En este artículo del Dr. Landa García se analiza cómo se enfrentan los médicos a la declaración de un evento adverso, planteando si debería incluirse en la historia clínica del paciente. Desde el punto de vista de este experto, existe una serie de barreras que pueden limitar dicha declaración, sin embargo, como indica también, los pacientes tienen derecho a conocer este tipo de situaciones que hubieran podido ocurrir en su tratamiento y recibir la revelación completa de estos por parte de los profesionales
Dr. José Ignacio Landa García. Cirujano General y del Aparato Digestivo. Miembro del Consejo Asesor del CGCOM
A partir de los años noventa, con la publicación del estudio “Harvard Medical Practice Study” en el New England Journal of Medicine (TA Brennan, 1991) y la monografía/informe “Errar es humano: construyendo un sistema sanitario más seguro”, publicada por el Instituto de Medicina de EEUU (IOM, 1999), casi todos los sistemas sanitarios del mundo iniciaron estrategias para mejorar la seguridad de sus pacientes.
El conocimiento de la existencia de “eventos adversos” que acompañan a la asistencia de los pacientes, ha sido un revulsivo en la última década para el desarrollo de políticas sanitarias que traten de evitar estos acontecimientos. Recordemos su definición aceptada: todo accidente imprevisto e inesperado, que acaece durante el tratamiento de un paciente en el hospital, que le causa una lesión y/o incapacidad y/o prolongación de la estancia y/o muerte y que se deriva de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad de base del paciente.
En España se han realizado, en diferentes ámbitos de actuación, varios estudios en estos últimos años: ENEAS 2006, APEAS, 2008, SYREC 2007, EVADUR 2010 y EARCAS 2011. En todos ellos, se recogen los eventos adversos que se producen en la asistencia de los pacientes y sobre todo destaca, el alto porcentaje de eventos adversos evitables.
Es importante diferenciar el concepto de evento adverso del concepto de error médico. El error médico se refiere a la conducta inadecuada de un profesional de la medicina, que puede producir daño, lesión o muerte de un paciente por impericia, imprudencia o negligencia. La negligencia médica es un acto u omisión por parte de un profesional de la medicina, que se desvía de los estándares aceptados -“lex artis ad hoc”- en la comunidad médica (Mala Praxis). Por ello, desde el momento en que conocemos y aceptamos que un evento adverso es evitable, podemos estar incurriendo en una “mala praxis” si no actuamos en consecuencia y, esta situación como se desprende de los estudios señalados, se puede dar en prácticamente la mitad de los casos registrados como evento adverso.
Absolutamente de acuerdo con Kathleen Mazor, del Departamento de Medicina de la Universidad de Massachusetts, en que la necesidad de declarar un evento adverso, incluyendo el arrepentimiento, una explicación de lo ocurrido, la aceptación de la responsabilidad y el compromiso para prevenir las recurrencias, debe ser el estándar claro (BMJ Qual Saf 2016;25:787–795). Es una premisa indiscutible que el reconocimiento y declaración de los eventos adversos es necesaria para evitar las recurrencias. Evitar el sufrimiento innecesario a los pacientes por un evento adverso debe ser un imperativo ético en nuestra práctica, pero no debemos pasar por alto que, también puede llegar a serlo el enorme gasto de recursos que conllevan los tratamientos extras de los eventos adversos evitables, más en esta era de austeridad que estamos viviendo.
Pero este concepto de declarar los eventos adversos que en estos últimos años mueve las políticas sanitarias, no es tan reciente. Ernest A Codman (1869-1940), padre de la calidad asistencial y uno de los fundadores del American College of Surgeons, registraba los errores de diagnóstico y de tratamiento de sus pacientes y su relación con los resultados finales para conseguir mejoras. Clasificaba los errores según fueran debidos a la carencia de conocimientos o habilidades, a la decisión quirúrgica incorrecta, a la carencia de equipos o cuidados y a la ausencia de herramientas diagnósticas. Publicaba sus errores a través de un informe anual, que repartía a otros hospitales grandes de EEUU desafiándoles a hacer lo mismo, con el fin de que los pacientes pudiesen valorar la calidad de la asistencia y los resultados de los tratamientos médicos. Ernest A Codman promovía apasionadamente la transparencia para mejorar los estándares asistenciales. Por esas mismas fechas en nuestro país también Santiago Ramón y Cajal decía: “Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia”.
El año pasado el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en colaboración con la Comunidades Autónomas y Sociedades Científicas publicó un magnifico documento: “Estrategia de seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud. Periodo 2015-2020” (http://www.seguridaddelpaciente.es/resources/documentos/2015/Estrategia%20Seguridad%20del%20Paciente%202015-2020.pdf). Recojo al caso su línea estratégica número 2, dedicada a la importancia de la comunicación y correspondiente actuación ante un evento adverso: Practicas clínicas seguras. Objetivo general 2.7: “Promover el diseño y desarrollo de estrategias para el abordaje de eventos adversos graves en los centros sanitarios. Cuando se produce un EA, especialmente cuando este ha producido un daño grave al paciente, los pacientes y sus familiares (víctimas principales) deben ser apoyados por la organización y recibir la información adecuada de las circunstancias acaecidas, así como de las consecuencias y de las acciones a desarrollar para responder a sus necesidades. A su vez, los profesionales sanitarios implicados en el EA (segundas víctimas) deben contar con el soporte institucional para poder informar abiertamente de lo sucedido y recibir apoyo para su integración en la labor asistencial sin secuelas”.
No sé si estamos preparados para esto. Reconocer, declarar y recoger en la historia clínica un evento adverso acaecido a alguno de nuestros pacientes. Especialmente si era evitable. En la recientemente celebrada V Convención de la Profesión Médica organizada por el CGCOM, hubo un mesa titulada: Seguridad del paciente: recortes y responsabilidad profesional. Finalizada esta, se preguntó a la audiencia su opinión sobre la declaración y recogida de un evento adverso: “En nuestro país podemos decir que no existe una cultura de comunicación y recogida de los eventos adversos que suceden en la atención a los pacientes, por lo que no suelen reflejarse habitualmente en las historias clínicas. ¿Cuál es su opinión?”
La respuesta ampliamente mayoritaria fue que debería ser obligatoria la recogida de un evento adverso, pero en un archivo de acceso restringido. Esta respuesta de la mayoría de los presentes tiene mucho calado y comentarla superaría el propósito de mi artículo. Nuestra ética nos empuja a reconocer, pero tenemos miedo de que pueda trascender o tener consecuencias indeseables. Un evento adverso no evitable, como podría ser un tromboembolismo en un paciente joven sin criterios de riesgo intervenido de una hernia inguinal, es más reconocible que si hubiera sucedido en un paciente de edad y con factores de riesgo, sin una adecuada profilaxis para la enfermedad tromboembólica.
Existen una serie de barreras que pueden limitar la declaración de un evento adverso: la posibilidad de enfrentarse a una sanción administrativa o a una demanda legal; la percepción de un entorno exigente que puede menoscabar la autoestima – la mayoría de los médicos suelen más exigentes que los jueces a la hora de valorar un error médico- ; la incertidumbre que rodea la trayectoria de un error médico; la ausencia de medidas de apoyo a los profesionales desde la administración; el escaso interés en los tres niveles de la formación médica, centrada en una formación técnica y que olvida la formación moral (sobre todo en el pregrado). Sin embargo, los pacientes tienen derecho a conocer los eventos adversos que hubieran podido ocurrir en su tratamiento y seguramente desean recibir la revelación completa de estos por parte de los profesionales. Probablemente, los pacientes tienden a emprender acciones legales, no por el daño inicial en sí mismo, sino por la búsqueda de la información que sienten que se les debe y unas explicaciones que no recibieron.
No cabe duda, que en la ruptura de la relación médico-paciente que suele conducir a su queja a nivel local o judicial, tiene su principal origen en la desinformación. En la mayoría de los jueces influye el comportamiento de los médicos post-incidente -como la declaración y la disculpa- en términos de si se exhibe o no un compromiso con la profesionalidad y la calidad de la atención para los pacientes.
En octubre Katheen Mazor y otros, a la que he nombrado al inicio de este artículo, publicó un interesante artículo (BMJ Qual Saf 2016; 25:787–795) que viene al hilo de mi artículo. Se trata de una encuesta entre médicos de atención primaria de Washington, Massachusetts y Georgia, a los que se les preguntaban por dos supuestos “errores médicos” que se podían presenta en la práctica habitual. En el primero supuesto, como consecuencia de la sustitución de un médico por otro que libraba en una consulta, paso inadvertido un tumor de mama en una paciente que sufrió un retraso en su tratamiento, presentando adenopatías axilares en el momento de su tratamiento. En el segundo, se retrasa el tratamiento de soporte de un paciente intervenido de cáncer de colon con tratamiento quimioterápico, por una descoordinación entre medicina primaria y especializada. Evidentemente el primer caso es más grave que el segundo.
La mayoría de los médicos que respondieron a la consulta solo harían una declaración parcial después de cualquiera de los dos supuestos planteados. Cuando se les preguntó qué le dirían al paciente sobre la causa del retraso diagnóstico en el cáncer de mama o el retraso de tratamiento en el paciente con cáncer de colon sometido a quimioterapia, un 77% en el primer caso y un 58% en el segundo, no darían ninguna información al paciente o darían explicaciones vagas referidas a una descoordinación en la comunicación médico-paciente. Más de la mitad de los médicos en ambos casos no ofrecerían una disculpa al paciente o sólo ofrecerían una vaga expresión de pesar. El artículo también demuestra la tendencia de una mayoría de médicos a achacar la culpa al sistema sanitario y sus reticencias por una posible demanda judicial.
Lo primero que se me ocurre es el refrán “en todas partes cuecen habas”. Estaba convencido y en la pregunta a la audiencia en la sesión de la V Convención así se apreciaba, que en nuestro país no existía una cultura de comunicación y recogida de eventos adversos, dando por hecho su existencia en otros países. Teníamos que aprender de otras culturas. Ahora he cambiado en parte mi opinión después de leer el artículo de Katheen Mazor y pienso, que estos mismos supuestos planteados en nuestra medicina primaria, ofrecerían sin lugar a dudas, unos resultados mejores y más esperanzadores para nuestros pacientes.
Los estudios realizados como el ENEAS, APEAS, etc. demuestran que los profesionales de nuestro sistema sanitario, están preparados para las nuevas políticas sanitarias y con ello, mejorar la calidad asistencial de nuestros pacientes. La realización de estos estudios supuso el reconocimiento y recogida de eventos adversos en nuestros hospitales y centros asistenciales, lo que pocos países en el mundo han hecho. Probablemente tenemos menos barreras, lo que puede ayudar para “entonar el mea culpa”.
