El objetivo básico de una adecuada política de medicamentos radica en asegurar la disponibilidad de fármacos seguros, eficaces y de calidad para cubrir las necesidades sanitarias de los ciudadanos. Sin embargo, para que ésta pueda cumplir con sus objetivos es preciso, entre otros aspectos, contar con los decisores efectivos de la elección terapéutica, como son los prescriptores, es decir, los médicos. Precisamente, ahondar sobre la percepción que tienen los profesionales sobre este tipo de políticas fue el objetivo de este Debate organizado por la Revista OMC
Madrid, 7 de abril 2015 (medicosypacientes.com)
El objetivo básico de una política de medicamentos radica en asegurar la disponibilidad de fármacos seguros, eficaces, y de calidad para cubrir las necesidades sanitarias de un país. Considerar, por tanto, al fármaco como un bien social que esté disponible en el sistema sanitario para mejorar la salud de los ciudadanos, que el acceso al mismo sea universal y equitativo, que se use de forma eficiente de acuerdo con la evidencia científica disponible y que los gastos que origine sean asumibles por el sistema de salud son premisas imprescindibles hacia las que debe orientarse dicha política.
También figura entre los de los requisitos necesarios para que una política farmacéutica pueda cumplir con sus objetivos es contar con los decisores efectivos de la elección terapéutica, como son los prescriptores, es decir, los médicos. Sin tener en cuenta la implicación de estos agentes y sin establecer unos determinados objetivos de salud, la política del medicamento no podrá ofrecer más que unos resultados pobres, discontinuos y coyunturales.
Precisamente, esta es una de las consecuencias que pretende evitarse desde la Organización Médica Colegial (OMC) y así se refleja en un informe aprobado por su Asamblea General el pasado mes de octubre de 2014., El trabajo de la OMC sostiene que para garantizar la sostenibilidad a medio plazo de una prestación farmacéutica accesible, de calidad, utilizada de modo racional, terapéutica y económicamente eficiente, se exige una actuación integrada en el ámbito regulador, asistencial y de gestión que atienda a la viabilidad de las pretensiones legítimas de la industria farmacéutica, a la inexcusable alineación de los incentivos de los profesionales y que sea capaz de responder a las preferencias responsables de los usuarios, orientándose en conjunto a maximizar el incremento social de la salud.
Para dar respuesta a estas y otras cuestiones relacionadas con la política del medicamento, la Revista OMC celebró, recientemente, un debate en el que se contó con la participación del secretario general de la OMC, el Dr. Juan Manuel Garrote; el Dr. Javier Font, vocal nacional de Hospitales de la OMC; el Dr. José Luis Jiménez, presidente del Colegio de Médicos de Ourense; el Dr. José Conde, facultativo emérito del SESCAM, y ex director de la Agencia Española de Evaluaciones Tecnológicas; y el Prof. Juan Oliva, profesor de Economía de la Salud de la Universidad Castilla-La Mancha, actuando de moderadora la periodista Susana Perales, miembro del Departamento de Comunicación de la OMC.
El problema de relación entre los médicos y la industria farmacéutica, como introdujo el secretario general de la corporación, el Dr. Juan Manuel Garrote, no es nuevo, pudiéndose distinguir dos vertientes en dicha relación, por un lado, la del negocio legítimo, por parte de la industria farmacéutica y, por otro, la parte de un generador de salud, cosas que son absolutamente distintas.
“Si pensamos -según indicó- en el sector farmacéutico como industria estamos hablando de un ciudadano como posible consumidor de todos aquellos productos farmacéuticos que a nosotros se nos ocurran, esté o no enfermo, mientras que si estamos hablando de la industria farmacéutica como un sector de salud se le pedirá que invierta todos sus esfuerzos, en la medida de lo posible, en curar aquello que realmente es una enfermedad”.
Al hablar de política del medicamento, el profesor Juan Oliva considera que se podrían identificar como mínimo hasta cuatro tipos de políticas que se encuentran dentro de la primera: política industrial, política sanitaria, política de salud que transciende al ámbito sanitario, además de política presupuestaria. “Durante estos años de crisis, los tres primeros tipos han quedado muy oscurecidos por el cuarto, es decir, que todo el énfasis se ha puesto en el control presupuestario. Es por tanto un elemento que hay que subrayar especialmente”.
A juicio de otro de los intervinientes, el Dr. José Luis Jiménez, la disminución de las posibilidades presupuestarias ha supuesto “por una parte, una reducción del gasto farmacéutico que era insostenible, y que giraba en torno a un 18 por ciento con respecto al gasto sanitario total y cuya principal consecuencia hubiera derivado en reducir presupuesto en otras partidas, como así ha sido, con su repercusión en la destrucción de empleo en este sector”. Asimismo, como añadió el Dr. Jiménez, “los médicos sabemos que nuestra responsabilidad con respecto a nuestra prescripción nos atañe desde el punto de vista de la profesión con el fin de defender el papel del médico y la asistencia de calidad. Y por ello tenemos que tener responsabilidad y corresponsabilidad en la prescripción farmacéutica y así lo hemos entendido desde los Colegios de Médicos y desde la Organización Médica Colegial, tal como ha sido plasmado en el Informe del pasado mes de octubre”.
En la época en la que vivimos, y con esta limitación de recursos a la que estamos expuestos, lo que tenemos que tener claro, como remarcó el profesor Oliva, “es que cualquier euro invertido indebidamente en el sistema sanitario público supone no estar invirtiéndolo en otro lugar que podría arrojar mejores resultados en salud”. En este sentido, subrayó que “los responsables sanitarios públicos tienen la obligación de conjugar un doble objetivo: por una parte, tienen que responder al principio de sostenibilidad de los sistemas sanitarios públicos, pero, por otra, tienen que encontrar la manera de hacer esto compatible con introducir nuevos elementos enfocados a los profesionales y a las nuevas tecnologías que mejoren las oportunidades en salud de los ciudadanos”.
Un dato que se está manejando repetidamente, sobre todo desde que estamos en crisis, como recordó el Dr. Font, es que “el gasto farmacéutico en los países occidentales sube un 7 por ciento mientras que el PIB apenas se incrementa un 2 por ciento”, desajuste que, desde su punto de vista, “no se puede mantener por mucho tiempo”.
En este sentido, el Dr. Conde opinó que la situación española no difiere mucho de la de otros países desarrollados, haciendo hincapié en que “la mayor debilidad de nuestro sistema radica, como en otros terrenos, en la deficiente coordinación en la gobernanza del sistema en su conjunto”.
Sobre este aspecto, y desde el punto de vista del profesor Oliva, las políticas europeas en el ámbito del medicamento se caracterizan por dos elementos básicos: “una apuesta por fomentar la competencia, es decir, recurrir a utilizar el poder del mercado para tratar de que las empresas compitan entre sí rebajando los precios de sus productos. Un segundo elemento es el de basar las decisiones de financiación en el valor de los medicamentos, es decir, se financia sólo aquello que demuestra que vale lo que cuesta y si no, o no se financia, o si se hace es al precio de lo ya establecido”.
Sin embargo, está convencido de que España no ha dado todavía ese paso. “En nuestro país, en las dos últimas décadas, -expuso Oliva- los dos elementos de política farmacéutica más relevantes en cuanto a elementos de intervención en precios han sido la creación de un sistema de precios de referencia o de precios máximos, con un funcionamiento distinto al de otros países europeos, acompañado del impulso al mercado de genéricos”, lo que ha conducido a las políticas españolas, en lo referente a intervención de precios, a ser totalmente reglamentistas, mientras que en otros países se está mirando en otra dirección.
De ahí que Oliva llegue a la conclusión de que “las políticas farmacéuticas españolas son disfuncionales, no convergen con las europeas, se caracterizan por una ausencia del fomento de la competencia y huída de precios basados en el valor del fármaco”.
En este contexto, el Dr. Garrote aseguró sentir “vértigo cuando en el contexto europeo se está planteando si ubicar los productos farmacéuticos en el sector industria en vez en el del sector salud. Reconoce cierta perplejidad pensar “que se esté hablando, en dicho marco, más de dinero que de mejorar una serie de aspectos que afectan al sector salud”. En la profesión, está generando una cierta desconfianza -opinó- “que hablemos de salud y de dinero al mismo tiempo, relacionado, en cierto modo, con el puro consumo y no tanto como de la mejora de la salud”.
Estrategias conjuntas
A partir de cómo mantener la sostenibilidad de un sistema desde la óptica de la economía y de la industria, aparece un nuevo elemento en escena como es el de las posibles estrategias conjuntas que pudieran o debieran darse entre los agentes que participan en las políticas de medicamentos, y hasta qué punto son posibles, como planteó el Dr. Conde, “y si las que hubiere se podrían conjugar entre sí”.
Al Dr. Jiménez le parecen fundamentales este tipo de estrategias, puesto que “hay todo un elemento de pacto para trabajar en todas las vías: racionalización de la prescripción, participación de decisiones polémicas en la valoración de innovación en función de su impacto social, así como en la participación en procesos de I D I donde hay una escasísima presencia”. Pero, al mismo tiempo, las ve muy difíciles puesto que, como argumentó, “es complicado situar en la misma línea todas las miradas sobre este problema, aunque considera que “habría que intentarlo. Los médicos, por lo menos, estamos dispuestos a ello, no tenemos intención de escurrir el bulto”.
El Dr. Garrote, si bien dijo desconocer si existen estrategias conjuntas, sí advierte que “el Ministerio de Sanidad se ha visto en la necesidad de pedir a su Consejo Asesor sanitario que reflexione sobre el sector farmacéutico. Fruto de ello (y solicitado) es el primer informe que la OMC presentó el pasado mes de octubre sobre el sector farmacéutico más un segundo de inminente aparición”, como señaló. Como expuso, a este respecto, hay una preocupación de la Administración pública sobre qué hacer con el sector farmacéutico porque representa un problema en buena parte al ser un sector de la economía muy importante. “Hasta tal punto que al Ministerio de Economía se le ocurre mantener el porcentaje del PIB en el sector farmacéutico dentro del contexto sanitario, sabiendo que si dentro de este contexto el PIB tiene que disminuir como dicen las directivas europeas hasta un 5,3 pero, en cambio, se mantiene en el sector farmacéutico, lo que se hará descender es otros capítulos como el de RR.HH.”.
En realidad, como apuntó el profesor Oliva, “son muchos los actores que tendrían que participar en un pacto de estas características y es muy difícil, por tanto, llegar a estrategias conjuntas en todos los aspectos”. No obstante, es de la opinión de que hay elementos comunes sobre los que los agentes podrían encontrar unos mínimos comunes denominadores, dado que el interés existente entre ellos debería ser mantener un sistema nacional de salud fuerte y estable con una financiación consistente”.
Precio versus valor del medicamento
El Dr. Jiménez abogó, al respecto, por hacer “un esfuerzo en todos los sentidos para facilitar que la práctica clínica recoja otros aspectos de gran calado como una verdadera valoración coste-eficiencia de los fármacos”.
Según argumentó, por su parte, el profesor Oliva, “en realidad no sabemos lo que cuesta un medicamento en concreto, pero si se van a fijar los precios de los fármacos en función del coste, es posible que se lancen muchos de ellos que no van a servir para nada. Con esto quiso decir que habría que huir de la idea de fijar el precio del medicamento en función del coste, puesto que sería muy perverso y desincentivaría considerablemente la búsqueda de los más innovadores. Se tendería hacia fármacos fáciles de desarrollar iguales a los que ya teníamos. Insistió en que “claramente el precio hay que fijarlo en función del valor”.
Este economista se refirió, además, a la tendencia actual de prescribir un medicamento menos efectivo que ahorren costes. “Esto hace unos años era impensable pero ahora es el pan nuestro de cada día. Son contradicciones que se están dando dentro del sistema. No sólo puede ser razonable tener en consideración cuál es el mejor tratamiento para un paciente concreto sino cual es el mejor para todo el sistema. Yo creo que eso es una tensión que está latente dentro del sistema y pienso que ha aflorado a raíz de la crisis económica”.
Tratar de ligar el valor del medicamento a la financiación pública y al precio que al Estado se le ofrezca, desde el punto de vista de Oliva, “es uno de los elementos clave de sostenibilidad financiera del sistema, más allá del tema de cantidades que también es muy relevante, del apoyo y formación de los prescriptores y de la responsabilidad de los mismos”.
Como opinó, sobre este punto, el Dr. Conde, “no sé hasta qué punto, esta consideración sobre el valor añadido de un nuevo medicamento y su relación con el coste, que me parece oportuna, se está haciendo en la práctica”. Retomando el tema de los precios de los medicamentos, el Dr. Font aludió a un dato “muy objetivo, que a lo mejor habría que revisar, como es el coste de la distribución a las oficinas de farmacia, que ronda el 8 por ciento, dicho por ellos mismos”.
De alguna forma, como opinó al respecto el Dr. Jiménez, la valoración de los fármacos se estaba haciendo por el BRIC (beneficios, riesgos, inconvenientes y costes) más centrados en el propio fármaco, con un enfoque más administrativo, que en la aportación en salud que ofrece ese fármaco, es decir, poco centrado en el paciente. En este sentido, abogó por un cambio radical en la forma de manejar estos aspectos por parte de la AEMPS que, a su juicio, “precisa de una reforma para parecerse al National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) británico, que abarque no sólo aspectos administrativos y de seguridad sino también su responsabilidad social, enfocada en este caso, a la aprobación y consideración de innovaciones terapéuticas”.
Además, desde su punto de vista, “habría que hacer un esfuerzo en todos los sentidos para hacer que la práctica clínica recoja otros aspectos de gran calado como una verdadera valoración coste-eficiencia de los fármacos, además de considerar un aspecto de valoración social de las recomendaciones”. En ello se mostró de acuerdo el Dr. Garrote, “la responsabilidad social debería entrar en el ADN de los médicos, desde el principio, desde el proyecto curricular de los estudiantes”.
Trazabilidad de los medicamentos
Ante la cuestión planteada sobre si es necesario establecer una trazabilidad (identificación) del medicamento como factor clave e imprescindible para la seguridad del paciente y para su coste-eficacia, el Dr. Font indicó que la trazabilidad tiene que conjugar tres aristas: “la farmacia que dispensa un fármaco, el laboratorio que lo produce y el prescriptor que lo receta”, al tiempo que se pregunta “¿a qué intereses estamos supeditados para que no se haya puesto ya en marcha?”.
Si una vez establecida ésta ?añadió el profesor Oliva- comenzáramos a observar comportamientos que se alejan de lo acordado o indicado. ¿Cuál debería ser la consecuencia? En este sentido, abogó por que se consensue con los profesionales sanitarios. “No debería ser en ningún caso un elemento impuesto y debería debatirse medicamento a medicamento”.
Además, dicha trazabilidad es considerada imprescindible para medicamentos de alto impacto presupuestario, “sobre todo a la hora de organizar acuerdos de riesgo compartido. Eso significa revisión de precios en función de resultados; y que el precio a lo largo de un proceso dilatado en el tiempo quede definido en función del resultado que se está observando. Esto sí se puede acotar”. En cualquier caso, como indicó el Dr. Jiménez, “la trazabilidad es un elemento imprescindible para la información, sobre lo cual estamos teniendo problemas. Si realmente queremos evaluar si el coste-efectividad de los fármacos está siendo una realidad tendríamos que tener trazabilidad”. La falta de trazabilidad, a su juicio, “lleva al trapicheo interpaíses, de ahí que se convierte en un elemento imprescindible, y por ello haya que desarrollarla en todo su conjunto que engloba no sólo la parte médica sino también farmacéutica. La trazabilidad es absolutamente básica”.
Por su parte, el Dr. Garrote, no se explica ¿por qué hay tantas reticencias a que esa trazabilidad sea ya un hecho?” El Ministerio de Sanidad debería tomar cartas en el asunto máxime cuando los medios están informando continuamente sobre sucesos relacionados con la ilegalidad de comercio de fármacos. A su juicio, “la no existencia de trazabilidad atenta contra la salud del ciudadano, cuando, además, es una práctica habitual en otros sectores como el alimentario”.
Finalmente, el Dr. Conde optó por referirse a otro concepto como es el de la trazabilidad de resultados o lo que es lo mismo “¿qué pasa con los medicamentos que utilizamos?, y es que, a su juicio, “representa un problema fundamental saber qué efectos están produciendo los fármacos en la salud humana”. Dicha trazabilidad de resultados le parece “absolutamente obligada y puede contribuir a desmitificar virtudes aparentes de medicamentos”.
Evaluación de procesos
Otro tema aparte, como apuntó el Dr. José Luis Jiménez, es el de la evaluación de lo que ocurre con los medicamentos, planteando si ¿se está evaluando si estos fármacos que dicen que van a curar realmente curan? A su juicio, “habría que buscar fórmulas para guardarnos la posibilidad de que “esto que VD. me ha vendido como años de vida ganados, en realidad, no se están ganando”. “El profesional de a pie necesita, sobre todo en determinadas cuestiones, la ayuda de una agencia evaluadora, autónoma e independiente, sólida y con el suficiente prestigio para pasar por encima de determinadas Sociedades Científicas”, añadió. De ahí, su defensa de una Agencia de evaluación de fármacos del estilo del NICE británico, “potente, responsable que ofrezcan una valoración económica, con el fin de poder ser capaces de distinguir las innovaciones de los que no son, sin apartarse de reconocer que “hay que hacer hueco a las innovaciones con fórmulas de financiación que tienen que ser obviamente distintas y en las cuales los profesionales vamos a tener que participar de una forma más importante y corresponsabilizarnos también en ese aspecto”, señaló.
“La gente está empeñada en un NICE español”, indicó por su parte el Dr. José Conde, entendiendo que “para empezar hay que entender bien el papel regulador o asesor de este tipo de agencias”. Insistió en un aspecto como es el de la utilización posterior de los resultados de la evaluación en cuestión. “Cuando se promueve un organismo para hacer evaluación se supone que es para que lo que produce sea tomado en consideración. En España, los ejercicios de evaluación han sido más o menos académicos, sin que hayan sido tomados en consideración por el gestor macro, meso o micro”.
Para el profesor Oliva, “muchas cosas tendrían que cambiar para conseguir que una Agencia de Evaluación fuera eficiente, empezando por las normas de gobierno por las que se rige nuestro sistema”. A partir de ahí, puso en duda que bajo las condiciones actuales “la agencia pudiera ser independiente”, reconociendo ser esta su principal preocupación en un tema como éste. Las condiciones para Oliva son: “forma de ente autónomo, sin ninguna dependencia ministerial, que coordinara al resto de las Agencias y que reportara su actividad directamente al Parlamento, y fuera financiado con fondos aparte para evitar una injerencia política directa. A continuación habría que blindarla, como se hizo con la NICE, cuyo éxito radica en su nivel de independencia y blindaje político como ninguna otra agencia de evaluación”.
Font se mostró partidario de una Agencia única de evaluación en la que habría que incluir, sin duda, “todo lo que ya tenemos en uso”, mientras el Dr. Garrote opinó que “una Agencia única coparticipada, pero con una única opinión, estaría bien si no tuviera ningún tipo de influencia y sabemos que esto no sería así. Deberíamos tener un nivel técnico estable con poca influencia política y deberíamos desligar del poder político todo aquello que tenga que ver con la política sino con el ciudadano exclusivamente en su parcela de la salud”.
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