Miércoles, 19 Junio 2019

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Dra. Ferrer Gelabert: "Del paternalismo a la autonomía, reflexiones"

Las razones de este artículo parten de la observación de una realidad actual en Medicina donde se ha pasado de un paternalismo imperante a una hipertrofia acusada del concepto de autonomía. Todo ello, según su autora, la Dra. Ferrer, debe ser contemplado atendiendo al cambio que se ha ido produciendo a lo largo de la historia de la Medicina

21/01/2015 medicosypacientes.com

 

Palma de Mallorca, 22 de enero 2015 (medicosypacientes.com)

"Del paternalismo a la autonomía, reflexiones"

Dra. Sandra Ferrer Gelabert, secretaria de la Comisión de Ética y Deontología del Colegio de Médicos de Baleares

Partimos de un primer periodo hipocrático enraizado en la ética de los preceptos morales, donde la figura del médico era la de aquel con una vida virtuosa, haciendo hincapié en el deber, la compasión y la caridad en la relación médico paciente.

A partir de los años 60, a consecuencia de un cambio de valores morales, el aumento del nivel cultural en la sociedad y a la complejidad cada vez mayor de la tecnología médica, empiezan a surgir nuevos desafíos que ponen en duda valores tradicionales en general y el modelo de práctica médica en particular.

Así es como la filosofía se introduce en el ámbito médico, porque los temas de debate eran realmente problemas de valores morales. De este modo, se da paso a la ética de los principios descritos por Beauchamp y Childress que son los que describen los "principios prima facie" (concepto originariamente filosófico introducido por  Ross) para la ética médica: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia.

Los dos primeros principios eran idénticos a las obligaciones hipocráticas de actuar siempre buscando el bien del enfermo y tratando de no hacer daño. Los otros dos eran nuevos: el de justicia fue aceptado en la práctica médica cuando se fue notando la inequidad en la distribución de los cuidados para la salud, y a raíz de la teoría filosófica contractual de Rawls; el principio de autonomía surgía en contra del paternalismo de la época anterior dando primacía, por tanto, al paciente en las decisiones referentes a su salud. De este modo, y con el paso de los años, se ha ido configurando un cambio en la relación médico- paciente.

Modelo hipocrático

Por una parte está el modelo de relación dado en la época hipocrática, donde el acento principal se encontraba en los deberes profesionales para con el paciente con las obligaciones de su atención médica (Juramento Hipocrático),  las cuales permanecerán hasta la actualidad plasmadas en el Código Deontológico de nuestra profesión.

Este modelo de medicina, cuyo claro origen procedía del contexto cultural en el que se desarrollaba, se caracterizaba por aplicar la beneficencia sobre el paciente pero sin el propio paciente, con poca o ninguna atención a su opinión. Se trataba de una medicina centrada más en el médico que en el propio paciente, donde se presuponía la bondad del médico. Es lo que llamamos un modelo paternalista, entendiendo el paternalismo como "tendencia a aplicar las formas de autoridad y protección propias del padre de la familia tradicional a relaciones sociales de otro tipo".

La relación médico enfermo, desde Hipócrates hasta bien entrados los años 1960 en U.S.A., y los 80 en España, por tanto, estuvo regulada por el principio de beneficencia: buscar el bien del enfermo. De este modo, la medicina se ejercía en beneficio del enfermo pero su consentimiento era irrelevante, al enfermo se le había expropiado su capacidad de decidir, no sólo cuando estaba enfermo, sino también sano en relación a todas las medidas preventivas en salud como las vacunas.

Modelo de autonomía del paciente

A partir de entonces aparece otro modo de relación médico- paciente: surge el concepto de "autonomía" materializado en el consentimiento informado, siendo éste el eje de la relación médico paciente y la condición  para que el acto médico sea, no sólo lícito moralmente hablando, sino legítimo.

El consentimiento informado a la vez también sufre transformaciones hasta nuestros días, debido al incremento de sentencias judiciales, por lo que pasa a transformarse desde un precepto deontológico a un precepto puramente legal y defensivo.  Así es como la autonomía del paciente es lo que prevalece desde los años 80 hasta la actualidad.

En la Declaración Universal de los Derechos del Hombre de 1948, la autonomía del paciente como bien jurídicamente protegido surge como una manifestación de la libertad humana y del reconocimiento de su dignidad y valor de la persona.

En el ámbito de la salud, el derecho a decidir libremente es incorporado a la Ley General de Sanidad en 1986, otorgando un ámbito de libertad que abre al paciente un conjunto de derechos que merecen protección. Estos incluyen no solo la apropiada prestación técnica, sino también el deber de información y respeto a las decisiones adoptadas por el paciente libre y voluntariamente.

Tras la Ley General de Sanidad se abre paso a una posterior regulación en la denominada Ley 41/2002, de 14 noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, que completa los puntos que la Ley General de Sanidad reforzando y dando un trato más especial al derecho a la autonomía del paciente.

A juicio del Dr. Enrique Villanueva, catedrático de  medicina legal de la Universidad de Granada, los hitos históricos que han motivado el desarrollo del principio de autonomía han sido:

- La condena por mala praxis-negligencia.

-La condena por agresión cuando se interviene sin consentimiento.

- El consentimiento informado (caso Berkley contra Anderson, 1961)

- Carta de los derechos de los Enfermos: EEUU (1973); Parlamento Europeo (1976); España (1978, fue anulado el decreto por el TS); Ley General de Sanidad (1986); Ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente (41/2002)

Por tanto, así como del modelo paternalista se forja un modo de hacer medicina, con el modelo autonomista se va creando también una cultura médica donde se da una primacía de la autonomía a solas, sin el médico.

Puede observarse que el paso de un modelo a otro hunde sus raíces en un cambio de contexto cultural donde también se ha pasado de unos valores tradicionales cristianos a una época de valores más liberales. Se ha pasado de una consideración de los valores del ser humano en general a una consideración de los valores y derechos individuales.

Modelos complementarios

Llegados a este punto, mi reflexión es que ambos modelos de relación se complementan, pero aislados quedan incompletos y en riesgo.  Le debemos mucho a la época hipocrática, buena parte de la grandeza de la Medicina se encierra en el espíritu de servicio al bien de los enfermos. Todos tenemos un "ethos" propio de la profesión que es querer dedicarnos a los enfermos, al menos con esa ilusión empezamos.

Ciertamente, pienso que la beneficencia es inherente al modo de ser médico y eso se lo debemos a los enfermos. Ese modo de ser médico es, a su vez,  el que ayuda a generar en el paciente una respuesta de confianza y respeto hacia el profesional, ya que son cualidades que ayudan a crear la relación entre médico y paciente. En esta relación creada es donde el paciente ejerce plenamente su autonomía, siendo capaz de tomar decisiones libres.

Se decide conjuntamente sobre los medios más adecuados para llegar al fin elaborado. La introducción del consentimiento informado, como base deontológica para una relación médico paciente en su plenitud, hace más auténtica la beneficencia del médico clásico. Ahora bien, pretender un autonomismo absoluto me resulta no sólo abusivo sino falaz,  puesto que nadie decide consciente o inconscientemente  ya sólo por el mero hecho de establecer relaciones sociales, sean del tipo que sean.

No podemos obviar que somos los transmisores de la información y, dependiendo  del modo en que la damos, obtenemos una u otra respuesta; sin lugar a dudas tenemos una capacidad de influencia en las decisiones de los pacientes, todos tenemos ejemplos de ello. De ahí la rectitud y sensatez que debe impregnar el ejercicio de la autonomía del paciente, donde la virtud de la prudencia del médico es sinónimo de sabiduría. Una relación de "amistad terapéutica", si puede llamarse así, es más capaz de lidiar con un profundo respeto a la autonomía.

Límites a la autonomía del paciente

En la línea anterior, considerando la autonomía como un absoluto rígido, desaparecerían todos los problemas éticos en Medicina: "si lo quiere el paciente, se hace y ya está", sin interrogantes de ningún género para el médico y con una actitud de servilismo ante cualquier petición.

Existen unos límites claramente recogidos en la ley, que concuerdan con preceptos recogidos en nuestro Código Deontológico: "cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública y en caso de urgencia vital sin posibilidad de consultar al paciente o familiares". Pero, a su vez, existen otros límites científicos que son los de la indicación médica. Así queda recogido en el artículo 2.3 de la ley 41/2002: "El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles." También aparece el derecho al rechazo a los tratamientos, a excepción de los casos previstos en la ley (artículo 2.4). Por tanto, el paciente podrá decidir libremente sólo entre las opciones clínicas disponibles. Y son opciones clínicas disponibles aquellas que están indicadas.

De un tiempo a esta parte, muchos hemos podido observar cómo el concepto de paciente está "en crisis", existiendo dos tipos claramente diferenciados: el enfermo y el usuario (o cliente). Convertir al paciente en usuario o cliente, como está ocurriendo en la época actual, desde mi punto de vista está generando una lejanía entre médico y paciente que se traduce en un paciente cada vez más individualista, que exige sus derechos a veces de un modo beligerante y abusivo.

En esta concepción el médico tampoco es el que era anteriormente. La relación ya no es tal, y la monotonía centra la atención en buscar que el paciente se autodetermine, sin obligarse a sí mismo a pensar en ningún tipo de responsabilidad moral ni jurídica.

Quiero pensar que entre la autonomía personal, la beneficencia, la confianza y las virtudes podemos regenerar de nuevo la relación médico- paciente de nuestra profesión, ya que el ejercicio de la Medicina sigue siendo considerado como uno de los "más nobles servicios a la sociedad", dicho en palabras de muchos pacientes enfermos.

Bibliografía:

Pardo, A. Cuestiones básicas de Bioética

Pellegrino, E. La metamorfosis de la ética médica

Código de Deontología Médica 2011

Herranz, G. Comentarios al Código de Deontología médica

Villanueva, E. "El consentimiento informado". Curso experto en Ética Médica