Sin unas conclusiones definitivas, basadas en evidencias y unos protocolos consensuados por las Sociedades Científicas, el Dr. Landa opina en este artículo sobre el screening de cáncer de mama que "no se puede, ni debe, preconizar la falta de utilidad o dudas sobre los cribados". Su recomendación, por tanto, es que "ni una sola mujer debería abandonar los programas establecidos"
Dr. José Ignacio Landa García. Cirujano General y del Aparato Digestivo. Miembro del Consejo Asesor del CGCOM
Una vez más, nos hemos encontrado hace unos días en la prensa médica con comentarios sobre un nuevo estudio crítico con los screnning del cáncer de mama; esta vez realizado en Dinamarca (K J Jørgensen, P C. Gøtzsche, Mette Kalager, P-H Zahl. Breast Cancer Screening in Denmark A Cohort Study of Tumor Size and Overdiagnosis. 10 de Enero, Annals of Internal Medicine.).
Pasando por encima de algún defecto metodológico, lo reseñable del estudio es la importancia de sus conclusiones: Los cribados del cáncer de mama no demuestran una disminución de la incidencia de canceres avanzados de mama (mayores de 20 mm), con lo que probablemente no influyan en la disminución global de la mortalidad del cáncer. Sobre esto último plantean sus dudas, como si tuviera que ser una consecuencia de la no disminución de la incidencia de cánceres avanzados, aunque no lo demuestran, pese a ser lo más discutido actualmente y el objetivo final de las mamografías. Aumentar la supervivencia.
La otra conclusión importante es el elevado número de sobrediagnósticos de cáncer de mama. Dicen que probablemente uno de cada tres casos de pacientes diagnosticadas con la mamografía, no deberían haber sido tratadas de su cáncer. En este punto, podríamos discutir el concepto de “sobrediagnóstico” y la gran variabilidad que se comunica en los diferentes estudios. Por ejemplo, el “Euroscreen Working Group” en base de estudios europeos calcula un porcentaje mucho menor del 6.5% (1-10%). Pero no es el objetivo de este artículo. Aceptando la realidad del estudio y de otros en la misma línea, la pregunta obligada es: ¿Qué podemos hacer? Realmente nunca lo dicen en sus conclusiones (aparte de que se necesitaría seleccionar pacientes por factores de riesgo) y yo no conozco ningún sistema sanitario que haya actuado sobre sus programas en base a estos estudios. Recordemos, el escándalo mediático en la Comunidad de Madrid en el año 2013, cuando trascendió que no se habían realizado los screnning de cáncer de mama a 30.000 pacientes. Ahora mismo sería impensable recortar los screnning.
Sin unas conclusiones definitivas, basadas en evidencias y unos protocolos consensuados por las Sociedades Científicas (“Lex artis codificada”), que realmente son los árbitros finales de la actuación de sus especialistas, que son los que tienen la experiencia y el conocimiento, los dos pilares de los gestos médicos. Los que van a tratar a las pacientes. Los que se van a responsabilizar de los resultados. Creo que no se puede, ni debe, preconizar la falta de utilidad o dudas sobre los screnning. Ni una sola mujer debe abandonar los programas establecidos. Los comentarios de la prensa médica dan la sensación al lector, que no se están haciendo las cosas bien o que habría que hacer algún cambio al respecto.
En un artículo hace unos meses, escribí que “es un hecho demostrado (algunos estudios hablan de un 90% de mujeres) que existe una sobrestimación de los cribados mamográficos, en el sentido que muchas mujeres creen que les previene o reduce la posibilidad de padecer un cáncer. Al utilizarse muchas veces la palabra prevención (acción de prevenir) muchas personas asocian la mamografía con la curación”. Los médicos tenemos la obligación de dar una adecuada información a las pacientes. En los programas de screnning se les debe informar exactamente sobre la utilidad real de la mamografía y ofrecerlas un consentimiento informado escrito con información rigurosa, adecuada y actual de los conceptos de sobrediagnóstico, falso positivo y los posibles eventos adversos que pueden acompañar a un programa de cribado mamográfico. En definitiva, debemos aplicar protocolos adecuados al estado del arte y ofrecer información adecuada, oral y escrita.
En el mismo número del Annals of Internal Medicine, podemos leer una magnifica editorial de Otis W Brawley, Vicepresidente de la “American Cancer Society” (“Accepting the Existence of Breast Cancer Overdiagnosis), que define muy bien la situación actual de problema. La existencia de sobrediagnósticos se basa en que no todos los canceres van a tener el mismo comportamiento biológico. Hasta ahora solo nos basamos en la histología (desde mediados del siglo XIX), pero no podemos conocer la evolución de ese cáncer. Dice que se precisa una nueva definición del cáncer de mama, sobre la base de que no es una sola entidad sino muchas enfermedades con varios comportamientos biológicos. Hay tumores cancerosos histológicamente cuyo comportamiento no precisará cirugía, su crecimiento será muy lento o no crecerá o incluso podrán regresar. Pronto las pruebas genómicas de muestras del tejido tumoral nos podrán decir el comportamiento biológico de cada cáncer, según la actividad de determinados genes. Ya se utilizan en otros cánceres para tomar decisiones terapéuticas o de tratamiento postquirúrgico.
Escribiendo este artículo, tengo la sensación de que con el cáncer de mama nos encontramos en un momento parecido a aquél en el que hacíamos gastrectomías por úlceras gastroduodenales todos los días (no hace tanto tiempo) y hoy, casi las hemos erradicado o las curamos con tratamiento médico.
Dice O Brawley también, que las pruebas de imagen actuales pueden diagnosticar y biopsiar lesiones de menos de 5 mm, que hace treinta años no se podían localizar. Con ello se podrán realizar test genómicos en estas lesiones no palpables y conocer su comportamiento biológico para establecer las pautas de actuación adecuadas a cada caso. Pero para localizar estos tumores necesitaremos los screnning del cáncer de mama. ¿No?
¿Qué podemos hacer? Según O Bradley, “debemos a los pacientes tratamientos basados en la evidencia en lugar de basados en la fe”. Una sentencia muy bonita, pero todavía hoy no real. De momento, sigamos con los cribados mamográficos a la espera de acontecimientos y nuevas evidencias.
