En este artículo, el Dr. José Ignacio Landa García, Cirujano General y del Aparato Digestivo y miembro del Consejo Asesor del CGCOM se pregunta si el Ministerio de Sanidad podría exigir una gestión clínica más eficiente manteniendo la calidad de la asistencia a los ciudadanos y en base a los resultados de la asistencia médica
Madrid, 11 de abril 2013 (medicosypacientes.com)
“Gestionar mejor que recortar”
Dr. José Ignacio Landa, cirujano general y del Aparato Digetivo
y miembro del Consejo Asesor del CGCOM
Muchos se preguntan por el papel que le ha quedado al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en nuestro país, en el que existen 17 Sistemas Sanitarios con total autonomía. El Ministerio de Sanidad, recoge datos estadísticos exhaustivos de la actividad asistencial de nuestros hospitales y los ofrece con total transparencia en su Web, pero realmente desconocemos si los utiliza y para que los utiliza. Tampoco sabemos si los utiliza alguna de las 17 Consejerías de Sanidad.
¿Podría el Ministerio de Sanidad exigir a las diferentes autonomías una gestión clínica más eficiente de los recursos, manteniendo la calidad de la asistencia a los ciudadanos, en base a los resultados de la asistencia médica?
Creo que sí, ya que para eso deben servir los datos estadísticos recogidos. Para comparar entre diferentes autonomías y para poder compararnos con otros sistemas sanitarios de nuestro entorno, con el objetivo de mejorar; intentar mejorar/mantener la asistencia a los enfermos, con el menor consumo de recursos, aplicando la eficiencia frente al recorte indiscriminado. Tengamos presente que el uso eficiente de los recursos es un imperativo ético.
El benchmarking es una técnica que sirve para identificar, comparar y aprender de los mejores productos, servicios y prácticas que existan, para configurar un programa para el cambio y promover una cultura de mejora continua dentro de una organización
Quizás, la definición más completa es la elaborada por la American Productivity and Quality Center (APQC), que fue consensuada por unas 100 organizaciones: “Benchmarking es un proceso de evaluación continuo y sistemático; un proceso mediante el cual se analizan y comparan permanentemente los procesos empresariales de una organización respecto de las organizaciones líderes de cualquier lugar del mundo, con el fin de obtener la información necesaria para ayudar a mejorar la actuación”.
Con el sistema GRD (Grupos Relacionados por el Diagnóstico), se clasifican los distintos episodios de hospitalización en grupos con un consumo de recursos similar en relación con las estancias hospitalarias realizadas. La versión más utilizada en nuestro país es la 14.0 que incluye 809 grupos.
La ventaja fundamental de aplicar un sistema de clasificación de pacientes con expresión de la casuística como el GRD, es la posibilidad de estandarizar determinados indicadores clínicos (estancia media, mortalidad, etc.), sin que el efecto de esta casuística nos lleve a confusión.
Actualmente el sistema GRD permite realizar comparaciones directas del producto (resultados sobre los pacientes) de distintos proveedores de asistencia sanitaria (hospitales). Todo ello facilitará al financiador (administración) poder comparar y elegir entre los proveedores (hospitales) que mejor servicio le ofrezcan, así como negociar incentivos para promover la competencia regulada entre los distintos centros
Dentro de los 20 GRDs más frecuentes se incluyen cuatro del ámbito de la Cirugía General y del Aparato Digestivo, que solo en el año 2010 supusieron la intervención quirúrgica de 110.441 pacientes (hernia inguinal, colecistectomía laparoscópica, procedimientos sobre ano y apendicectomia) con un coste de más de 300 millones de euros.
Hernia inguinal con ingreso (año 2000-2010)
Del año 2000 al 2010, ha mejorado la estancia media de la cirugía de la hernia inguinal de 2.8 días a 1.87 días. Durante esos años la cirugía con hospitalización ha perdido diez mil pacientes (de 39.365 a 28.898), que seguramente han pasado a incrementar la Cirugía Mayor Ambulatoria. Sin embargo los costes totales han aumentado en diez millones de euros (de 1.650 euros a 2.545 euros por proceso). Probablemente por el incremento del coste de la vida y porque los gastos de hospitalización no han influido suficientemente con la disminución de solo un día. También la incorporación de nuevos materiales protésicos en la cirugía más caros y algunas modificaciones técnicas han influido en los costes. En algunos centros se continua realizando el abordaje de la cirugía de la hernia no reproducida por vía laparoscópica.
Se debe tener en cuenta que en las estadísticas no se recogen las complicaciones de la cirugía a corto y largo plazo (hematomas, infecciones de herida, etc.), que obligan a un tratamiento ambulatorio o incluso reingreso de los pacientes con los consiguientes gastos. Al realizarse la cirugía de forma ambulatoria o corta estancia en esta patología, prácticamente todas las complicaciones se tratan de forma ambulatoria.
Oportunidades de mejora:
Estudio preoperatorio adecuado. Las pruebas preoperatorias prácticamente se realizan al 100% de los pacientes. Los protocolos de pruebas preoperatorias consensuados por la Asociación Española de Cirujanos y la Sociedad Española de Anestesiología (“lex artis” codificada), lamentablemente no se aplican, hecho que podría realizarse sin grandes problemas al menos en los pacientes ASA I – Paciente sin afectación orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiátrica. El proceso patológico para la intervención está localizado y no produce alteración sistémica – (supone el 40% de los pacientes). En este 40% de pacientes se podría evitar gran parte de las pruebas preoperatorias, con la consiguiente repercusión en los recursos hospitalarios y listas de espera. No confundir con la consulta preanestésica, consensuada en su forma en cada hospital, que deberá realizarse en el 100% de los pacientes.
Aumento de la cirugía ambulatoria (CMA). Actualmente solo un 50% de los pacientes se intervienen en CMA, cuando las cifras admitidas deberían alcanzar el 90% de pacientes subsidiarios de esta forma de tratamiento.
Otras actuaciones. Adecuación de la práctica habitual de realizar profilaxis antibiótica y tromboembólica en estos pacientes, disminuir la estancia de los pacientes ingresados y tratar de disminuir las complicaciones son medidas a controlar desde las direcciones médicas de los centros. La utilización de nuevos materiales protésicos debe estar sometida a estudios coste-eficacia y no a la presión de las casas comerciales. En este sentido se ha mejorado algo, pero sigue habiendo determinados referentes con cierta patente de corso, que se compensan con algunas decisiones arbitrarias. El abordaje laparoscópico de las hernias inguinales no reproducidas, que consume más recursos, no está admitido y debería justificarse su utilización.
Colecistectomía laparoscópica (año 2000-2010)
Se han incrementado los casos, a medida que la técnica se ha ido universalizando en nuestros hospitales, de 18.581 casos a 36.209 casos en este periodo de tiempo, con una mínima mejora en la estancia media de cuatro días a tres días. Los costes totales se han incrementado lógicamente, ya que se han doblado los casos. Se ha pasado de costar 2750 euros a 3.510 euros por procesos en estos once años. Probablemente influya además del aumento del índice de la vida, la incorporación de material y tecnología más cara. Llama la atención la mortalidad media de 0.04% incomparable con ninguna estadística publicada, ya que se trata de diferentes equipos y hospitales. Una vez más los cirujanos de nuestro país demuestran su gran capacitación técnica.
Oportunidades de mejora:
Estudio preoperatorio adecuado. Los comentarios del apartado anterior sirven aquí. Se calcula un 30% de pacientes ASA I, que precisarían menos pruebas preoperatorias.
Indicación del tratamiento antibiótico. Lo más admitido es que el tratamiento antibiótico preoperatorio en la colecistectomía laparoscópica se realice en los pacientes de riesgo y en las colelitiasis complicadas. Sin embargo, se realiza en más del 50% de los pacientes.
La estancia hospitalaria. Aunque ha bajado continúa siendo alta. La mayoría de los pacientes podrían ingresarse el día de la cirugía ?se hace con los recomendados- evitándose un día de ingreso y aplicando las “vías clínicas” desarrolladas por las sociedades científicas como la de Asociación Española de Cirujanos, se disminuiría la estancia hospitalaria.
El tiempo en lista de espera. La demora preoperatoria en lista de espera es excesiva. Existen datos en la literatura médica que confirman que el tiempo prolongado en lista de espera, se asocia con una mayor incidencia de complicaciones asociadas a esta enfermedad. Dos complicaciones frecuentes de la colelitiasis tienen una gran influencia en la mejora de la gestión de este proceso: la pancreatitis aguda y la colecistitis aguda. Se admite que alrededor del 20% de los pacientes han tenido alguno de estos episodios. Es evidente que una buena gestión de estos procesos, para lo que existen suficientes “guías clínicas” de sociedades científicas nacionales y de otros países, mejorará la gestión de la lista de espera, las posibilidades de abordaje laparoscópico con menor índice de morbilidad y conversión y, por supuesto, la estancia media hospitalaria y las complicaciones.
La colecistectomía laparoscópica de urgencia en la colecistitis aguda. Se realiza de forma insuficiente en nuestros hospitales. Es igual de segura y eficaz que la diferida, presentan la misma morbilidad, índice de conversión y estancia media. Su tratamiento urgente reduce los riesgos de reingreso y ofrece un coste-efectividad mejor. Un requisito imprescindible es su realización por cirujanos con experiencia.
Procedimientos sobre el ano (año 2000-2001)
El número de procedimientos ha aumentado poco de 21.961 a 24.082, porque se han incrementado los procedimientos en CMA ?aunque de forma insuficiente- y los costes casi se han doblado de 28.802 millones a 51.559 de euros. Se mantiene una estancia media alta, porque estos procedimientos cuando se hacen con ingreso suelen tener mayor dificultad y postoperatorios más complejos. No llama mucho la atención el incremento de 1.312 euros del año 2000 a 2.141 euros en el año 2010.
Oportunidades de mejora:
Aumentar los procedimientos en CMA. Es uno de los GRDs donde la Cirugía Mayor Ambulatoria debe jugar su mejor papel de forma indiscutible y consumiendo pocos recursos en su estudio preoperatorio. Más del 90% de los procedimientos se pueden hacer de forma ambulatoria. Se debe considerar que en la atención ambulatoria post-cirugía es donde se consumen muchos recursos, ya que los pacientes suelen necesitar curas en consulta externa.
Apendicectomia (año 2000-2001)
Ha bajado el número de procedimientos en casi 5.000 casos (de 26.851 a 21.254 pacientes). Sin duda, un problema en la codificación de estos pacientes ya que no es creíble que aumentando la población disminuyan los pacientes que padecen apendicitis aguda. El término “apendicectomía en blanco”, se aplica cuando se realiza esta técnica en un paciente que se diagnostica de apendicitis aguda y no la tiene y, su número anual en un centro es un indicador de calidad de la asistencia, ya que denota mejor diagnóstico preoperatorio. ¿Podría ser que en los últimos años haya bajado tanto el número de “apendicectomías en blanco” como para influir en las estadísticas? Lo dudo, aunque esa posibilidad de mejora en la calidad se deberá tener en cuenta.
La estancia media ha bajado algo de 3.91 días a 3.21 días. Los costes sin embargo, han aumentando de forma muy llamativa de 44.583 millones de euros a 64.956 millones, incrementándose el coste del procedimiento de 1.660 euros por paciente a 3.056 euros. Aquí probablemente, la incorporación del abordaje laparoscópico en estos últimos años en la apendicectomia sea el factor decisivo que influye sobre el aumento de los costes.
Oportunidades de mejora:
La apendicectomía es un procedimiento quirúrgico de urgencia hospitalaria bien establecido, con una estancia media admisible según las estadísticas. En los últimos años la incorporación de la cirugía laparoscópica se ha ido introduciendo para el abordaje quirúrgico de esta patología. Por ejemplo, en EEUU se realizan un 60% de apendicectomías laparoscópicas. La principal argumentación en nuestro país para su utilización, es la mejora técnica de los jóvenes cirujanos/residentes con su práctica en la urgencia, donde ellos son “lideres”, lo que es cuanto menos discutible frente a la utilización de laboratorios de prácticas de laparoscopia, que deberían ser obligatorios en todos los centros. La apendicectomía laparoscópica tiene ciertas ventajas pero se debe considerar que se acompaña de un mayor índice de abscesos intraabdominales ?complicación bastante grave-, mayor duración de la cirugía y mayores costes hospitalarios. Curiosamente una de sus ventajas, como es la disminución de la estancia media de los pacientes, no parece que haya sido muy valorable con el aumento de su práctica, pasando la estancia media de los pacientes tan solos a 3.21 días de 3.96 días en el año 2000, cuando en diferentes publicaciones se recogen estancias de alrededor de dos días y por debajo para defender su utilización.
Así, considerando las ventajas y las desventajas de esta técnica, su realización debe basarse en la experiencia personal del cirujano y considerarla cuando el diagnóstico sea dudoso, el paciente obeso o de edad avanzada, donde no se discuten sus ventajas y su utilización estaría justificada. Los diferentes servicios de cirugía deberían protocolizar su utilización en la urgencia y no permitir su utilización indiscriminadamente.
Dr. José Ignacio Landa García, Cirujano General y del Aparato Digestivo y miembro del Consejo Asesor del CGCOM
