Dr. Landa García: “Lex artis ad hoc y cribados mamográficos del cáncer de mama»

 

Los médicos en nuestra práctica no tenemos una obligación de resultado,  pero sí de medios, es decir, estamos obligados, no a curar al enfermo, sino a proporcionarle todos los cuidados que requiera según el estado de la ciencia o del arte en ese momento. Así, debemos aplicar lo que se conoce como “Lex artis ad hoc” en todos nuestros actos con los pacientes. 

 

La “Lex artis ad hoc” funciona como un concepto jurídico indeterminado y exige una actitud concreta del profesional sanitario, cuya corrección o no, dependerá de actuar conforme a los conocimientos actuales, protocolos y normas de actuación adecuadas de cada especialidad; conocimientos, protocolos y normas que son cambiantes conforme la Medicina y los descubrimientos científicos van avanzando. La incorporación de los cambios no es sencilla, debe estar sometida a rigurosos controles de resultados estadísticos y a la aceptación de la comunidad médica y exige evidencias objetivables e incuestionables.

 

En estos últimos años, estamos asistiendo a una importante controversia sobre la eficacia de los cribados (“screening”) del cáncer de mama mediante mamografías que incluso ha saltado en ocasiones a la prensa no médica. Estudios científicos relativamente recientes, apoyados en revisiones sistemáticas de la literatura, se muestran a favor o en contra de su eficacia.

 

Así, en Inglaterra en el año 2012, se formó un panel de expertos independiente con el objetivo de conocer la situación real de los cribados mamográficos del  cáncer de mama en mujeres entre 50 y 70 años del país, en cuanto a su eficacia, beneficios y efectos adversos. Publicaron los resultados de su revisión sistemática de la literatura en The Lancet. (Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012; 380, 9855: 1778). Su conclusión más destacable fue que los cribados de cáncer de mama confieren un beneficio significativo y deben continuar.

 

En noviembre de 2014, expertos de 16 países se reunieron en la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer (IARC),  agencia que forma parte de la Organización Mundial de la Salud,  para evaluar los resultados de los cribados mamográficos del cáncer de mama. Publicaron sus conclusiones en el New England Journal of Medicine (Breast-Cancer Screening- Viewpoint of the IARC. Working Group. N Engl J Med 2015, 372, 2353). Revisaron resultados de estudios controlados aleatorizados y concluyeron, entre otras, que existía suficiente evidencia sobre la reducción de la mortalidad por cáncer de mama en mujeres entre 50 y 75 años.

 

Por otro lado, una de las publicaciones más llamativa en contra de la eficacia de los cribados del cáncer de mama mediante mamografías la encontramos también en el New England Journal of Medicine (Abolishing Mammography Screening Programs? A View from the Swiss Medical Board.  Engl J Med 2014, 370, 1965). La Swiss Medical Board, auspiciada por la “Conference of Health Ministers of the Swiss Cantons”, la “Swiss Medical Association” y la “Swiss Academy of Medical Sciences”, encargaron en el año 2013 un estudio sobre la eficacia de los screening del cáncer de mama que fue realizado por un equipo que incluía un experto en ética, un epidemiólogo clínico, un farmacólogo clínico, un cirujano oncológico, una enfermera científica, un abogado y un economista de la salud.

 

Basaron los investigadores suizos sus conclusiones críticas en contra de los “screening” en tres publicaciones. Una  de la “Cochrane Database Syst  Rev” de 2013, otra  del Canadian National Breast Screening Study publicada en un British Medical Journal  en 2014 (BMJ 2014; 348: g366) y finalmente, un estudio del año 2003 sobre percepción de los beneficios de los “screning” por las mujeres (Int J Epidemiol 2003; 32:816-21). Creen que la mayoría de las mujeres adolecen de falta de información adecuada sobre la eficacia de los “screening” y, que piensan erróneamente que las mamografías previenen o reducen el riesgo de cáncer y salvan muchas vidas a través del diagnóstico precoz de los tumores. Son muy contundentes al aseverar que desde una perspectiva ética, un programa de salud pública que no produce claramente más beneficios que daños es difícil de justificar. Una aseveración que va más allá de la duda de la eficacia de las mamografías y que creo que no está suficientemente demostrada.

 

En una muy reciente publicación de un  British Medical Journal de enero de este año (V Prasad, J Lenzer, DH Newman. Why cancer screening has never been shown to “save lives”—and what we can do about it. BMJ 2016 Jan 6; 352), podemos leer en su primer párrafo una aseveración también contundente: “A pesar de la creciente apreciación de los daños del cribado de cáncer, los defensores aún declaran que “salva vidas”. Esta aseveración descansa, no obstante, en las reducciones de mortalidad por el cáncer específico más que en la mortalidad total”. 

 

Es un interesante artículo que postula que algunos “screening” de cáncer muy reconocidos, como el de próstata, pulmón, mama o incluso el cáncer de colon aportan resultados respecto a la mortalidad específica de esos cánceres, pero no respecto a la supervivencia global de los pacientes que consideran fundamental y que debería ser el objetivo de todos los cribados y con muestras mucho mayores. Basan parte de sus dudas en el tamaño de la muestras.

 

A lo largo del artículo sus autores, un hematólogo-oncólogo, un analista de políticas sanitarias y un especialista en medicina de emergencias, recogen la información que realmente les interesa para sus conclusiones críticas con los diferentes “screening”, obviando algunas referencias menos críticas. Algo bastante habitual en este tipo de artículos.

 

Referente a los cribados mamográficos del cáncer de mama, se basan en los mismos artículos que ya he comentado y que son críticos con los cribados. La revisión de la “Cochrane Database Syst  Rev” de 2013,  el “Canadian National Breast Screening Study”  publicado en un British Medical Journal en el 2014 y el punto de vista del “Swiss Medical Board”. Con estas insuficientes  referencias llegan a afirmar “que si el cribado incrementa  las muertes por causas ajenas al cáncer de mama, entonces las mujeres simplemente negociarían un tipo de muerte por otra, con un alto coste en morbilidad, ansiedad y dinero”. 

 

Sin embargo, no existen estudios que recojan en que rango de edad fallecen las mujeres por el cáncer de mama o por otras causas en los grupos de cribado, para que también las mujeres puedan negociar con ello. Tampoco nos dicen los críticos cuando debemos hacer mamografías (aparte de grupos de riesgo) y con que cadencia.

 

Personalmente continuo estando a favor de los cribados mamográficos del cáncer de mama y hoy día, creo que no existen suficientes evidencias que puedan cambiar la “Lex artis ad hoc” sobre esta metodología diagnostica. Su inicio y cadencia queda en manos de las Sociedades Científicas. 

 

Existen algunos argumentos a tener en cuenta. Prácticamente todas las revisiones / estudios que se han venido analizando, se han iniciado hace muchos años, incluso en los años 60. Algunas de las afirmaciones de los críticos se apoyan en estas publicaciones. Pero sin duda, los medios diagnósticos y el  tratamiento del cáncer de mama han tenidos grandes avances, con notables diferencias en los resultados. 

 

Existe una gran variabilidad en los resultados de los cribados, dependiendo del rango de edad y de la periodicidad de los cribados, incluso de los países donde se ha realizado, por lo que es complicado comparar estudios. Así, en el estudio canadiense del British Medical Journal de 2014, paradigma de los más críticos, se incluyeron mujeres entre 40 a 59 años, de seis provincias canadienses (años 80-85), con mamografías anuales. Curiosamente ellos mismos abogan por que sus resultados no sean extrapolados a otros países. Algunos los olvidan.

 

El número de sobrediagnósticos (acusado en la mortalidad global) es muy difícil de establecer. Por ejemplo, el número de sobrediagnósticos del 22% del estudio canadiense, parece exagerado comparado con nuestra experiencia y la de otros estudios en los que no sobrepasan el 10%. El “Euroscreen Working Group”  en base de estudios europeos calcula el 6.5% (1-10%).

 

La diferencia de tamaño de los tumores detectados mediante mamografía es importante. Podemos asumir (nadie tendría argumentos en contra), que el menor tamaño permite realizar una cirugía de la mama menos agresiva; cirugía conservadora (uno de los adelantos más importantes de la cirugía de la mama desde los años setenta), que aporta la calidad y estética requerida por la mayoría de las pacientes al permitir conservar la mama.

 

Es un hecho demostrado (algunos estudios hablan de un 90% de mujeres) que existe una sobrestimación de los cribados mamográficos, en el sentido que muchas mujeres creen que les previene o reduce la posibilidad de padecer un cáncer. Al utilizarse muchas veces la palabra prevención (acción de prevenir) muchas personas asocian la mamografía con la curación. Además de la imprescindible información oral, debería existir un consentimiento informado escrito con información rigurosa, adecuada y actual de los conceptos de sobrediagnóstico, falso positivo y los posibles efectos adversos que pueden acompañar a un programa de cribado mamográfico.