El Dr. Guillermo Vázquez, especialista en Medicina Interna y Medicina Intensiva, que ha compaginado su trabajo con la cooperación internacional desde hace 22 años, especialmente en África, donde ha participado activamente en la última epidemia de Ébola, cuenta en este artículo para médicosypacientes.com qué hemos aprendido de esta epidemia.
Una experiencia que relató en uno de los talleres deI Congreso de Cooperación Internacional de la Organización Médica Colegial (OMC), organizado por la Fundación de los Colegios Médicos para la Cooperación Internacional (FCOMCI) y el Colegio de Médicos de Granada, y del que el Dr. Vázquez fue coordinador en su calidad de experto y como director de Cooperación del Consejo Andaluz de Colegios de Médicos.
La epidemia
La epidemia afectó a Guinea, Sierra Leona y Liberia, países pequeños pero densamente poblados. Por primera vez, esta epidemia afectó núcleos urbanos con poblaciones de millones de habitantes viviendo en barrios degradados. Simultáneamente, las conexiones internacionales le dieron una perspectiva global hasta entonces desconocida.
La epidemia se inició en diciembre del año 2013, pero no fue hasta agosto del año 2014 cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoció la epidemia y declaró una emergencia internacional. Los países afectados se colapsaron, mientras que en los países occidentales se extendió el miedo a que la epidemia los pudiera alcanzar.
Actualmente la epidemia está bajo control, con casos esporádicos que impiden tener la certeza de que la epidemia esté superada definitivamente. El número de pacientes se acerca a los 30.000 casos, y la cifra de fallecimientos supera los 12.000 muertos. Los sanitarios sufrieron más de 900 casos, de los cuales, alrededor de la mitad fallecieron.
Esta epidemia desveló numerosas carencias, tanto en los países afectados, como en las instituciones internacionales y países desarrollados. Pero estas mismas deficiencias sirvieron para desencadenar una cadena de mejoras que permiten creer que nuevas emergencias sanitarias internacionales contaran con una capacidad de respuesta rápida y eficiente.
La Enfermedad
A pesar del gran número de afectados, la profundización en su conocimiento se ha realizado en los sanitarios occidentales infectados que fueron evacuados a sus países de origen. En relación al contagio de la enfermedad, se ha añadido un nuevo eslabón. Como se sabe, el inicio se sitúa en la manipulación de murciélagos y monos para comerlos, y una vez contagiada una persona, esta infecta a sus allegados especialmente aquellos que lo cuidan y los encargados de los ritos funerarios. La contagiosidad es baja, un paciente transmite la enfermedad a una media de 2.3 personas. El nuevo eslabón es la identificación de que los varones sobrevivientes que una vez dados de alta por curación clínica, pueden contagiar vía sexual a sus parejas, y esto explicaría el goteo de casos aislados que en un momento dado pueden desencadenar un nuevo brote, sin necesidad del primer eslabón ya comentado ( carne de selva). Otra aportación es el conocimiento de que la causa más frecuente de fallecimiento es la deshidratación severa causada por las diarreas seudo-coléricas del Ébola. Su corrección rebaja la mortalidad de más del 70% al 23%. Finalmente, en los estadios más avanzados con fracaso multiorgánico, la ventilación mecánica y la hemofiltración han demostrado también su eficacia, rebajando aún más la mortalidad (aplicado en los enfermos evacuados a países occidentales).
Los equipos de autoprotección.
Han constituido una pieza clave para proteger a los profesionales relacionados con los pacientes. Sin embargo han presentado varios inconvenientes serios que la industria debe de mejorar. En primer lugar su complejidad hace que la retirada del mismo pueda conllevar la infección del sanitario que lo viste. En segundo lugar la temperatura que se alcanza al llevarlos conlleva, no solo el riesgo de deshidratación, sino también el de un golpe de calor. Para obviar estos inconvenientes el tiempo de uso se reduce a menos de una hora, lo cual, a su vez, disminuye drásticamente el tiempo al lado de los pacientes. Mejorar estos trajes es una prioridad de máximo nivel.
Diagnóstico
Su diagnóstico basado hasta ahora en una técnica compleja de PCR (por sus siglas en inglés polymerase chain reaction) que limitaba su uso. Esto puede cambiar radicalmente, gracias a varios test de diagnóstico rápido, sencillo y utilizable a pie de cama para seleccionar los casos que requieran una confirmación con PCR. Su impacto clínico puede repercutir positivamente en el control rápido del Ébola.
Tratamientos.
Hemos visto que la rehidratación correcta reduce la mortalidad en más de un 50% con respecto a la mortalidad reconocida por Ébola. Sin embargo esa corrección, en los casos graves y avanzados requiere la vía endovenosa y una supervisión adecuada del paciente. Mejorar las guías de práctica clínica y los equipos de autoprotección supone un reto insoslayable.
Al iniciarse esta epidemia, el Ébola, era una enfermedad huérfana de cualquier tratamiento. Sin embargo es, en este campo, donde se han hecho las mayores aportaciones con impacto que supera ampliamente la epidemia actual. Se han desarrollado, con el beneplácito de la OMS, nuevas estrategias de investigación con todos los requisitos éticos. Esto ha permitido, por primera vez, una respuesta rápida, eficaz y coordinada en la realización de ensayos clínicos. Antivirales, suerotepia y vacunas post-exposición, (actualmente autorizadas como uso compasivo) están cambiando las perspectivas del Ébola.
La participación de la sociedad nativa.
Inicialmente se implantaron directrices tomadas a miles de kilómetros a distancia de la epidemia, y por tanto desconectadas de la cultura y valores locales. Esto provocó disfunciones graves que enlentecieron el control de la enfermedad y favorecieron su rápida expansión. Basta poner algunos ejemplos para entender esta aseveración. Los entierros en estas culturas revisten una importancia capital; en ellos se deciden aspectos transcendentales para estas sociedad primitivas, como el acceso de la familia a los viene comunales, la responsabilidad de los huérfanos, nuevos matrimonios y alianzas entre familias. Privar a las familias de este escenario fue suficiente para que estas fueran esquivas a la hora de llevar sus familiares a los hospitales.
La detección de enfermos sospechosos de Ébola llevaba inicialmente a la cuarentena y aislamiento de la familia y sus contactos y como consecuencia de ello, los enfermos se escondían. Solo entendiendo estas necesidades, reconociendo el papel de los líderes locales, dando salida a sus necesidades y entrenando a trabajadores de salud locales, la epidemia afloró en todas sus dimensiones y se mejoró su control.
La estructura sanitaria.
El colapso de las estructuras sanitarias de estos países, hizo que la población vulnerable como las mujeres embarazadas y los niños de menores de 5 años hayan tenido una mortalidad superior a la del Ébola. Por todo esto es necesario que, en paralelo a las guías para controlar eficazmente la epidemia del Ébola u otras epidemias distintas en un futuro, se generen guías clínicas para atender a estas poblaciones vulnerables y se generen espacios donde hacerlo. El segundo aspecto a recalcar es que la epidemia alcanzó el nivel de catástrofe, por varios factores pero uno que no se puede seguir ignorando es que en países como Sierra Leona solo existían unos 60 médicos nativos. Si estas cifras no se mejoran y constituyen una prioridad internacional, situaciones similares se seguirán repitiendo.
¿Qué ha representado para Occidente?
La epidemia ha tenido dos efectos: el primero, demostrar la vulnerabilidad de los países occidentales y, el segundo, la falta inicial de preparación para afrontar estos retos. Ambos aspectos han hecho tomar conciencia de que la salud en el siglo XXI es un fenómeno global e interconectado, y que la preparación debe mantenerse al día permanentemente. La última lección aprendida, es la necesidad de que a la población le llegue una información veraz y correcta, realizada por expertos sin presiones políticas.
