“Se deben limitar los tratamientos inútiles pero no los cuidados básicos”, según alguna de las reflexiones que el presidente de la Comisión de Deontología del Colegio de Médicos de Bizkaia, el Dr. Jacinto Bátiz, ofrece en este artículo en el que revisa las principales cuestiones éticas que se pueden plantear, desde el punto de vista profesional, ante un paciente en coma irreversible
Bilbao, 26 de mayo 2015 (medicosypacientes.com)
En la muerte biológica el organismo, como entidad humana no existe ya, no existe ni conciencia ni consciencia, como en el caso del coma irreversible. Los pulmones y el corazón pueden continuar funcionando con soportes artificiales, pero el organismo biológico, entendiendo como entidad mente-cuerpo, está muerto. En el caso de la muerte de la mente y el cuerpo, incluso conservando artificialmente la vida, se produce una negación social del hecho de morir, aunque la muerte biológica y psicológica se hayan producido. Esto, con frecuencia es fuente de muchas controversias ético-médicas en nuestra cultura.
Ante un enfermo en coma no sabemos lo que pasa por su cabeza y por su corazón, pero los profesionales que le cuidamos tenemos la oportunidad de estar junto a él y conocer cuáles son sus necesidades físicas y emocionales que nosotros podemos satisfacer. Además de conocer los cuidados generales que necesitan estos enfermos tomamos conciencia de que estamos ante un enfermo que es único, distinto a los demás, y que tenemos que averiguar qué es lo que necesita. Tampoco olvidamos que tiene una familia que está impactada emocionalmente y cansada físicamente, a la que nosotros también tenemos que comprender y ayudar.
La situación clínica de coma es una condición que sitúa al ser humano en los límites entre la vida y la muerte, suficientemente importante para concitar el interés de todos, médicos y no médicos.
Cuando tenemos que cuidar a enfermos con daño cerebral irreversible nos hacemos varios planteamientos éticos. Pero el problema fundamental que nos planteamos es si le mantenemos en tratamiento todo el tiempo de su supervivencia espontánea o lo suspendemos en algún momento de su curso para permitir que el enfermo muera.
Quienes apuestan por suspender el tratamiento en algún momento y permitir que el enfermo muera consideran que antes se debe exigir como condición fundamentan la seguridad de la irreversibilidad clínica.
Los argumentos a favor de esta postura se pueden resumir de la siguiente manera:
– Los sufrimientos y la dignidad del enfermo exigen concluir con este estado mísero. Y ante la cuestión de si el enfermo en esta situación sufre (si percibe el dolor como un fenómeno desagradable aunque no pueda expresarlo) la contestación es mayoritariamente negativa.
Ante la cuestión de su dignidad, es un “prisionero de la tecnología” desprovista de conocimiento, sensación y placer.
– Tenemos que tener en cuenta la angustia y las penalidades de su familia que contempla día a día a un moribundo en el que disipa toda esperanza de recuperación.
– Consideran que se deben tener presente los aspectos económicos del problema ya que los recursos son limitados.
Los que defienden mantener el tratamiento piensan que suspenderlo sería una forma típica de eutanasia.
El Dr. Keith Andrews, conocedor profundo del daño cerebral, en un artículo publicado en 1996 en el BMJ titulado “Patients in the persistent vegetative state: problems in their longterm management” se hace una serie de preguntas que nos pueden ayudar a reflexionar sobre el tema que nos ocupa.
La supresión de la alimentación artificial, ¿es la retirada de un tratamiento médico? Estima que sí, no tanto por la alimentación en sí cuanto por la tecnología exigida para la aplicación del tubo a través del cual se proporcionan agua y alimentos.
En caso de retirada del tubo, ¿la muerte puede ser considerada como debida a causas naturales? La causa del fallecimiento no ha de achacarse al médico, sino al daño cerebral, argumentando que si el enfermo estuviera consciente sería capaz de proporcionarse alimento y no moriría. Y ¿un politraumatizado inválido de las cuatros extremidades? Considera que la retirada del tubo es un acto estrictamente eutanásico.
¿Es verdaderamente mala la calidad de vida del enfermo en esta situación clínica? La calidad de vida dependería del punto de vista del individuo que la soporta y ese punto de vista desgraciadamente no se nos puede comunicar. Podríamos pensar que la calidad de vida no es mala porque se alimenta, bebe, se encuentra situado confortablemente, caliente, seguro, sin sufrimiento ni preocupaciones.
¿Hay o no ventaja en mantener al enfermo vivo? Si por ventaja clínica entendemos la de recuperar al enfermo es obvio que llegados a un punto sin retorno el tratamiento de sostén no ofrece ventajas. Si dicho tratamiento pretende simplemente mantener el estatus (como en otros muchos inválidos que se rehabilitan por sistema: ictus, poliesclerosis, artritis reumatoide muy avanzada, etc. …) hay que admitir que tal terapia alcanza sus objetivos.
¿Merece la pena el nivel de recuperación, cuando caso de conseguirse la incapacidad puede y suele ser severa? Andrews se refiere al caso de un enfermo joven con daño cerebral hipóxico, que estuvo en EVP durante tres años y que poco tiempo después recobró discretamente, pero lo suficiente como para sonreír ante frases que se le dirigen, divertirse con los dibujos animados de la TV y mirar con agrado a los que le rodean y atienden.
¿Puede afirmarse rotundamente que el enfermo no sufre durante la desnutrición y deshidratación que precede al fallecimiento, una vez retirado el sostén terapéutico? La respuesta que Andrews se da a esta pregunta es muy ilustrativa: “Si el cerebro fuera tan simple como nosotros lo entendemos, nosotros mismos seríamos tan simples que no podríamos entenderlo”.
¿Quién decide que el enfermo debe morir? Puede producirse un consenso de criterios médicos-familiares, pero también una discordancia, incluso entre familiares.
El propio Keith Andrews después de haberse planteado las preguntas señaladas en los párrafos anteriores nos confiesa: “Me he hecho esta serie de preguntas a las que no puedo ofrecer respuestas firmes”.
Estoy totalmente de acuerdo con Andrews en que no podemos dar respuestas únicas y firmes sobre los distintos planteamientos éticos que nos hacemos cuando cuidamos a enfermos con daño cerebral irreversible.
Yo pretendo plantear algunas reflexiones éticas desde mi experiencia asistencial a estos enfermos a lo largo de los últimos 22 años.
La Unidad de Cuidados Paliativos de nuestro Hospital tuvo su origen a finales del año 1993, cuando nos encomendaron el cuidado de un enfermo joven en situación clínica de coma vigil persistente que había sido trasladado de un hospital de referencia donde había ingresado tras sufrir una parada cardio-respiratoria por atragantamiento. Fue entonces cuando los profesionales encargados de sus cuidados comprendimos que para cuidar a estos enfermos lo tendríamos que hacer desde una filosofía distinta: ahora teníamos que “cuidar” porque el curar ya se había intentado sin poderlo conseguir. Nos dimos cuenta en ese momento que, como dice Francesc Torralba, existen enfermos que, hoy por hoy, son incurables, pero no existen enfermos incuidables. De esta manera comenzamos a cuidar a estos enfermos comprendiendo que la vida durante el coma también es vida y que todos nuestros esfuerzos son útiles para aliviar sus síntomas molestos y para prestarles los cuidados básicos que ellos no pueden proporcionarse.
La primera pregunta que me hago ante estos enfermos es: ¿Estamos seguros del diagnóstico? En enfermos que han sobrevivido a un daño cerebral grave, juzgar el nivel real de consciencia es un proceso difícil.
Su pronóstico, a veces, puede significar la diferencia entre la vida y la muerte. Estudios sobre este asunto reflejan que el 40% de los diagnósticos de estado vegetativo son incorrectos.
¿Se puede afirmar la irreversibilidad? Hasta ahora no existe ninguna prueba objetiva que permita un diagnóstico precoz. El diagnóstico tiene que ser clínico. Y este diagnóstico clínico es suficiente cuando se comprueba la ausencia de actividad mental (no ser consciente de sí mismo ni del medio) durante un intervalo de tiempo, pero esto no es fácil. Hay que tener en cuenta que las decisiones de retirar los soportes vitales van a depender de las predicciones de recuperación y de la evaluación de la consciencia.
¿Podemos estar seguros de que no experimenta emociones, ni padece dolor o sufrimiento? El hecho de tener destruido el tálamo y la corteza cerebral, a la luz de los conocimientos neurofisiológicos actuales, permite afirmar que no experimentan dolor físico, sufrimiento, ni ningún tipo de emoción. Esto nos preocupa mucho a quienes cuidados a estos enfermos.
En el mes de febrero de 2005, El País se hizo eco de la siguiente noticia: “Científicos de EEUU descubren que personas en estado vegetativo experimentan emociones”. En el seno de esta noticia se detallaba lo siguiente: Muchos enfermos en estado vegetativo experimentan emociones y visualizan recuerdos aunque no puedan comunicarlos. La investigación utilizó imágenes de resonancia magnética para comparar la actividad cerebral entre personas normales y otras en estado vegetativo.
Primero se realizó sin aplicarles estímulos y después poniéndoles una grabación con la voz de seres que les contaban historias familiares o se dirigían a ellos. Los enfermos a los que se creían inconscientes mostraron el mismo nivel de actividad cerebral que las personas sanas, al escuchar relatos familiares. Los resultados sorprendieron a los propios científicos. Nicholas Schiff, profesor de Well Cornell Medical Center de Nueva York y principal autor del estudio publicado en la revista Neurology, dijo que él y sus colegas “suponían que iban a obtener algún tipo de respuesta de estos enfermos, pero que sería mínimo, nada como lo que hemos visto”. Los resultados sugieren, según Schiff, que algunas redes neuronales pueden conservarse bajo ciertas condiciones.
¿Estamos seguros de suprimir todo tratamiento una vez determinada la irreversibilidad?¿Deseamos mantener una situación que muchos consideran ajena a la vida humana racional y que representa una carga afectiva para la familia y la sociedad? Cuando sufren complicaciones que amenazan su vida ¿debemos aplicar el mismo esfuerzo terapéutico que en un enfermo previsto con calidad de vida normal? Estas preguntas son reflexiones que me planteo ante estos enfermos.
Pero el conflicto que más notoriedad ha alcanzado desde el punto de vista ético y jurídico, y que aún no se ha resuelto en la mayoría de los países es el siguiente: ¿Pueden retirarse todas las medidas terapéuticas, incluidas la hidratación y la alimentación, para permitir una muerte en paz?
Parafraseando al Dr. Andrews, les he planteados varias cuestiones éticas ante la persona en coma irreversible las que no puedo ofrecer respuestas firmes.
Por eso, como conclusión final creo que para adoptar la decisión más óptima es preciso analizar con prudencia cada caso en particular empleando como herramienta imprescindible la deliberación entre las personas implicadas teniendo siempre en cuenta la precisión de diagnóstico y de su irreversibilidad. Debemos limitar los tratamientos inútiles, pero no debemos limitar los cuidados básicos.
