“Se hace demasiado para retrasar la muerte y demasiado poco y tarde para aliviar el sufrimiento” según manifestó el Dr. Marcos Gómez, presidente de la Comisión Central de Deontología de la OMC, en clara alusión a la obstinación terapéutica que se practica con los enfermos terminales frente a los cuidados paliativos
Tarragona, 13 de mayo 2015 (medicosypacientes.com/T.A.)
“Se hace demasiado para retrasar la muerte y demasiado poco y tarde para aliviar el sufrimiento” según manifestó el Dr. Marcos Gómez, presidente de la Comisión Central de Deontología de la OMC, en clara alusión a la obstinación terapéutica que se practica con los enfermos terminales frente a los cuidados paliativos.
“Garantías de la persona ante el final de la vida” y “Cuestiones éticas ante la persona en coma irreversible” fueron los dos aspectos abordados por los doctores Marcos Gómez Sancho y Jacinto Bátiz, respectivamente, ambos expertos en la “Atención Médica al final de la vida” que fue el tema abordado en una de las mesas del II Congreso Nacional de Deontología Médica celebrado en Tarragona. La mesa estuvo moderada por la Dra. Nuria Masnou Burrallo, presidenta de la Comisión Deontológica del COM de Girona, y actuó como secretario el Dr. Manuel Carasol, vocal de la junta del COM de Tarragona.
El Dr. Gómez Sancho inició su intervención exponiendo las diversas situaciones de una mala atención al final de la vida, bien por exceso de cuidados, donde entrarían la obstinación terapéutica, la eutanasia y el suicidio médicamente asistido, o bien por defecto, es decir, por abandono.
La obstinación terapéutica que consiste en “instaurar medidas no indicadas, desproporcionadas o extraordinarias, con la intención de evitar la muerte de un paciente tributario de tratamiento paliativo” constituye, según el Dr. Marcos Gómez una “mala práctica médica y una falta deontológica”. En su opinión “no hay que confundir alargar la vida con prolongar la muerte”.
Centró las causas de la obstinación terapéutica en las “dificultades en la aceptación del proceso de morir, el ambiente curativo, la falta de formación o la demanda del enfermo o la familia” y aludió a lo que establece al respecto el CDM en su artículo 36 que mantiene que “el médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza de beneficios para un enfermo, inútiles u obstinadas”.
De la eutanasia, como “provocación intencionada de la muerte de una persona que padece una enfermedad avanzada o terminal, a petición expresa de ésta” dijo que “el médico nunca provocará intencionadamente la muerte de ningún paciente, ni siquiera en caso de petición expresa por parte de este”, tal y como establece el CDM en su artículo 36.3.
Para el Dr. Marcos Gómez, si un paciente solicita la eutanasia porque sufre intensamente “la responsabilidad será de los profesionales que no suministran los cuidados necesarios para evitarlo” y de los poderes públicos “que no han sido capaces de establecer la normativa necesaria para garantizar dicho cuidado a todos los ciudadanos”.
En contra de esta mala atención por exceso esta el abandono que consiste en la falta de atención adecuada a las necesidades del enfermo y de su familia, pero tanto el abandono como la obstinación son, según el Dr. Gómez Sancho, “los dos extremos de la mala praxis médica” en la atención al final de la vida que constituyen una “grave vulneración” del Código de Deontología Médica.
Frente a esto, cuando la expectativa no es la curación, lo correcto es la medicina paliativa, que consiste en la atención total, activa y continuada de los pacientes y familiares por un equipo interdisciplinar, teniendo como meta fundamental la “calidad de la vida” del paciente y su familia “sin intentar alargar la supervivencia”.
En esta medicina paliativa, se enmarca la sedación paliativa, que es la “disminución deliberada de la consciencia del enfermo, una vez obtenido el oportuno consentimiento, mediante la administración de los fármacos indicados y a las dosis proporcionadas, con el objetivo de evitar un sufrimiento insostenible causado por uno o más síntomas refractarios”.
Para el Dr. Marcos Gómez, experto en este tipo de tratamientos, la sedación, en sí misma, es un “recurso terapéutico neutro y, por tanto, éticamente neutro” y lo que puede hacerla éticamente aceptable o reprobable es el “fin que busca y las circunstancias en que se aplica”.
En este sentido, se refirió a las diferencias entre la sedación y la eutanasia, en la intención, el procedimiento, los resultados y la supervivencia. Sobre la intención, la diferencia estriba en que, mientras en la sedación se trata de disminuir el sufrimiento, en la eutanasia, la intención es acabar con la vida del enfermo. En cuanto al procedimiento, en el primer caso se aplican dosis mínimas y, en el segundo, letales. Sobre el resultado, en la sedación, es un enfermo sedado; en la eutanasia, un muerto. Y, de la supervivencia, en la sedación se trata de horas, días; en la eutanasia, de minutos.
La sedación en la agonía está también recogida en el CDM que establece que es “científica y éticamente correcta solo cuando existen síntomas refractarios a los recursos terapéuticos disponibles y se dispone del consentimiento del paciente implícito, explícito o delegado”.
El Dr. Gómez dijo que cuando a un enfermo se le ofrece atención integral, la demanda de eutanasia disminuye, por lo que abogó para que se desarrollen los cuidados paliativos también porque “muchas personas están muriendo en malas condiciones”.
Finalizó su intervención aludiendo al deber del médico de cumplimentar el certificado de defunción y permanecer al lado del enfermo en un momento tan trascendental, precisamente, por ese deber de humanidad que caracteriza a la profesión porque “una medicina sin ciencia ?dijo- es un fraude, pero una medicina sin caridad, es inhumana”. Y recordó las palabras del médico italiano Augusto Morri que dijo: “Si puedes curar, cura. Si no puedes curar, alivia. Si no puedes aliviar, consuela”.
Dr. Batiz: “La retirada de la hidratación y la alimentación en pacientes en coma irreversible es el mayor conflicto ético y jurídico”
El Dr. Jacinto Bátiz, presidente de la Comisión de Deontología Médica del COM Bizkaia, abordó “Cuestiones éticas ante la persona en coma irreversible”, desde su experiencia como jefe del área de Cuidados Paliativos del Hospital San Juan de Dios de Santurce, área que nació en 1993, cuidando, precisamente, a un enfermo en coma.
Con esta experiencia ?dijo- comprendimos que “en vez de curar, tenemos que cuidar; que la vida durante el coma también es vida; que podemos ser útiles para aliviarles los síntomas molestos y prestarles cuidados básicos que ellos no pueden proporcionarse y que también existe una familia impactada que necesita ayuda”.
Manifestó que cuando tenemos que cuidar a un enfermo en coma se plantean diversos dilemas éticos, el principal, es si se le mantiene en tratamiento todo el tiempo de su supervivencia espontanea o se le suspende en algún momento de su curso para permitir que el enfermo muera.
La condición para suspenderlo es, según expuso, la exigencia de la seguridad de que el daño cerebral es irreversible. En esta decisión, explicó que también se tienen en cuenta los sufrimientos y la dignidad del paciente, la angustia y penalidades de la familia y los aspectos económicos del problema ya que “los recursos son limitados”.
Los que defienden mantener el tratamiento todo el tiempo de su supervivencia espontánea piensan, según el Dr. Batiz, que “suspenderlos sería una forma de eutanasia”. Y afirmó que las decisiones de retirar los soportes vitales dependen de las predicciones de recuperación y de la evaluación de la consciencia.
En su exposición dejó claro la multitud de interrogantes que se plantean y puso como ejemplos preguntas del especialista en rehabilitación neurológica Keith Andrews a las que no puede ofrecer una respuesta firme como, ante la suspensión de la alimentación artificial ¿es la retirada de un tratamiento médico?; en caso de retirada del tubo ¿la muerte puede ser considerada como debida a causas naturales? o ¿puede afirmarse rotundamente que el enfermo no sufre durante la desnutrición y deshidratación que precede al fallecimiento, una vez retirado el sostén terapéutico?.
Para el Dr. Batiz, juzgar el nivel real de consciencia en pacientes que han sobrevivido a un daño cerebral grave, es un “proceso difícil” y el pronóstico, a veces, puede significar la “diferencia entre la vida y la muerte”. Puso como ejemplo de ello un estudio reciente, según el cual, alrededor del 40% de los diagnósticos de estado vegetativo son incorrectos.
Para el Dr. Bátiz el diagnóstico tiene que ser clínico y es suficiente cuando se comprueba ausencia de actividad mental durante un intervalo de tiempo, pero “eso no es fácil” de diagnosticar.
Tras hacerse varias preguntas sobre la decisión de suprimir todo tratamiento una vez determinada la irreversibilidad, dijo que el conflicto que más notoriedad ha alcanzado desde el punto de vista ético y jurídico y que aún no se ha resuelto en la mayoría de los países en la “retirada de la hidratación y la alimentación para permitir una muerte en paz”.
Afirmó que existe una convicción generalizada entre los profesionales de que si el suministro de fluidos y alimentos se realiza como una medida de mantenimiento en pacientes que no pueden utilizar la vía digestiva con normalidad, como son los enfermos en coma, “forman parte de los cuidados básicos generales que, en nuestra cultura, se proporcionan a toda persona que no haya manifestado expresamente lo contario”.
Finalmente, dijo que, en la toma de decisión de un paciente en esta situación, se deberán tener muy presentes las “preferencias, los valores y las creencias del propio paciente y, en su defecto, de sus allegados; analizar con prudencia cada caso y tener en cuenta la precisión del diagnóstico y de su irreversibilidad” y consideró que “aunque si debemos limitar los tratamientos inútiles, no debemos limitar los cuidados básico”.
