¿Tiene consecuencias para la salud y el sistema sanitario público la pérdida de confianza entre el médico y el paciente?

El Dr. Juan José Rodríguez Sendín, expresidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM); el Dr. Fernando Lamata, presidente de honor de la Asociación por el Acceso Justo al Medicamento; y el Dr. Luis Ángel Oteo Ochoa, profesor Emérito de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III; analizan, en esta entrega de la ronda de artículos de opinión conjuntos, si tiene consecuencias para la salud y el sistema sanitario público la pérdida de confianza entre el médico y el paciente

La histórica vocación de servicio a los pacientes y a la sociedad de los médicos queda recogida en el preámbulo del Código de Deontología del 2011[1]. El médico que no siente interiormente ante un paciente que sufre o muere, aquel que no presenta emoción o aflicción  alguna en sus comportamientos, o que solo aplica conocimientos y destrezas técnicas, no podrá responder al compromiso de la profesión médica con la sociedad. No podrá der respuesta a todos los cuidados que precisan los pacientes y que debe ofrecer íntegramente el Sistema Nacional de Salud (SNS).

La implicación, la compasión (el sentir con o ponerse en lugar de), la comunicación empática, satisfactoria y eficaz, forman parte de los valores y compromisos que se deben establecer entre el médico y el paciente en el proceso asistencial. Cuidar a un paciente, prestarle asistencia sanitaria es una respuesta individual ajustada a cada ser humano que es único e irrepetible. Lo cual exige conocimiento minucioso, no solo de la historia de problemas, pruebas y tratamientos, sino de toda su biografía, sus sensaciones, vivencias, expectativas y voluntades, de su propia familia y entorno que solo conoceremos si en la intimidad de la consulta y desde la confianza desea manifestarnos y podemos atender plenamente.

Los esfuerzos del médico deben dirigirse a cuidar los intereses de los pacientes, especialmente de los marginalmente situados en la sociedad o los más frágiles, así como de los que se encuentran en el final de sus vidas. Y hacerlo por encima de los dominios y fuerzas del mercado, las presiones sociales y las exigencias administrativas. Para ello, el conocimiento médico y las buenas prácticas no son suficientes por sí mismas, ni garantizan plenamente que se provea en cada momento y situación lo técnicamente óptimo, lo humanísticamente deseable, lo realmente justo y equitativo o lo racionalmente necesario. Es imprescindible considerar siempre al paciente como un ser humano completo en toda su dignidad, liberalidad, espiritualidad y unicidad, y con pleno derecho a decidir sobre todo lo que pueda afectar a su vida, lo que conlleva necesariamente poner a su disposición una información personalizada, comprensiva y útil, respetando en todo momento sus decisiones y haciéndole a su vez partícipe, proactivo, responsable y co-decisor en todo lo que afecte a su salud y calidad de vida.

Para esta última finalidad del ejercicio médico es preciso desplegar un ideario de valores, de profesionalismo éticamente persuasivo y de actitudes personales ante la vida, la muerte, el ser humano y el propio ecosistema social y cultural del asistido, que va más allá de cualquier compromiso académico, técnico, administrativo o laboral. Pero además es preciso hacerlo desde una visión global, por encima de cualquier consideración que no sea una defensa integral e integrada de la vida en condiciones de dignidad y defensa de los derechos humanos. Y realizarlos en una sanidad que considera al paciente centro del sistema, su integridad como persona para lograr una vida en plenitud y el propio medio ambiente como determinante de la salud. Una sanidad catalogada como un bien social preferente y un derecho subjetivo, sustantivo y universal que está específicamente en nuestra Constitución[2].

Ese ser humano en ciertos momentos de su vida necesita alguien de plena confianza que le escuche, consuele y si lo desea le aconseje. El elemento clave lo determina, no una obligación administrativa imposible de regular y establecer, sino una relación terapéutica especial, basada en la confianza con el médico; para la cual, son determinantes los principios, valores y virtudes que establece la relación médico-paciente y que es favorecida por la veracidad, la discreción, la lealtad, la franqueza, y el pudor. Esa trascendente labor, tan eficaz en la lucha contra la enfermedad y el sufrimiento humano, que se establece entre el médico y el paciente, es el instrumento más eficaz, eficiente, e insustituible, de todos los que emplea el médico para responder a las necesidades del paciente.

Insustituible por ser la que permite humanizar la asistencia sanitaria, y que observamos cada vez más alejada de la persona que siente y padece. Asistencia sanitaria mecanizada y más próxima al lenguaje y respuesta de los avances tecnológicos, tan importantes como insuficientes cuando abordamos la triada de dolor, ansiedad, y miedo. Muy especialmente si van acompañados de soledad y carencias sociales y económicas. Debemos de recordar el impacto terrible de la agonía y muerte en soledad de los pacientes en hospitales y residencias de mayores afectados por SARS-CoV-2 en la actual pandemia COVID-19.

La misión del médico no es sólo el diagnosticar y tratar enfermedades; también lo es ayudar al paciente a reconstruir su proyecto vital, en suma, a recuperar su libertad. Por ello el apoyo emocional constituye un cometido esencial en la atención y cuidado del enfermo, en el cual la relación con su médico adquiere una relevancia substancial. La atención integral al paciente conlleva, ayudar a evaluar y aceptar su propio curso vital; tratando de evitar la desesperación de no haber encontrado un sentido a la propia vida[3].Inexcusablemente acompañar y ayudar a valorar, desde la autonomía y libertad, el proyecto vital de cada ser humano solo es posible desde una relación de confianza.

Se afirma desde hace tiempo que un tercio del gasto sanitario se dedica a prestaciones y servicios de escaso o nulo beneficio. En ocasiones incluso son perjudiciales para la salud especialmente de los más frágiles. Escuchar al paciente con sensibilidad y empatía, es una estrategia clínica y terapéutica insustituible, que evita prescripciones, pruebas y derivaciones innecesarias, cuando se realiza correctamente en la intimidad de la consulta y con tiempo suficiente, por un médico de confianza, con el que mutuamente se conocen y respetan. Pero además es una exigencia ética, pues reconoce y respeta la autonomía del paciente. Escuchar atentamente al paciente favorece la relación y le da confianza. A través de la escucha, anamnesis, junto al examen físico, podemos diagnosticar muchas patologías, y nos permite asimismo  conocer más ampliamente a la  persona enferma.

El paciente y su médico deben establecer conjuntamente el marco de esa relación de confianza. El respeto mutuo, tanto del médico a la autonomía del paciente y de éste a los principios y valores del médico, obligan a trabajar juntos en pro de su bienestar y de la exquisita consideración a sus respetivas identidades y especificidad, como ser humano en el caso del paciente y como profesional en el del médico. El paciente tiene derecho y debe tener la posibilidad de aceptar o negar un acto médico, después de ser convenientemente informado y expresar sus dudas, comprensión y decisión al respecto, decidiendo sobre todo lo que le afecta. Pero también a reclamar los derechos que la ley le otorga. Y el médico también tiene derecho y obligación a manifestar a su paciente hasta dónde puede llegar ante sus peticiones.

Sin excepción, el médico debe informar al paciente de sus derechos, y hacerlo con el debido respeto y consideración; y está también obligado a ofrecerle la información más completa y actualizada. Cuando existe desacuerdo y el médico entiende que el paciente ha tomado una decisión electiva inadecuada, el facultativo expresará al paciente con argumentación razonada y comprensible su criterio clínico, ofreciéndole otras alternativas que considere razonablemente posibles o que estén a su alcance.

El médico no tiene obligación alguna  de realizar una acción, prescripción o aceptar un el tratamiento propuesto por el propio paciente, aunque en su caso se trate de una persona informada y competente. En general, en la práctica clínica habitual prevalece el criterio facultativo, sí bien en determinados casos esta decisión no es compartida por el propio paciente, que renuncia a la misma asumiendo su plena responsabilidad. En esta circunstancia, a decir verdad relativamente infrecuente, el médico no deberá manifestar incómodo alguno o contrariedad, sino más bien aceptar de buen grado y con la respetabilidad debida la decisión final del paciente. Esta actitud tiene una relevancia ética de primer orden por las dificultades que entraña para seguir manteniendo una relación de confianza con el paciente. Forma parte de lo que denominamos ética de la negativa. En este sentido, cuanto antes conozca el paciente los límites, principios y valores que determinan las conductas humanistas y respuestas profesionales del médico, más fácil, estable y sostenible será su vínculo de confianza en el “lugar de encuentro”. 

Buena parte de las atenciones y asistencia que precisa un paciente recaen en la familia y en el cuidador principal, habitualmente mujer, quien asume el compromiso de velar por el bienestar del paciente tanto en el ámbito familiar como en el hospital. La labor de la familia en el cuidado de los enfermos, especialmente dependientes, es impagable e insustituible y constituye en términos de contribución un elemento crítico de eficiencia externa (ahorro efectivo) para la sostenibilidad financiera del SNS. En una sociedad con altos niveles de envejecimiento poblacional, donde el perfil del paciente tipo que atiende el SNS es un enfermo crónico, polimedicado y anciano (frágil), y en donde la mayor parte del gasto sanitario se emplea en la asistencia sanitaria en los últimos años de vida, el problema no es tanto el factor de envejecimiento en sí, como se afirma con cierta frecuencia, sino el propio modelo biomédico de intervencionismo en esta vivencia avanzada del ciclo de la existencia humana.

La relación de confianza entre el médico y el paciente tiene proyección y es trasladada al ámbito familiar y en especial al cuidador principal del enfermo para propiciar al máximo su protagonismo, reforzándola en su papel como pilar fundamental en el proceso del cuidado integral del mismo. Reconocer social e institucionalmente al cuidador familiar, más que obligación y necesidad social, es un deber que precisa incorporar soluciones específicas, porque asistiendo a los cuidadores protegeremos mejor a los enfermos. Forma parte de la inteligencia sanitaria con la que debería actuar el médico, y que tendrían que considerar y promocionar los administradores y dirigentes sanitarios.  Por parte del médico se trata de ofrecer apoyo y disponibilidad para responder a sus dudas y valorar el esfuerzo, dedicación y trabajo, contribuyendo a su formación para que se sientan seguros realizando el mismo y aliviando sus cargas cuando sea posible. La buena relación con la familia y el cuidador principal es una parte substancial de la mayor eficacia y mejor relación entre el médico y el paciente.

Aunque no es el único motivo, una vez aprobada la Ley Orgánica de regulación de la eutanasia^[4], la relación de confianza del  médico con el paciente y su familia adquiere una relevancia especial. Desde la misma es preciso construir, cultivar y mantener este vínculo,para así poder abordar respetuosamente otro aspecto de la atención sanitaria de gran trascendencia humana, sanitaria y social. Nos referimos a la planificación anticipada de la atención médica, que no es solo cumplir unos requisitos, o cumplimentar unos documentos con estructura y valor jurídico, como el de voluntades anticipadas, denominado también testamento vital, o el nombramiento de representantes, etc. La cuestión es que cuando están en juego valores tan importantes como la vida, el dolor, el sufrimiento existencial, la desesperanza…..¿puede procederse sólo en base a una declaración hecha en un momento muy distinto del que ahora vive el paciente? Esos documentos resultarán de muy escasa utilidad sin la introducción de una complementariedad. Es por ello que la planificación anticipada, además de cumplimentar dicha documentación, incluye un cambio en el estilo de la relación clínica, basado en la confianza e intimidad entre el médico y el paciente, que permitirá al facultativo conocer, ordenar, dejar constancia y tomar testimonio de los deseos y voluntad del paciente, cuando éste no se encuentre en condiciones de tomar decisiones. Por eso la planificación anticipada de la atención es una cuestión ética cuya trascendencia sanitaria, social y económica es relevante e inexcusablemente dependiente de la mejor relación médico-paciente.

La preocupación por los valores del paciente, su “historia de valores” es, según autores como D. Gracia, R. Sendín y otros [5], la gran asignatura pendiente de la medicina actual, cuyas circunstancias y decisiones desde diferentes ámbitos de responsabilidad para su organización y gestión (como el debilitamiento y despersonalización del primer nivel asistencial) la fuerzan a centrarse preferentemente en los hechos clínicos (diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación), y no esencialmente en el paciente desde todas sus dimensiones humanas (física, social, emocional/afectiva, mental y espiritual).

Es razón por la que se considera regularmente que sólo los hechos clínicos son objetivos y mensurables y que por tanto nada más que sobre ellos cabe el análisis o discusión racional y atención. En la cultura médica general se entiende que como los valores son subjetivos, lo único que podemos (y debemos)  hacer es respetarlos. Los seres humanos que sienten, sufren y que tiene valores que desean expresar, no pueden ser desatendidos porque transmiten y exteriorizan sus necesidades más intrínsecas y trascendentes. A este respecto, el gobierno sanitario en muchas de sus administraciones, sin proclamarlo, sin alterar el derecho ni modificar los compromisos adquiridos con los pacientes, está facilitando y allanando este camino, especialmente cuando “hace oídos sordos” o desestima las legítimas y necesarias demandas de mejora asistencial de la atención primaria. 

Los valores de los seres humanos acompañan y se expresan con mayor significado vivencial ante el sufrimiento y el miedo al dolor y la muerte, y por ello nuestra exigencia y deber moral es encontrar el mejor clima de franqueza, sensibilidad, seguridad y esperanza para el paciente en estas circunstancias difíciles y dolientes de su existencia. El razonamiento y búsqueda de un modelo explicativo y comprensible para cada paciente, más allá de sus motivaciones y circunstancias personales, es un deber moral que entronca con los principios más identitarios del profesionalismo médico.

En razón a ello, tanto desde el punto de vista legal como deontológico, nos obliga a tener muy presente que las decisiones sobre la salud del paciente no pueden depender únicamente de criterios clínicos. Deben por tanto considerar íntegramente al ser humano al que se atiende, protegiendo su identidad y respetando sus creencias, valores, preferencias y expectativas de vida.

Para gestionar los valores del paciente, acorde con los fundamentos deontológicos anteriormente señalados, surge una tercera opción, la deliberación. Y con ella, la necesidad de establecer vínculos de confianza entre el paciente y el médico basados en la continuidad de la atención y la responsabilidad del cuidado, que permitan, desde ellos, construir conjuntamente la “historia de valores” del paciente. La misma deberá incorporarse a la propia historia clínica, dejando constancia de sus preferencias y decisiones en materia de salud; así como aportar información que pueda responder a las dudas o interrogantes del profesional sanitario a quien corresponda atenderlo en un momento crítico, o bien a familiares u otras personas, para así tomar decisiones sobre su vida y salud cuando el paciente ya no esté capacitado para pronunciarse.

Se trata en suma de respetar los deseos del paciente para cuando no pueda decidir por sí mismo. Y sobre cualquier situación en relación con el cuidado de su salud, eliminandoposibles conflictos y disminuyendo la incertidumbre y ansiedad de los que asumen esa tarea. Esas decisiones y valores pueden ser modificadas en cualquier momento, como consecuencia de que las vivencias percibidas y sentidas y el propio discernimiento personal, puede cambiar o variar a lo largo del resto de la vida. Por eso la “historia de valores” debe estar abierta, ser revisada y actualizada cuantas veces sea preciso.

Para terminar, cabe preguntarse… ¿Qué ocurriría si se profundiza y consuma la devaluación y pérdida progresiva de esa relación de confianza que necesita el paciente y el propio SNS? Hoy, las condiciones laborales y el estado quebradizo de motivación de los médicos, junto a la despersonalización progresiva de la asistencia sanitaria, dificultan o imposibilitan el dar una respuesta consistente desde el buen quehacer del médico a las necesidades y demandas de los pacientes. Es preciso revertir ese proceso, dotando de los medios necesarios a los servicios sanitarios públicos y reforzando los valores de la profesión médica y las otras profesiones sanitarias.

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