muy influyente en revisas, sociedades, cátedras, congresos, conferencias, etc. Y la gran mayoría de médicos normales les seguimos por su autoridad sin reflexionar sobre la validez y fiabilidad de sus mensajes. Hay que aprender a identificar quiénes se han pasado al “lado oscuro” (algunos sin vuelta atrás), y practicar el desenganche crítico con lo que dicen y lo que proponen.
Y los sistemas públicos de salud tienen una amplia agenda de cambios; en este contexto me gustaría destacar que deben gestionar el conocimiento, facilitando la mejor evidencia a los profesionales y aplicándola ellos mismos a sus decisiones de cobertura y priorización.
Y además, afrontar el rediseño de un sistema pensado para agudos a través de estrategias para atención a crónicos, añadiendo calidad y eficiencia al sistema, y reduciendo los riesgos de una medicina moderna que es tóxica para pacientes pluripatológicos, frágiles y terminales. Lo que implica cambios en el modelo de organizar, presupuestar, gobernar y gestionar los centros y servicios: el punto clave de esta reorganización estribará en la revitalización de los micro-sistemas clínicos (llámese gestión clínica o de otra forma), y la integración asistencial entre servicios, niveles asistenciales, sectores y a lo largo de la bio-patografía del paciente.
¿Cómo debe liderar los cambios la profesión médica?
Me gusta la expresión de “nuevo contrato social con la profesión médica”; creo que hace falta para la revitalización del profesionalismo. La mejor opción para todos (si no la única) es que la profesión médica de un paso adelante y lidere los cambios.
El primer problema lo tiene dentro: la profesión médica precisará de un gran talento y generosidad para conciliar las visiones de la sociedad (contribuyentes), pacientes, y sus propios intereses científicos, profesionales y gremiales. Y lamentablemente creo que para ello no va a contar con muchas ayudas externas.
Sinceramente, creo que durante esta dura crisis la profesión médica ha cubierto un papel digno. De abajo a arriba con ejemplos de resistencia como las “mareas blancas”; de arriba a abajo con posicionamientos colegiales muy comprometidos e independientes, que han trascendido a la habitual indiferencia y desorientación de las instituciones profesionales.
Quizás sea la hora de diseñar algunas iniciativas e instrumentos para trabajar conjuntamente en crear y consolidar este profesionalismo médico y sanitario.
¿Cómo se han de utilizar la calidad, la seguridad del paciente, la bioética, la gestión clínica y de la integración asistencial como instrumentos para impulsar el cambio?
La medicina tiene ante sí una crisis de maduración: para gestionar su conocimiento debe salir de la vieja crisálida. Se necesita mucho profesionalismo y generosidad para hacer esta metamorfosis.
Las narrativas de la calidad, la seguridad del paciente, la bioética, la gestión clínica y de la integración asistencial pueden ser excelentes instrumentos para impulsar el cambio. Pero no olvidemos que son instrumentos, que no hay que sacralizar, y que no debemos dejar que se apoderen de nosotros.
Yo veo la práctica profesional como lo que hace un surfista con la ola: ha de enfrentarla con un buen equipo, conocimientos, experiencias y prudencia; pero no puede planificar lo que hará en cada momento concreto; ha de interaccionar con la ola, adaptarse, seguirla, y en cierta forma, fusionarse con ella en una única e irrepetible singladura. Así funcionaría la interacción clínica; y por ello tiene que haber grados de libertad para actuar, creando un espacio de holgura clínica; y este espacio que nos concede el paciente con su confianza y ratifica la sociedad con la autonomía que nos otorga en el uso de los recursos, es el que nos hace más profesionales y más responsables; es lo que nos obliga a rendir cuentas; pero también es lo que hace la práctica médica dinámica y creativa; y también humana sensata y compasiva.
Buena terapia para el”queme” médico: ¡salir de la cultura de la queja, y buscar más y mejor profesionalismo!
