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Indicación, consentimiento y dosis adecuadas, elementos esenciales de la sedación paliativa

La sedación paliativa es un asunto que sigue generando controversias de cara a la sociedad. Esto puede ser debido a que “no se conoce ni la técnica, ni los condicionantes éticos ni las indicaciones clínicas. La sedación bien administrada e indicada no debe de crear polémica”, a juicio del Dr. Álvaro Gándara, coordinador de la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Fundación Jiménez Díaz de Madrid, encargado de moderar una mesa dedicada a este tema en la Jornada ‘Decisiones ética al final de la vida’, celebrada en la sede de la OMC, en la que participaron el Dr. Marcos Gómez Sancho, expresidente de la Comisión Central de Deontología de la OMC y de la SECPAL; y Jacinto Bátiz, jefe de Área de Cuidados Paliativos del Hospital San Juan de Dios de Santurce (Vizcaya)

El Dr. Gándara esgrimió que “los cuidados paliativos son un derecho, aunque otra cosa muy distinta es la realidad de España, donde cada año unos 50.000 pacientes mueren con sufrimiento evitable”. 

El Dr. Marcos Gómez Sancho destacó que “se hace demasiado para retrasar la muerte y demasiado poco y tarde  para aliviar sufrimiento”. Según manifestó, la atención al final de la vida que se presta es incorrecta cuantitativa o cualitativamente, bien por exceso (obstinación terapéutica) o bien por defecto (abandono), cuando lo adecuado sería una buena atención a través de los cuidados paliativos. 

La eutanasia es la provocación intencionada de la muerte de una persona que padece una enfermedad avanzada o terminal, a petición expresa de ésta, y en un contexto médico y, según señaló el Dr. Gómez Sancho, “no admite clasificaciones”. Mientras que el suicidio asistido es la ayuda médica para la realización de un suicidio, ante la solicitud de un enfermo, proporcionándole los fármacos necesarios para que él mismo se los administre, detalló.

Si un paciente solicita la eutanasia porque sufre intensamente, la responsabilidad será de los profesionales que no suministran los cuidados necesarios para evitarlo y de los poderes públicos que no han sido capaces de establecer la normativa necesaria para garantizar dicho cuidado a todos los ciudadanos.

El Dr. Gómez Sancho argumentó que la medicina paliativa consiste en la atención total, activa y continuada de los pacientes y sus familiares por un equipo interdisciplinar cuando la expectativa no es la curación. La meta fundamental es la calidad de vida del paciente y su familia sin intentar alargar la supervivencia. Debe cubrir las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales del paciente y sus familiares. Si es necesario, el apoyo debe incluir el proceso del duelo.

Asimismo, la sedación paliativa es la disminución deliberada de la consciencia del enfermo, una vez obtenido el oportuno consentimiento, mediante la administración de los fármacos indicados y a las dosis proporcionadas, con el objetivo de evitar un sufrimiento insostenible causado por uno o más síntomas refractarios. “Cuando el enfermo se encuentra en sus últimos días u horas de vida, hablamos de sedación en la agonía”, matizó el Dr. Gómez Sancho. 

De este modo, la sedación en la agonía representa el último recurso aplicable al enfermo para hacer frente a síntomas biológicos, emocionales o existenciales cuando otros recursos terapéuticos hayan demostrado su ineficacia.

Para evaluar, desde un contexto ético-profesional, si está justificada la indicación de la sedación, es preciso considerar que exista un sufrimiento intenso causado por síntomas refractarios, que el enfermo o, en su defecto la familia, ha otorgado el adecuado consentimiento informado de la sedación paliativa y que el enfermo haya tenido oportunidad de satisfacer sus necesidades familiares, sociales y espirituales.

El Dr. Gómez Sancho recordó que la sedación en la agonía no es un tratamiento excepcional; además de que el incremento de personas que precisan cuidados paliativos constituye actualmente un paradigma  que debe estar presente  en la enseñanza de las Facultades de Medicina y en los Programas de Formación Continuada y en la conciencia de todos los médicos.

La sedación ha de estar siempre bien indicada y bien efectuada, siendo los elementos fundamentales el consentimiento, la administración de fármacos a dosis adecuadas, y la evaluación. La necesidad de disminuir la conciencia de un enfermo en las horas anteriores de su muerte ha sido y es objeto de controversia, en sus aspectos clínicos, éticos, legales y religiosos, porque “quienes no conocen las indicaciones y la técnica de la sedación o carecen de experiencia en medicina paliativa, pueden confundirla con una forma encubierta de eutanasia”, puntualizó el Dr. Gómez Sancho.

Siete leyes autonómicas

Por su parte, Jacinto Bátiz explicó que en España, las leyes de derechos y garantías de las personas al final de la vida que han promulgado siete comunidades autónomas ( Andalucía, Aragón, Navarra, País Vasco, Baleares, Canarias y Galicia) hasta ahora, recogen el derecho explícito a la sedación paliativa. 

Estas normas señalan la sedación como una estrategia terapéutica en la atención integral paliativa cuando esté indicada y lo precise. En ningún caso garantizar el derecho a la sedación “a la carta”.

El Dr. Bátiz remarcó que “quienes nos dedicamos a cuidar a los enfermos en las situaciones clínicas de terminalidad no dudamos en estar a favor de la sedación, pero siempre que esté indicada. Si la sedación está indicada y el médico se negara a realizarla, el enfermo sí la podría exigir como un derecho. Esto es lo que debe garantizar una ley, no que el médico esté obligado a realizarla ante la petición del enfermo aunque no estuviera indicada”.

Para poder garantizar este derecho de los pacientes los programas estratégicos de cuidados paliativos deben contemplar la capacitación profesional para la práctica de la sedación paliativa. La sedación es un recurso terapéutico prescrito por el médico con unos criterios de indicación concretos. “Cuando empleemos este recurso hemos de tener en cuenta que la sedación, en sí misma, es un recurso terapéutico neutro más y por tanto éticamente neutro”, afirmó Bátiz. Lo que puede hacerla éticamente aceptable o reprobable es el fin que busca y las circunstancias en que se aplica. La sedación en la agonía representa el último recurso aplicable al enfermo para hacer frente a sus síntomas biológicos, emocionales o existenciales, cuando otros recursos terapéuticos hayan demostrado su ineficacia. 

La sedación implica, para el enfermo, una decisión de profundo significado antropológico: la de renunciar a experimentar conscientemente la propia muerte. Tiene también para su familia importantes efectos psicológicos y afectivos. Para el Dr. Bátiz, “tal decisión no puede tomarse a la ligera por el equipo asistencial, sino que ha de ser resultado de una deliberación sopesada y una reflexión compartida acerca de la necesidad de disminuir el nivel de conciencia del enfermo como estrategia terapéutica”.

Asimismo, incidió en que “no es legítima la sedación ante síntomas difíciles de controlar, pero que no han demostrado su condición de refractarios. Aunque no sean definiciones muy académicas, entendemos como síntoma difícil aquel que nosotros no somos capaces de resolver pero otro equipo tal vez sí. Y entendemos  como síntoma refractario aquel que no es posible tratar de otra manera ni por otro profesional”.

Para llevar a cabo la sedación en la agonía, por ejemplo, exige del médico la comprobación cierta y consolidada de varios criterios: que existe una sintomatología intensa y refractaria al tratamiento, que los datos clínicos indican una situación de muerte inminente o muy próxima, que el enfermo ha tenido oportunidad de satisfacer sus necesidades familiares, sociales y espirituales y que el enfermo o, en su defecto la familia, ha otorgado el adecuado consentimiento informado de la sedación en la agonía.  Cuando el médico seda al enfermo que se encuentra sufriendo en fase terminal y lo hace con criterios clínicos y éticos no está provocando su muerte; está evitando que sufra mientras se muere; está realizando una buena práctica médica. 

 

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