Ante la toma de decisiones clínicas sobre los menores, la autora de este artículo, Dra. Montserrat Esquerda, considera necesario que los profesionales que trabajen con este grupo poblacional disponga de herramientas o procedimientos para poder realizar una valoración rigurosa de la madurez de dicho menor
Lleida, 14 de octubre 2015 (medicosypacientes.com)
«La toma de decisiones en menores, entre sujetos de derecho y objetos de protección»
Dra. Montserrat Esquerda, presidenta Comisión Deontológica Colegio Médicos Lleida, directora general Instituto Borja de Bioética
Los conflictos en relación a la toma de decisiones en el paciente menor de edad van a ser cada vez más frecuentes, en una sociedad compleja, de código múltiple en la que conviven individuos con pluralidad de valores, intereses y expectativas, y con un desarrollo biomédico que ofrece un amplio panorama de opciones de abordaje terapéutico.
En el campo de la pediatría la revolución bioética que implica el respeto de las decisiones del paciente en la toma de decisiones, nos sitúa en una situación aún más compleja, pues la consulta pediátrica no es una consulta a dos, médico-paciente, sino una consulta tres, médico-paciente-padres.
Por ello, en este contexto, los pediatras deben poder conjugar un mayor número de registros y de situaciones, reconociendo aquellas en que es necesario proteger, acompañar o promover.
Quizás el énfasis se ha puesto más en el promover, con el desarrollo de la teoría del menor maduro y la promoción, el fomento y acompañamiento de la toma de decisiones en menores.
La fundamentación de la teoría del menor maduro se basa, tautológicamente, en que el menor muestre madurez, no en una edad o en unos derechos. Un menor que se «niega» a un procedimiento o que pida un tratamiento concreto, debe poder fundamentar y argumentar su decisión.
Es necesario pues que los profesionales que trabajen con menores, tengan herramientas o procedimientos para poder realizar una valoración, cuanto más objetiva y estructurada mejor, de la madurez de un menor en concreto.
Pero más allá de la teoría del menor maduro, que ha ocupado gran parte de debates éticos en pediatría, está el tema de la toma de decisiones en el niño no competente, es decir, aquellos niños que por su edad o por una patología de base, no puedan participar en el proceso de toma de decisiones.
En estos niños las decisiones son tomadas por padres o tutores, pero en ese contexto los profesionales debemos tener muy en cuenta que son decisiones subrogadas, por representación. Las decisiones por representación solo pueden tomarse a mayor beneficio de la persona que las toma, según el criterio del mejor interés.
Y aquí entramos otra vez en el campo de la incertidumbre, ¿qué es lo mejor para un paciente en concreto? ¿Cómo saber cuál serian las preferencias de un paciente cuando este paciente nunca ha podido expresarse sobre sus preferencias o manifestar su opinión? ¿Cuándo se debe proteger?
El criterio del mejor interés en la toma de decisiones por representación, se basaría en intentar realizar una aproximación lo más aproximada posible de la opción que una persona razonable consideraría más beneficiosa entre las opciones disponibles.
Existen antecedentes en decisiones parentales pueden no responder al «mejor interés del menor», como la negativa de trasfusiones sanguíneas en caso de necesidad vital, o incluso se podrían incluir el tema de las vacunas.
En caso de conflicto, la literatura habla del «observador ideal», cuyas características serían la omnisciencia, omniperspicacia, desinterés (sin conflictos de interés en el caso), desapasionamiento y con coherencia. Complicado, pero no imposible.
A veces el vertiginoso ritmo de nuestros tiempos, no permite debates serenos, y las buenas decisiones requieren serenidad, prudencia y un cierto poso de tiempo, para poder tomar aquella que debe ser «la mejor decisión para el menor», que quizás no sea la mejor decisión que consideren los profesionales o quizás no sea la mejor decisión que consideren los padres.
Tiempo, serenidad, conocimiento y prudencia son más importante e imprescindibles cuanto las decisiones sean más graves, irreversible o de mayor impacto emocional.
Los buenos debates precisan también estar basados en buenos argumentos, no solo en opiniones y los buenos argumentos están basados en conocimientos. La bioética es una disciplina que en el momento actual dispone de un bagaje suficientemente amplio para ayudar a poner el «nombre» correcto a determinadas situaciones, y el hecho de poder definir, nombrar, catalogar, facilita el argumento y evidentemente facilita la toma de decisiones.
Sin olvidar el papel de las emociones en la toma de decisiones en el campo de la bioética, pero recordando que su papel no es convertirse por sí solas en argumento, sino tener en cuenta el peso del impacto emocional en la decisión que se está tomando y ser capaces de gestionarlo. No hay nada más fácilmente tergiversable que las emociones, principalmente en situaciones complejas. Pero el argumento emotivo no puede convertirse en EL argumento.
Y quizás la herramienta más potente, eficiente y efectiva, es el diálogo y la deliberación, siendo capaces de dejar todas las partes sus «apriorismos», en espacios en que todas las partes puedan expresarse y lejos de focos e instrumentaciones externas y mediáticas.
Como cantaba Bob Dylan, «Vamos muy deprisa, pero a veces sin rumbo, miramos pero sin recrearnos, oímos pero no escuchamos…». Épocas revueltas requieren mayor inversión en tiempo, serenidad, conocimientos y prudencia.
