En el Debate organizado por el Diario «MedicosyPacientes» sobre las consecuencias del Decreto valenciano sobre prestación farmacéutica se planteó una de las cuestiones que laten en el fondo de esta normativa como es si se atenta o no a la libertad de prescripción. También se suscitó el tema de los dilemas éticos en tono a la incentivación en función de los resultados económico y la importancia de la formación y de los resultados en salud
Madrid, 25 de abril 2013 (medicosypacientes.com)
Al hilo de las consideraciones expuestas por los intervinientes en el Debate organizado por el Diario «MedicosyPacientes» sobre las consecuencias del Decreto-Ley de la Comunidad Valenciana sobre «Actuaciones Urgentes de Gestión y Eficiencia en Prestación Farmacéutica y Ortoprotésica, (ver MedicosyPacientes en su edición de ayer) se abordaron otros aspectos de interés y actualidad en el ámbito de la prescripción. Así, el coordinador médico de comunicación de la OMC, el doctor Juan Manuel Garrote, en uno de los momentos de este debate planteó una de las cuestiones que laten en el fondo de esta normativa como es si se atenta o no a la libertad de prescripción.
El doctor Rogelio Altisent, médico de familia en el Centro de Salud Actur Sur (Zaragoza), y responsable de la Cátedra de Profesionalismo y Ética Clínica de la Universidad de Zaragoza, recordó lo que el decreto dice al respecto de la libertad de prescripción, «que no es un principio absoluto», pero consideró que sería de interés analizar la interpretación de ello. En este sentido, indicó «que la libertad de prescripción no es un principio absoluto en el sentido de que no es una patente ni una licencia para que el médico haga lo que considere sino que está estrechamente vinculada con la responsabilidad profesional». «Tenemos libertad de prescripción -añadió el doctor Altisent- porque somos responsables de lo que prescribimos y estamos en condiciones de dar razón o de explicar porque recetamos un medicamento y no otro. En este sentido, podríamos coincidir con el trasfondo del R.D.».
Para Galo Sánchez, farmacéutico de A.P. y ex subdirector general de Farmacia de la Comunidad Extremeña, «la libertad de prescripción se ha convertido en una metáfora cargada de ambigüedad, por ejemplo en los centros de salud, donde la gente la adopta de una manera imprecisa. Se supone que la libertad de prescripción, para bien último del enfermo, la lealtad del profesional es para el paciente. Si todo aquello que sea una selección de medicamentos está basado en el fármaco en concreto y no en el paciente, «de momento está eligiendo mal el sujeto», a su juicio.
Recordó, que años atrás la forma que, al menos él empleaba, para evaluar estaba basada en el fármaco, «mientras el paciente era sólo un atributo del fármaco, éste se personificaba mientras cosificábamos al paciente, cuando tendría que ser a la inversa».
Así entendida, la libertad de prescripción del fármaco se constituye en un derecho del paciente y una obligación para el médico. El paciente le pide al médico que no traicione la lealtad que tiene con él. Si algo traiciona esta lealtad si se altera la libertad de prescripción se está traicionando al mismo tiempo el derecho del paciente.
El doctor Garrido, jefe del Servicio de Pediatría del Hospital La Mancha de Alcázar de San Juan y miembro de la Comisión De Farmacia de este Hospital, dijo haber encontrado en el D.L Valenciano «verdaderos atentados a la libertad de prescripción tanto para el médico como para el paciente». «Si bien es verdad -opinó- que el médico puede mejorar mucho la prescripción y tiene que hacerse responsable de la misma, pero no a través de estos métodos que dan la sensación de que se emplean para que el médico recete lo que otros ordenan desde arriba sin tener en cuenta al paciente».
Por otra parte, Altisent ve en la intencionalidad del decreto valenciano «que nos aclaremos con el tema de la prescripción inducida». En Atención Primaria, los profesionales se ven muchas veces obligados a firmar unas recetas que muchos médicos de familia no ven claras, aunque no les queda más remedio para evitar un conflicto con los pacientes si no las firman, por lo que, al final, acaban haciéndolo.
Peiró aludió, al respecto, a la prescripción electrónica, como vía de solución que como se puede prescribir a largo plazo, en el caso de los especialistas, evita parte de los conflictos que se les generaba con Primaria al solventar que ésta tenga que repetir recetas».
En Primaria, según estima, los médicos están disconformes con el 20-30 por ciento de las recetas que les toca hacer derivadas de los especialistas aunque las hacen, y otro 7-8 por ciento que no hacen al considerarlas perjudiciales para el paciente y se niegan rotundamente. «A mí me parece un mecanismo seguro porque es un profesional que controla al paciente íntegramente, no como el especialista que controla la patología concreta. Y este mecanismo de seguridad también se lo han saltado en el Decreto», según apuntó.
Este experto se mostró de acuerdo en que se ha de hacer hincapié en que los médicos de Primaria tienen que controlar al paciente en su conjunto y que el especialista cuenta con esa garantía de que le van a mirar lo que receta por el bien del paciente.
El doctor Altisent, que consideró que la mayoría de los sitios donde se está poniendo en marcha la receta electrónica ésta se acaba haciendo, en la práctica, en Atención Primaria, aprovechó para incidir en el tema de la formación. La Administración sanitaria, a su juicio, «tendría que apostar con mayor claridad por la formación ya desde las Facultades, así como por la incorporación de los profesionales a la gestión y más implicación directa en la toma de decisiones».
Galo Sánchez también se refirió al aspecto formativo, en el sentido de que en las comisiones de farmacia y terapéutica propusimos, en su momento, proporcionar una formación mínima para que los profesionales cambien su concepción del fármaco al paciente, porque acabábamos siempre buscando pacientes para cada fármaco. Y a mi juicio éste es el peligro que acecha con este tipo de medidas.
Dilemas éticos en torno
a la incentivación
Se suscitó también en el debate sobre este R.D. los dilemas éticos en tono a la incentivación en función de los resultados económicos por parte de los médicos a la hora de prescribir y de que un médico pueda basar sus decisiones terapéuticas en función del ahorro.
En este sentido, el doctor Altisent recordó que la doctrina deontológica promovida desde la OMC hace más de 10 años ha sido siempre muy clara al respecto, quedando plasmada en el Código de Deontología que no es posible prescribir a cambio de algo, ni que un médico pueda realizar una prescripción en un sitio o en otro bajo la consideración económica que pueda reportar un mayor o menor ingreso o modificación de salario.
No obstante, distinguió entre este caso y el de los incentivos en función de la calidad asistencial en relación con la prescripción racional del medicamento de acuerdo con los protocolos que la propia Administración propone consensuados con los profesionales.
A Garrido, por su parte, si bien le pareció buena la idea de intentar racionalizar la prescripción, pero no a través de métodos como el valenciano «tan impositivo y con ese régimen sancionador establecido para el que se exceda en aplicar excepciones.
La farmacóloga Avendaño es de la opinión, al respecto, de que «todos estaríamos de acuerdo en avanzar, incorporando las ideas de práctica clínica que también vinculan de alguna manera al médico; madurando los algoritmos que permitan, más que elegir entre dos alternativas, la indicación del tratamiento que es donde tenemos mucho que mejorar y que den la información sobre la alternativa más eficiente».
Lo que no tiene sentido, según el doctor Peiró es que «despilfarremos el dinero que tanto nos hace falta para la adecuada atención a los pacientes, o, incluso, para que no nos bajen el sueldo más de la cuenta y los mecanismos que están empleando para reducir costes también se podrían emplear, por ejemplo, para mejorar la adherencia a los tratamientos».
Resultados en salud
En alusión, por otra parte, a los resultados en salud, Galo Sánchez es de la opinión que, excepto en el hospital, en Primaria, por ejemplo, es muy difícil de verse. Un resultado en salud se refiere a una muerte, un ictus, un infarto, etc., pero no a la bajada del colesterol o de la presión sanguínea, ya que, en este caso, hay muchos medicamentos que rebajan los índices de colesterol pero no reducen las muertes, y eso precisamente contribuye a medicalizar la vida.
En la época actual, es de la opinión, de que hay que actuar de otra manera, que hay que ir por el camino contrario a lo que acabo de exponer. Y este decreto podría haber sido una oportunidad para fomentar la desmedicalización.
Finalmente, el doctor Garrido puso énfasis en el valor de los Colegios de Médicos y lo que pueden aportar con su participación en las correspondientes comisiones en las que también están las Sociedades Científicas. Los Colegios de Médicos pueden garantizar, en este sentido, los aspectos profesionales y éticos de lo que surja de dichas comisiones, sin olvidar su papel, actualmente, en la formación.
