El doctor Landa García dedica este artículo a desgranar y diferenciar bien entre errores médicos, y efectos adversos, que causan daño al paciente y a la gestión de la sanidad además de jugar un papel importante con respecto al buen uso y distribución de recursos dentro del sistema
Madrid, 24 de febrero 2014 (medicosypacientes.com)
«Efectos adversos, errores médicos y complicaciones»
Dr. José Ignacio Landa García, cirujano General y del Aparato Digestivo. Miembro Consejo Asesor del CGCOM
No es infrecuente leer en la prensa referencias a hechos como efectos adversos, errores médicos y complicaciones en pacientes atendidos en un hospital, sin una diferenciación clara de estos acontecimientos.
Se entiende por efecto adverso, todo accidente imprevisto e inesperado, que acaece durante el tratamiento de un paciente en el hospital, que le causa una lesión y/o incapacidad y/o prolongación de la estancia y/o muerte y que se deriva de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad de base del paciente. Por ejemplo, un paciente sufre un tromboembolismo pulmonar en el postoperatorio de una intervención quirúrgica; si el paciente tenía alto riesgo de trombosis venosa, según los conocimientos actuales y las diferentes guías clínicas que se manejan y no se realizó una profilaxis adecuada, podría considerarse mala praxis y entrar en el concepto de negligencia. Sería un error médico. Ahora bien, si no entraba en el grupo de pacientes de riesgo y aún y todo, sufrió un tromboembolismo pulmonar postoperatorio, se consideraría un efecto adverso inevitable. Debe quedar claro, que muchos de los efectos adversos que los pacientes sufren en la atención hospitalaria, son evitables (se consideran alrededor del 50%) y lamentablemente algunos de ellos son causados por errores del personal sanitario.
Una complicación es la alteración del proceso natural de la enfermedad, derivada de la misma y no provocada por la actuación médica.
El error médico tiene un concepto diferente, ya que se refiere a la conducta inadecuada de un profesional de la medicina, que puede producir daño, lesión o muerte de un paciente por impericia, imprudencia o negligencia. La negligencia médica es un acto u omisión por parte de un profesional de la medicina, que se desvía de los estándares aceptados -«lex artis ad hoc»- en la comunidad médica (Mala Praxis).
La historia de la consideración de estos hechos/términos es relativamente reciente y podemos situarla en 1964, cuando EM Schimmel publicó un artículo titulado, «Los peligros de la hospitalización» (The hazards of hospitalization. Ann Intern Med 1964; 60:100-10). Este autor quiso llamar la atención sobre los efectos adversos que acompañan a los avances de la medicina. El mensaje era importante, la medicina avanza muy deprisa y cura cada vez más, pero también se hace cada vez más peligrosa. En su estudio llama la atención acerca del hecho, de que un 20% de los pacientes admitidos en un hospital universitario sufrían algún efecto adverso como consecuencia de su tratamiento y, que en la quinta parte de estos pacientes estos efectos eran graves.
En 1991, TA Brennan y otros, publicaron en la prestigiosa revista New England Journal of Medicine («Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I»), los efectos adversos y negligencias recogidas en 30.121 historiales médicos, en el estado de Nueva York en 1984. Encontraron un 3.7% de efectos adversos y señalaron adecuadamente, que estos efectos no necesariamente son señal de mala calidad de la asistencia sanitaria.
Lo más llamativo de este artículo de referencia, que se conoce hoy día como el estudio «Harvard Medical Practice» (HMPS), disparador de nuevos estudios internacionales, fue el dato de las negligencias. Estiman de un total de altas hospitalarias de 2.671.863 millones en el estado de Nueva York en 1984, 98.609 efectos adversos, 27.179 de ellos considerados negligencias, que incluyeron 877 discapacidades totales y 6.895 muertes.
La siguiente referencia destacable fue la publicación en 1999 por el Instituto de Medicina de EEUU, de una monografía/informe titulado «Errar es humano: construyendo un sistema sanitario más seguro» (To Err is Human: Building a Safer Health System). Esta publicación causó un gran revuelo social y en los diferentes sistemas de salud del mundo.
Decía el informe que la atención médica en los Estados Unidos no era tan segura como debería ser. Entre 44.000 y 98.000 personas mueren anualmente en los hospitales, como resultado de errores médicos que podrían haberse evitado. Incluso con la estimación más baja, los errores médicos evitables en los hospitales superan las muertes atribuibles a los accidentes de tráfico, al cáncer de mama y al SIDA. Los errores más graves suelen ocurrir en las unidades de cuidados intensivos, quirófanos y servicios de urgencia. Se cometen errores en el diagnóstico, como son su retraso injustificado o la utilización inadecuada de los medios que existen. En los tratamientos, como puede ser en la realización de una intervención inadecuada o en la administración de una medicación confundida y en la profilaxis de posibles complicaciones, como las trombosis o infecciones.
En estos años de crisis económica y austeridad, con recortes indiscriminados e injustificados, muchos de ellos afectando al sistema sanitario, es importante el dato económico que aporta este informe sobre los costes de los errores médicos en EEUU: entre 17 y 29 billones de dólares por año. Es importante destacar que reconociendo el problema, se marquen estrategias para mejorar.
En diciembre ha saltado a la prensa con gran alarma social, primero en Inglaterra y poco después en nuestro país, un informe de NHS England con la publicación provisional de 168 casos graves de errores médicos que ellos denominan «never events» -se puede traducir como «eventos que nunca deben suceder»-, recogidos durante el semestre comprendido entre el uno de abril y el treinta de septiembre de 2013. El informe es provisional porque alguno de los casos esta todavía bajo investigación.
Lo que más ha llamado la atención en el informe son los 69 casos de «cuerpos extraños» olvidados después de una intervención (incluyen 27 gasas o tampones vaginales y 11 gasas post-cirugía), las 37 cirugías en el lado equivocado o las 21 prótesis confundidas en referencia a la cirugía. Fuera de la cirugía destacan los 5 casos de mala colocación de una sonda naso-gástrica que causó daño severo o muerte.
El concepto «lado equivocado», se refiere a una intervención quirúrgica realizada por ejemplo en la rodilla o el ojo que no estaba afectado, en el miembro erróneo, el órgano equivocado o incluso el paciente equivocado. El incidente se puede detectar en cualquier momento después del inicio de la operación, con lo que el paciente requiere cirugía adicional en el sitio correcto y/o puede tener complicaciones después de la cirugía equivocada. Cuando un implante/prótesis colocada en un paciente es distinto del especificado en el plan operativo, se refiere como prótesis confundida.
Este informe lejos de hablar mal de la calidad de la asistencia en Inglaterra, define una intención de mejora, lo que es muy loable. Errores médicos existen, no vale negarlos u ocultarlos, sino reconocerlos y recogerlos como inicio de un plan de mejora. En nuestro país desconocemos los datos globales de efectos adversos o negligencias médicas. No existe una cultura de comunicación y recogida de los efectos adversos que suceden en la atención hospitalaria, por lo que no suelen recogerse habitualmente en las historias clínicas de los pacientes. Creo que es mejor no comentar aquí, ya que nos alejaríamos del objetivo de este artículo, las causas de esta falta de cultura y de su no registro habitual en las historias clínicas de nuestros pacientes.
No obstante, en el año 2006 se publicó un Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización (ENEAS 2005, Dirección General de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, Ministerio de Sanidad), sobre una muestra de 24 hospitales y pacientes hospitalizados más de 24 horas. Este informe nos pudo dar una idea de la situación en nuestro país.
Recoge este informe y define 33 posibles efectos adversos, que se inician con el más grave, la posibilidad de la muerte del paciente. Se define el «exitus», como mortalidad innecesariamente precoz y sanitariamente evitable, siempre que no esté relacionada con la historia natural de la enfermedad y sí esté relacionada con cualquier otro de los efectos adversos definidos. Ni el pronóstico, ni la gravedad del paciente, ni la edad la hacía previsible. El lector interesado puede acceder al informe ENEAS en la Web del Ministerio de Sanidad (profesionales/excelencia clínica/seguridad del paciente).
La incidencia de efectos adversos fue de un 8.4%, mayor en los hospitales pequeños, ocupó un lugar intermedio en los hospitales grandes y resultó menor en los medianos. A su vez, fue más elevada en los servicios médicos que en los quirúrgicos. El 45% se consideraron leves, el 39% moderados y el 16% graves. Un 42,8% de los efectos adversos se consideraron evitables.
Desde el punto de vista económico, se recoge que el 31,4% de los efectos adversos tuvieron como consecuencia un incremento de la estancia. Así el total de estancias adicionales fue de 3.200, de las cuales 1.157 correspondieron a efectos adversos evitables. En un 66,3% se precisó la realización de procedimientos adicionales (como pruebas de radiodiagnóstico) y en un 69,9% tratamientos adicionales (como medicación, rehabilitación o cirugía).
Fuera del ámbito hospitalario, dos años después se realizó otro estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud (Estudio APEAS), cuyos resultados pusieron de relieve que la práctica sanitaria en Atención Primaria es razonablemente segura, con una frecuencia de efectos adversos baja y además, con un predominio de los de carácter leve. Se incluyeron en este estudio 96.047 pacientes que asistieron a una consulta de Atención Primaria de su Centro de Salud y fueron atendidos por 452 profesionales. Se recogieron 1108 efectos adversos: 54.7% leves, 38% moderados y 7.3% graves. Es importante señalar que de ellos un 70.2% eran claramente evitables.
En el sentir de todos está, que en los efectos adversos que causan daño al paciente y a la gestión de la sanidad, juegan un papel importante unos recursos sanitarios adecuados, el desarrollo profesional continuo de los profesionales y el adecuado mantenimiento de la motivación de estos, en referencia a los evitables. Sería muy interesante conocer los resultados que ofrecerían hoy los estudios ENEAS (2006) y APEAS (2008), después de la crisis económica y los daños que han ocasionado los recortes en el sistema sanitario, en las premisas señaladas para el mantenimiento de una asistencia de calidad.
