Las maquinas de perfusión del hígado «ex vivo», como expone el Dr. Landa García en este nuevo artículo, han sido un viejo sueño a lo largo del tiempo con la finalidad de que pudiera conservar/tratar el hígado y mejorar la situación de estos órganos. Sin embargo, la importancia que ha ido recobrando en los últimos años, puede hacer que dicho sueño vaya camino de realizarse
Madrid, 19 de enero 2015 (medicosypacientes.com)
«Máquinas de perfusión del hígado. Un sueño camino de realizarse»
Dr. Landa García, cirujano general y del aparato digestivo. Miembro del Consejo Asesor del CGCOM
Desde las primeras experiencias con los trasplantes de hígado en humanos por T Starzl hace cincuenta años en EEUU, se han ido mejorando las soluciones empleadas para la conservación del órgano, aliviando a los equipos quirúrgicos al disponer de más tiempo para el trasplante y colaborando incluso a un mejor control del rechazo al disminuir los daños por insuficiente o inadecuada conservación del órgano.
Desde los años 80 con la introducción de la solución de la Universidad de Wisconsin, no ha habido otro avance destacable en la mejora de la conservación del hígado para trasplante. Si bien con esta solución de conservación se consiguen tiempos aceptables sobre las 12 horas.
La idea de una maquina de perfusión del hígado que mejorara su conservación y aumentara los tiempos de isquemia ha acompañado al trasplante de órganos desde sus inicios. Su complejo desarrollo ha sido lento, quizás por falta de una mayor atención al disponerse de soluciones de conservación como la de Wisconsin, que vienen cumpliendo bien con el propósito de conservar el hígado durante un tiempo adecuado.
Un nuevo factor añadido como estímulo para el desarrollo de máquinas de perfusión de órganos ha aparecido en los últimos años derivado de la limitación de donantes. Existen algunos procedimientos o formas de intentar aliviar este problema aumentando el número de donantes, pero casi todos con limitaciones e incluso algunos casi anecdóticos como los llamados trasplantes en dominó. Sin embargo, el procedimiento más utilizado últimamente ha sido la utilización de lo que inicialmente se llamaron donantes marginales, ya que no cumplían los criterios establecidos para ser considerados como donantes y, que hoy se conocen como donantes con criterios expandidos.
Con estos donantes con criterios expandidos, fundamentalmente donantes de mayor edad o con esteatosis hepática (obesidad) o procedentes de donantes a corazón parado y algunos incluso con algún tipo de daño tisular no severo, se ha aumentado el pool de donantes. Así, actualmente la edad media de los donantes en nuestro país es de 61.3 años y ha ido aumentando en los últimos años debido a un cambio de su procedencia; inicialmente eran la mayoría traumatismos craneoencefálicos (personas jóvenes accidentadas) y actualmente el 70,8% son procedentes de accidentes cerebrovasculares. Al disminuir los accidentes de tráfico e incluso los laborales, lógicamente han disminuido los traumatismos creaneoencefálicos, fuente de donantes relativamente jóvenes. Es lógico también que se haya vuelto el interés a otros posibles donantes, en este caso procedentes de accidentes cerebrovasculares y de mayor edad.
La utilización de estos donantes con criterios expandidos puede ocasionar algunos problemas, como una mayor necesidad de estancia en las UCIs de los pacientes trasplantados, rechazos peor controlados y daños en las vía biliares por isquemia o infecciones, cuando no la necesidad de un retrasplante. Estos donantes con criterios extendidos, son menos utilizados en nuestro país donde tenemos menor presión para el trasplante y resultados aceptables en lista de espera ?siempre mejorables- debido a nuestros recursos de órganos que son los mejores a nivel mundial (en el año 2013, 35.3 por millón de habitantes según Newsletter Transplant de septiembre 2014).
Con la incorporación de este tipo de donantes con criterios extendidos ha cobrado nuevo protagonismo la idea de una maquina de perfusión que pudiera conservar/tratar el hígado «ex vivo» y mejorar la situación de esos órganos. Incluso podrían aumentarse aún más los criterios para la admisión de donantes, como en los hígados con importante esteatosis.
Este verano TA Berendsen y otros del Center for Engineering in Medicine, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School de Boston en EEUU, han publicado en Nature Medicine (20,790?793,2014), un interesante trabajo experimental en ratas a las que trasplantan hígados conservados durante tres y cuatro días.
Básicamente las maniobras que realizan con los hígados de las ratas donantes «ex vivo» son: perfusión del hígado por vía arterial y portal mediante una maquina, con una solución fría con oxigeno y una combinación de compuestos para proteger el hígado de los daños por congelación. Los hígados son enfriados lentamente hasta los 4º y después almacenados a -6º sin llegar a la congelación. Tres y cuatro días más tarde revierten el proceso gradualmente hasta que los hígados alcancen su temperatura normal y los trasplantan a otros animales.
Los resultados publicados me parecen espectaculares, con un 100% de supervivencia de los animales trasplantados con hígados conservados tres días y 60% de supervivencia cuando se llegaba a los cuatros días de conservación. Con esta publicación estos autores, han tenido una importante repercusión en el ámbito de los trasplantes y en el mundo científico en general. Ahora su trabajo deberá ser refrendado por otros trabajos en esa línea y extrapolados al trabajo experimental en animales de mayor tamaño, antes de pensar en su incorporación a la clínica.
Con ello, dentro de pocos años no solo se mejorara la gestión de los trasplantes de hígado al disponer de tanto tiempo, sino que incluso se podrán intercambiar órganos entre continentes. Pero personalmente creo que el gran avance que esto puede suponer es la posibilidad de tratar los hígados dañados que hoy se descartan y con ello disminuir la mortalidad en lista de espera.
En nuestro país el año pasado fueron valorados 1.401 hígados para trasplante (de 1.655 donantes). Del 24.6% (341) que fueron desechados, el 93% lo fueron por esteatosis o mal aspecto macroscópico. Con este dato podemos mejor valorar el gran beneficio que podría aportar la posibilidad de recuperar estos órganos manipulándolos o tratándolos previo al trasplante. Las máquinas de perfusión del hígado «ex vivo» que han sido un viejo sueño, han ido cobrando importancia en los últimos años y este sueño puede estar en camino de realizarse.
