El Dr. Miguel Bruguera i Cortada, médico hepatólogo, el primero que se dedicó al diagnóstico histopatológico de las enfermedades hepáticas en España y uno de los fundadores de la Unidad de Hepatología del Hospital Clinic de Barcelona, pionero en el estudio y tratamiento de estas enfermedades en nuestro país, aborda en esta entrevista la situación provocada por la Hepatitis C, convencido de que es una «enfermedad que debería pasar a primer plano de las preocupaciones de las autoridades sanitarias» y de que la situación actual «solo se puede resolver con una partida extra»
Barcelona, 1 de abril de 2015 (medicosypacientes.com/T.A.)
A sus 72 años y tras más de 40 años de vida hospitalaria dedicadas a la actividad asistencial, a la investigación y a la docencia en el campo de las hepatitis víricas, la histopatología hepática y el tratamiento de las enfermedades hepáticas, sigue con una intensa actividad profesional, a pesar de haberse jubilado hace tres años, siguiendo muy de cerca todos los avances científicos que se producen en esta especialidad a la que ha dedicado toda su vida.
Desde su despacho en el Colegio de Médicos de Barcelona, del que ha sido presidente y donde ahora está al frente del Patronato Fundación Museo de Historia de la Medicina de Catalunya, manifiesta claramente su interés por la política sanitaria y lamenta que las autoridades sanitarias, que «van siempre a remolque» de la presión social, se hayan «preocupado relativamente poco de lo que piensan los profesionales»
La Hepatitis es una enfermedad transmisible, muy contagiosa. ¿Puede llegar a convertirse en un problema de Salud Pública o ya lo es?
Es uno de los problemas de Salud Pública más grandes que tenemos en este país porque dentro de las enfermedades graves es una de las más comunes. Tiene un coste sanitario muy importante cuando llega a la fase más avanzada que es cuando el enfermo tiene cirrosis y se puede complicar y cuando necesita un trasplante que es un acto quirúrgico complejo, difícil, que no está al alcance de todo el mundo y que además es muy caro, creando una dependencia del paciente hacia los médicos porque necesitan tratamiento el resto de su vida y, además, comporta una carga de sufrimiento muy importante para los que la padecen. Por tanto, es una enfermedad que debería pasar en primer plano de las preocupaciones de las autoridades sanitarias.
¿Cuántos enfermos se estima que podrían estar infectados?
Las estimaciones se hacen fundamentalmente basándose en estudios poblacionales de prevalencia y marcadores. En 1999, se hizo un Estudio sobre la situación sociológica de la población catalana, con una muestra grande de población escogida al azar y se demostró que había una prevalencia del 2,4% de gente que había tenido contacto con el virus de los cuales el 75% estaban activamente infectados, es decir, que tenían el virus. A partir de esos estudios poblacionales se puede extrapolar a la población general del país.
Esta estimación era válida para el 2000 y, aunque ahora las cosas pueden haber cambiado porque una parte de la población más anciana que estudiamos ha muerto, que es lo estaban más infectados, y teniendo en cuenta que los factores que producen la infección en la población joven van disminuyendo como es la drogadicción intravenosa, probablemente hoy estemos menos mal, pero continuamos teniendo una tasa de infección muy alta.
La Hepatitis C ha superado al VIH como causa de muerte. ¿Qué tiene que pasar para que exista una mayor concienciación como ocurrió en su día con el SIDA?
El grado de importancia y de conocimiento que se le dio a la infección por VIH fue consecuencia de la presión social, no de la iniciativa de las autoridades sanitarias que van siempre a remolque. Ahora se está produciendo esta situación con la Hepatitis C. La Sociedad Española de Hepatología está muy activa; los pacientes se han movilizado; los medios de comunicación son conscientes de este problema, por lo tanto, seguro que el enfoque de cómo hay que abordar el problema de la Hepatitis C va a cambiar en un futuro inmediato.
El MSSSI creó un Grupo de expertos para elaborar el Plan Estratégico ¿están todos los que deben estar?
El que preside la Comisión, el Dr. Rodes, es íntimo amigo mío, con el que he trabajo toda mi vida, por lo que no voy a hacer ningún juicio porque, si es encomiástico, se pensarán que es por razones afectivas y, si es crítico, voy a tener un problema. Lo que es un poco sorprendente es el tiempo que ha tardado en actuar el Ministerio de Sanidad desde que a finales de enero este Grupo entregase los datos y las propuestas.
El Grupo ha propuesto ya el Plan Estratégico ¿lo comparte? ¿Cuál es su planteamiento?
Aquí hay que plantearse una cuestión de justicia y es que los pacientes con Hepatitis C que están graves o que tiene la enfermedad avanzada, se pueden morir, por tanto, tenemos que hacer lo posible para evitarlo y tenemos medios para ello. Las autoridades sanitarias deberían tener el conocimiento lo más exhaustivo posible de cuantos pacientes están en esa fase en España para disponer de los recursos económicos necesarios para adquirir la medicación. Esto sería lo urgente y se puede tener en un plazo muy breve de tiempo, simplemente preguntando a los especialistas en los hospitales cuantos pacientes tienen.
Y después, hay que hacer un Registro Nacional de todos los pacientes infectados por la Hepatitis C y la fase en la que están para hacer una previsión del coste que va a tener tratar todos los pacientes y en cuanto tiempo se puede hacer. No hay que tratarlos a todos de golpe, si no por fases, en función de la gravedad. Primero, los más graves; luego los menos graves y así sucesivamente. De este modo, se podría saber en cuanto tiempo se eliminaría el virus de la Hepatitis C en España.
¿El MSSSI ha contado con las aportaciones de todos los sectores implicados?
Se han preocupado poco de lo que piensan los profesionales porque la Asociación Española para el Estudio del Hígado, que reúne a todos los especialistas de las enfermedades del hígado, hizo en noviembre de 2014 un documento de consenso sobre el tratamiento con los nuevos fármacos y nadie del Ministerio se interesó por este tema. Cada uno actuó con la voluntad de mejorar las cosas pero aplicando su criterio como si fuésemos pequeños reinos de taifas.
El Ministerio tiene un papel fundamental porque es el que tiene el dinero, pero cómo se va a aplicar este dinero y de qué manera, quien mejor los sabe son los especialistas que ven a los pacientes y que tiene conciencia de la urgencia en tratar a unos pacientes, mientras que no hay tanta prisa en tratar a otros.
Mientras toman decisiones ¿Qué pasa con los enfermos que necesitan urgentemente el tratamiento y no les llega?
No lo reciben según en qué lugar. En Cataluña, este problema, de momento, no es tan grave y a los pacientes en la fase más avanzada no se les han rechazado las indicaciones que hacen los médicos que les tratan. En mi hospital, los pacientes que están en F4, que es cuarto estadio de evaluación de la enfermedad, el médico solo tiene que rellenar la hoja de prescripción; el paciente va a la farmacia y se lo dan. Y, al mismo tiempo, tiene que rellenar una ficha que está en la página web del Catsalud en la que tiene que poner los datos del paciente y los datos propios y determinar la fase en la que esta la enfermedad y que el tratamiento sea cada mes.
Si usted tuviese un ser querido con infección de Hepatitis C, aunque todavía no tuviese fibrosis hepática importante ¿qué haría?
Pues esperar a que le medicamento se pudiera aplicar a los pacientes en fases tempranas. Es un problema de dinero; si pagamos lo que va a costar el tratamiento de la hepatitis C a todos los infectados, nos pasaremos mucho tiempo sin poder poner una prótesis de rodilla, o de cadera o sin poder operar de cataratas a los ancianos que se quedan ciegos.
Si el tratamiento no lo podemos abaratar porque las autoridades sanitarias no tienen capacidad o habilidad de negociación con las compañías farmacéuticas, el dinero hay que repartirlo con la máxima justicia posible.
No hay un margen desmedido entre los 100 ? de producción y los 68.000 ? de venta en EE.UU?
A mí me parece inmoral pero mi opinión no sirve para nada. Lo que yo quiero es que la autoridad sanitaria tenga la sensación de que está sometida a presión por parte de los ciudadanos españoles, enfermos y médicos, y agudice la imaginación y el ingenio para conseguir encontrar la manera de aplicar el mayor dinero posible a este problema.
En Egipto y la India, por ejemplo, estos tratamientos valen infinitamente menos. En estos países, pueden garantizar que tienen un número de pacientes muy elevado, que hay mucho mercado para la empresa. Pero aquí, la Administración sanitaria no sabe cuántos pacientes tenemos, por lo que no pueden garantizar que van a tener una gran venta y el laboratorio quiere curarse en salud y poner el precio más alto para recuperar deprisa la inversión.
¿Porque la falta de transparencia en el proceso de licitación de precios por la autoridad Sanitaria?
No sé si es porque se prefiere la opacidad o es un problema de incompetencia. Si no sabes lo qué tienes que hacer, no puedes hablar de ello porque se va a notar que no sabes, por tanto lo prudente es ocultarlo. Yo creo que el problema es que los políticos valoran más los riesgos que los beneficios. Todo tiene un riesgo en esta vida y lo razonable es tenerlo en cuenta pero no que te paralicen porque si no, no progresaremos.
Estos precios pueden abrir una senda para otros oncológicos o inmunológicos que están por llegar ¿Podrá afrontarlos el Sistema Nacional de Salud?
Hay medicamentos más caros y no ha habido ningún obstáculo de introducirlos en el mercado. Muchos medicamentos para el cáncer son más caros y con mucha menos eficacia pero como el número de pacientes que lo necesita no es tan grande, no asusta a nadie.
Los pacientes han presentado una querella criminal contra los ministros Alfonso Alonso y Ana Mato por restringir el acceso a los nuevos medicamentos a enfermos que lo necesitaban y que han fallecido. ¿Qué opina al respecto?
El Ministro no tiene argumentos de defensa.
Los médicos ¿deben prescribir estos nuevos fármacos cuando lo consideren necesario, independientemente de las decisiones Administrativas?
El médico tiene un margen de obra mucho menor que el que puede parecer. El médico puede prescribir lo que cree que el paciente necesita pero en la farmacia no se lo van a dar porque alguien tiene que pagar este medicamento y no lo va a pagar el farmacéutico, por tanto el farmacéutico dice no lo tengo porque no lo compra el hospital y el hospital no lo comprar porque el servicio de salud de la Comunidad concreta no lo compra y así el problema llega al Ministro.
Lo que puede hacer el médico es decir la verdad: que no estamos bien en este momento porque las cosas se han hecho mal, sin sentido. El precio va a desbordar las posibilidades que tiene en este momento el Sistema sanitario español de afrontar todas las necesidades urgentes y no saben cómo hacerlo, cómo desvestir a un Santo para desvestir otro. Y esto sólo se puede resolver con una partida extra. Hay que buscar un dinero para afrontar la urgencia mayor para tratar a los pacientes graves y luego, con un Registro, hacer una previsión de cuantos pacientes quedan en las distintas categorías para saber cuánto dinero vamos a necesitar para llegar a los pacientes infectados que deberíamos tratarlos, aunque solo sea por disminuir el riesgo de contagio en sus contactos.
¿Qué cree que conseguirán las movilizaciones de enfermos y familiares que llevan desde el 18 de diciembre encerrados en el 12 de Octubre?
En Francia se hizo sin movilizaciones, se aportó una partida extraordinaria para el problema de la Hepatitis C.
Y ¿cómo valora el posicionamiento de la OMC?
Era una necesidad urgente; no puede ser que la OMC, aunque se preocupe más de los temas profesionales, no entre en temas tan candentes como este; por lo tanto, me pareció muy oportuna la declaración de principios que hizo y, además, con contenido. También considero muy acertada la Jornada sobre Hepatitis C del 5 de marzo para sacar ideas de las distintas aportaciones de los ponentes sobre este problema.
Desde que usted se dedicó hace 40 años al diagnóstico histopatológico de las enfermedades hepáticas ¿Qué ha cambiado desde entonces hasta hoy?
La hepatología ha experimento una evolución extraordinaria en cuanto a los recursos diagnósticos y terapéuticos. Antes, casi no teníamos ningún medicamento y solo teníamos la laboroscopia y la biopsia para hacer diagnósticos y hoy día la laboroscopia se ha abandonado y la biopsia se ha reducido mucho en sus indicaciones porque tenemos sistemas de laboratorios y de imagen que son los que resuelven la mayor parte de problemas diagnósticos. Y, además tenemos muchos recursos terapéuticos para tratar la hepatitis B, la hepatitis C, las complicaciones de la cirrosis, la prevención de problemas que tiene los pacientes cirróticos y el cáncer.
Por tanto, el trabajo diario del hepatólogo ha cambiado de un modo espectacular y es de una mayor complejidad. Tiene que conocer muchas más técnicas y dominar muchos más métodos diagnósticos.
¿Que ha aportado más al avance de esta enfermedad ¿la identificación de los virus de la hepatitis o los trasplantes de hígado?
No sabría cuáles de estas innovaciones ha representado mayores beneficios. Están todas muy interrelacionados, aunque la más espectacular es el trasplante y lo que ha impulsado mayor progreso en los hospitales es la incorporación de un programa de trasplante.
También es importante señalar como han cambiado los estudios que antes eran descriptivos y ahora profundizan sobre las bases y son cooperativos, en los que gente de distintos hospitales trabajan en un proyecto común. En esto, Internet ha jugado un papel importante. Me siento contento de tener la oportunidad de vivir esta época de cambios tan tremendos.
¿Qué lugar ocupan los especialistas españoles en el mundo?
El nivel de la Hepatología española es muy alto y tenemos expertos de talla mundial, primeras espadas, que están en el primer plano del conocimiento en cada campo: las hepatitis tóxicas, la hipertensión portal, el trasplante, las hepatitis. La Administración tendría que ser consciente de esto y consultar con más frecuencia a los hepatólogos que tienen una visión global sobre cuál es la manera en la que deberían enfocarse los problemas desde el punto de vista social, económico. No sé por qué nos dejan de lado.
