Prof. Enrique Villanueva: «Ocultar datos en la historia clínica, ¿es un derecho del paciente?»

 

Vaya por delante que en mi opinión el documento elaborado por el Ministerio de Sanidad, SISTEMA DE HISTORIA CLÍNICA DIGITAL DEL SNS, me parece un buen documento: serio, ponderado, bien estructurado y fruto del trabajo de muchas personas y del consenso entre los distintos actores con intereses en la asistencia sanitaria.

 

Como en  tantos otros asuntos, en los que entran en conflicto derechos de distinto rango y que afectan a personas, colectivos y a la sociedad en su conjunto, lo primero que epistemológicamente procede es identificar las cuestiones, para luego jerarquizarla.

 

La premisa de la que se parte es si es lícito que un paciente pueda ocultar datos de su historia clínica por la trascendencia que estos datos puedan tener, no sólo sobre el paciente, sino sobre terceros, la sociedad y  la seguridad del médico

 

 

Dentro de los derechos de la personalidad y con el máximo rango, se encuentra el derecho a decidir, como exponente del superior derecho a la libertad. Ya nadie discute que el principio de autonomía, por el cual el paciente se liberó de la tutela absoluta del médico, permite al paciente decidir sobre aquello concerniente a su salud. Por tanto puede decidir tratarse o no. Ello lleva consigo un hecho de enorme trascendencia ética, no existe un deber de curar para el médico que se sitúe por encima del paciente, si el paciente no desea ser curado. Al no existir derechos absolutos, el límite a este derecho lo condiciona el que su ejercicio  tenga consecuencias para terceros o para la sociedad. Trasladado al plano de la información supondría, que un paciente no puede ocultar datos sobre su salud de los que se deriven daños a terceros , a la sociedad o a los médicos que han de tratarlo.

 

Habría que distinguir, igualmente, si el paciente esta dentro del sistema de asistencia sanitaria o decide mantenerse fuera. Si decide mantenerse fuera, es obvio que salvo los problemas de orden público o de salud pública, el paciente tiene derecho a no tratarse y en consecuencia a no revelar información con respecto a su salud.

 

Si decide hacer uso del sistema sanitario, que el estado le ofrece, tendrá que atenerse a ciertas normas, que el prestador del servicio puede declarar de obligado cumplimiento. El sistema de protección a la salud, previsto en la Constitución, es un derecho legal, es  decir, el Estado puede regular como se lleva a cabo y de qué modo. Las restricciones a esta potestad reguladora del estado las impone el capitulo I de la Constitución, en la que se enuncian los derechos fundamentales de las personas y el modo de hacerlos efectivos bajo la protección del estado. Entre  ellos, se encuentra la protección al honor, la dignidad y la privacidad. El estado ha de prestar sus servicios respetando los derechos fundamentales. El problema se plantea cuando de hacerlo a ultranza se lesionan otros derechos de igual rango. Se obliga entonces a buscar la proporcionalidad y el menor daño. En esta materia la formulación sería:, ¿aunque se corra un mínimo riesgo de no garantizar la privacidad, los beneficios derivados de la medida son superiores? ¿para quien?. Los individuos tienen un cierto  deber jurídico de sacrificarse en pro del bien común, pero ello esta subordinado a que el sacrificio que se le imponga no sea  excesivamente oneroso y que el ciudadano obtenga de él un beneficio sin causar perjuicio a otros, que como el paciente y la sociedad, tiene idénticos derechos .Si yo con mi silencio no perjudico directamente a nadie y  el perjuicio lo soporto íntegramente yo, tengo derecho a callar aquello que crea conveniente para preservar mi intimidad. Estimo que es una potestad del paciente a la que tiene derecho. El estado, en su organización administrativa, no tendría derecho a vulnerar y coaccionar al paciente obligándolo a trasmitir una información sobre hechos que afectan a su intimidad personal mas sensible,  habida cuenta de que no se le puede garantizar al 100%  que gestionará esa información recibida con máxima seguridad. Ante esta debilidad del sistema, el paciente tiene derecho  a callar. ¿Quien pondera lo que es mas relevante para un individuo? ¿Por qué un sistema se ha de  construir sobre la información suministrada por el paciente, si esta nace de la coacción? En origen sería ilícita. ¡Si usted quiere ser tratado por el sistema Nacional de salud, que usted contribuye a sostener, con sus impuestos, esta son las reglas, si no las acepta no se le trata! . Este planteamiento es inmoral.

 

En principio un sistema Nacional de Intercomunicación, para un acceso universal a la historia clínica, esta orientado a un fin loable como es que el paciente pueda ser tratado en todo el territorio nacional, en el que, por el sistema organizativo de la sanidad, esta se encuentra dispersa en distintos sistemas estancos. El beneficiado es el paciente, luego el paciente puede renunciar a ese beneficio en aras de preservar su privacidad en un sistema no seguro al 100%. Creo que el paciente tiene derecho a restringir su información, salvo muy excepcionales situaciones que son aquellas que la ley 41/2002 contempla para eximir del consentimiento: la salud pública y daños a terceros.

 

 

La relación médico paciente se basa en la mutua confianza, el mutuo respeto y la sinceridad. Sin ellas la medicina no es posible, ni el médico puede cumplir su función esencial que es tratar de resolver los problemas que el paciente le plantea, usando los conocimiento técnicos, pero también psicológicos, que ha aprendido en la Facultad y en el decurso de sus práctica profesional. El médico no es adivino, ni un brujo, precisa de la colaboración del paciente y este en su beneficio debe informar lealmente al médico. La anamnesis es una parte esencial de la historia clínica. Si no quiere informar o lo hace parcialmente debe saber que ello va en su perjuicio. Pero otra cuestión es la información que el médico obtiene en su exploración. Esta información le pertenece al médico y será este el que decida y pondere si debe o no incluirse en la historia. Si es un dato de relevancia para terceros deberá hacerlo, Si son datos para protegerse de denuncias por malpraxis, también. Otro derecho no valorado, pero que tiene trascendencia social y profesional, es el demérito que para un profesional se deriva de no hacer un diagnostico y que luego tenga cierta relevancia social. ¡qué barbaridad como se le escapó ese diagnóstico a don fulano!. El médico tiene derecho preservar su prestigio profesional, pero también y como trabajador por cuenta ajena que suele ser, a trabajar en condiciones de seguridad y ello exige conocer el material de riesgo con el que trabaja y ese material, a veces, es el paciente, caso de enfermedades infecto-contagiosas.

 

 

 La historia clínica es propiedad de la institución para la que se trabaja. Ella puede establecer el modelo e imponer las normas de custodia, siempre que se ajusten a la ley 41/2002. El médico tiene derecho a plasmar  las observaciones subjetivas que estime oportunas, que son las únicas que están vedadas al paciente y sobre las que tiene un derecho de propiedad intelectual. 

 

1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.

 

2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:

 

La ley y el código de deontología médica en su articulo 19-1, ya establece que en la historia clínica, sólo se debe plasmar aquello que sea relevante para el conocimiento del estado de salud del paciente con el fin de facilitar la asistencia sanitaria. Es un derecho, contenido en la ley y en el CDM, de los pacientes el que conste por escrito la información obtenida en sus procesos asistenciales. Por tanto el que consten los datos en la Historia, es un derecho y  un derecho puede ser modulado en la forma en la que el titular del mismo lo estime oportuno. No es menos cierto que la misma ley ( 41/2002) establece  Art 2-5 Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria.

 

Pero este deber se circunscribe de modo fundamental a las razones de interés público, con lo cual estamos de acuerdo, pero también se dice con motivo de la asistencia sanitaria y aquí encaja la seguridad en el trabajo.

 

Queda meridianamente claro que el fin de la historia clínica es el tratamiento del paciente, por tanto son intereses privados, que le afectan a la persona, tanto en su faz positiva, como negativa y así como estamos de acuerdo en que el paciente puede reservarse información sensible, máxime cuando no sea relevante para el proceso asistencial, lo estamos también en la obligación del médico de plasmar aquellos datos que obtenga en la exploración y que puedan ser relevantes para terceras personas o la salud pública. El médico podría incurrir en un delito contra la salud pública y/o  de lesiones, sino no se plasman en la historia determinados datos. Se aplicaría el mismo principio que rige sobre la irrelevancia del consentimiento para legitimar determinadas acciones sobre su cuerpo. El consentimiento no es absolutamente eficaz para despenalizar determinados ilícitos penales como ocurre con la  eutanasia, el delito de lesiones, aborto o cualquier otra conducta que este tipificada en el Código penal y el médico tenga el deber de denunciarla en el correspondiente parte de lesiones.

 

 

Sobre este asunto, siempre sensible y complejo, se ha pronunciado recientísimamente la Comisión Central de Deontología, en una declaración, aún pendiente de aprobación,  a la que le auguro  un largo y fecundo recorrido.

 

El deber de confidencialidad, que todo médico tiene, no se puede garantizar de manera absoluta en todo el proceso asistencial en la sanidad pública, en la que él es sólo un eslabón mas de una cadena de muchos actores. Ni con el sistema que se propugna, ni con ningún otro, podemos estar seguros que los datos de las historias no van a ser difundidos y utilizados torticeramente o con intereses espúrios. Las Comisiones Deontológicas de los distintos colegios del país, tenemos sobrados casos en los que se ha denunciado la  divulgación de  datos sensibles o que  en las historias han entrado personal no autorizado o que no tenían interés directo en el tratamiento de un paciente. El entrar fraudulentamente en una historia ha servido para obtener datos, a veces intrascendentes, edad de una paciente, estado civil, pero otras veces son  datos muy sensibles de cara a procesos civiles de separación y custodia o simplemente por maledicencia. Ante el hecho de que no se puede garantizar el secreto médico al 100%, el paciente puede modular la información que suministra. Es bien cierto que se nos puede decir que hoy se puede identificar al que penetra en una historia sin deber hacerlo y sancionarlo, pero ello no puede satisfacer a aquel que ya ha sufrido el daño de ver divulgada su enfermedad o determinada condición.

 

Los médicos han de hacer una tarea de depurar las historias de datos muy sensibles y que se van arrastrando en el capítulo de antecedentes cualesquiera que sea el proceso clínico a tratar. Ejemplo, enfermedad actual: fractura de peroné. Antecedentes: Aborto a los 17 años. Ciertamente este es un dato sensible que no contribuye a aclarar nada en la enfermedad actual.

 

En conclusión estoy de acuerdo en la forma y el modo en que se trata el tema en el documento del Ministerio de sanidad. Me parece que en el estado actual de las historias clínicas y la seguridad que ofrecen a la hora de preservar la confidencialidad, es una medida que pretende minorar los daños posibles. El futuro puede estar en que cada paciente lleve su historia en un pendrive y él la administre.

 

4. Limitaciones al ejercicio profesional. Aunque hay avales jurídicos y jurisprudenciales que establecen que nada ajeno a la ciencias médica puede condicionar el ejercicio, el CDM  protege como  derecho fundamental del médico, la libertad de método, ello quiere decir que los médico no pueden, ni deben aceptar servidumbres que incidan sobre la lex artis. Por encima de la lealtad que el médico debe a su paciente, se alza la que debe a la buena práctica médica, por ello podrá hacer una objeción de ciencia cuando estime que las exigencias de los pacientes están interfiriendo su función profesional. Por tanto, si la falta de información condiciona su quehacer profesional el médico debe negarse a actuar. Del mismo modo, la negativa del paciente a informar o a dejarse explorar lo exonera de cualquier responsabilidad profesional, como tiene establecido la jurisprudencia. En definitiva, frente a la autonomía del paciente se levanta, con el mismo rango, la del médico de verse condicionado con servidumbres ajenas al quehacer profesional.

 

Enrique Villanueva.. Académico de número de la Real Academia de Medicina De Granada y Presidente de la Comisión Central de Deontología del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos