La Dra. María Castellano Arroyo, catedrática de Medicina Legal, vocal de la Comisión de Deontología del Consejo Andaluz de Colegios Médicos, referente nacional e internacional en el ámbito de la Medicina Legal y Forense y de la Medicina del Trabajo y pionera en el abordaje de la violencia familiar y de género, analiza, en este artículo de opinión, “la Deontología médica y el Derecho: de la maternidad por sustitución al trasplante de útero”
La Medicina no deja de darnos sorpresas todos los días en su búsqueda de soluciones a los problemas de salud de los ciudadanos a los que sirve.
Por otro lado, los médicos nos encontramos con numerosas situaciones en las que el acto médico está mediado o intervenido por la Administración de justicia, ya que el centro de este es la vida de la persona, su integridad psicofísica, su seguridad y su dignidad, y estos derechos fundamentales merecen la protección judicial.
Y siempre, presente la Ética médica de la que emanan las normas deontológicas que guían la conducta profesional hacia la excelencia que desearíamos para nosotros si estuviéramos en el lugar del que sufre y confía en la Medicina y en quienes la ejercen.
Todo ello lo vamos a relacionar con una noticia que llama la atención social, en estos días y que también merece nuestro interés.
El 2 de enero de 2024 ha nacido en el Hospital Clínico de Barcelona el primer bebé español gestado en un útero producto de un trasplante. Fue en 1917 cuando se realizó en Suecia el primer trasplante que gestó con éxito al primer bebé y enseguida la pionera medicina catalana se puso a la obra de dar solución a esas 1 de cada 5.000 mujeres que nacen sin útero (el llamado syndrome de Rokitansky) y otras a las que por causas médicas seles extirpa. Eran mujeres destinadas a renunciar a la maternidad, o a someterse a una fecundación in vitro y buscar una mujer sustituta de la gestación (gestación por sustitución), ya que sí eran capaces de producir óvulos plenamente activos.
La Medicina a través de las Técnicas de reproducción asistida ofrece soluciones a numerosos problemas que tienen el origen de la vida humana como centro de investigación y de acción. Pero esto es tema tan sensible y delicado que está regulado por leyes exigentes y atentas a la protección del ser humano, del superior beneficio del menor y a la dignidad de la mujer, estableciéndose unas garantías de filiación y tipificándose como delitos conductas contrarias a la protección de estos derechos. Estos temas de tanta trascendencia y contenido humano no podían quedar fuera del debate Ético-deontológico desde el que han emanado las normas plasmadas en los Códigos de Deontología médica.
Conviene recordar que el acto médico se debe desarrollar conforme a tres juicios sucesivos: el primero, el Juicio clinico regido por los conocimientos y la evidencia científica, éste genera el diagnostico y las posibles alternativas terapéuticas; en segundo lugar el Juicio medico-legal, desde el que se aplican al caso las normas legales, empezando por los derechos de los pacientes y las leyes que le sean específicas a cada situación, y en tercer lugar está el Juicio Ético-deontológico, más exigente que el legal porque, busca la excelencia a través de la personalización y de hacer el acto médico único y específico de la persona a la que se asiste.
Si aplicamos lo dicho hasta ahora al tema de la maternidad, con el embarazo, la gestación y el parto, centramos nuestro debate en dos cuestiones: 1) La gestación por sustitución y 2) El trasplante de útero, novedad científica que soluciona en algunas mujeres que carecen de útero la imposibilidad de gestar.
¿Qué dicen las normas legales de ambas cuestiones?.
En el Código penal, la maternidad por sustitución o subrogada está considerada en el artículo 221.1. que dice: «Los que, mediando compensación económica, entreguen a otra persona un hijo, descendiente o cualquier menor aunque no concurra relación de filiación o parentesco, eludiendo los procedimientos legales de la guarda, acogimiento o adopción, con la finalidad de establecer una relación análoga a la de filiación, serán castigados con las penas de prisión de uno a cinco años y de inhabilitación especial para el ejercicio del derecho de la patria potestad, tutela, curatela o guarda por tiempo de cuatro a 10 años».
2. «Con la misma pena serán castigados la persona que lo reciba y el intermediario, aunque la entrega del menor se hubiese efectuado en un país extranjero».
Es delito, por tanto la maternidad por sustitución o subrogada en la que media compensación económica.
El Código civil con el fin de proteger la seguridad del recién nacido prevé que la filiación quede determinada por el parto, indicando que el hijo tiene por madre a la mujer que lo da a luz. La paternidad se presume por matrimonio o por aceptación del hombre que mantiene relación de convivencia-afectividad con la madre o cuando, ante la reclamación de la mujer, ésta se demuestra mediante la prueba biológica de la investigación de paternidad.
La Ley de Técnicas de reproducción asistida, también dice en su artículo 10. «Será nulo de pleno derecho el contrato por el que se convenga la gestación, con o sin precio, a cargo de una mujer que renuncia a la filiación materna a favor del contratante o de un tercero». Y añade: «la filiación de los hijos nacidos por gestación de sustitución será determinada por el parto».
Estos principios de prohibición de la maternidad pos sustitución se han visto reforzados por la Ley 1/2023 de reforma del aborto que reitera que será nulo el contrato que acuerde la gestación por subrogación o sustitución
¿Qué dice la Deontología médica?
El debate Ético-deontológico ha sido amplio y profundo en los últimos años hasta plasmarse en el nuevo Código de diciembre de 2022. Desde la Ética es esencial la defensa de la dignidad de las personas, por ello es contrario a la ética y a la deontología y radicalmente rechazable la comercialización del cuerpo y sus órganos, mientras que es digno de reconocimiento y absolutamente encomiable la donación altruista y generosa para mejorar la vida y la integridad del otro. La donación altruista de órganos ha sido siempre respaldada y valorada muy positivamente desde la Deontología médica.
Nuestra posición respecto a la gestación por sustitución siempre fue de rechazo a lo que caracterizaba a esta conducta médica: llevar a cabo la implantación de un embrión en el útero de una mujer para su gestación, a cambio de una prestación económica estipulada en un contrato comercial, en el que la cesión del cuerpo durante el periodo de gestación tenía en el aspecto económico el fin principal de la mujer que prestaba el servicio. Toda la comercialización creada alrededor de la gestación subrogada así lo demostraba, con ferias de publicidad y propaganda en las que se ofrecían los servicios con contratos de diferentes niveles de obligaciones, proporcionales a los precios abonados por la pareja contratante, se trataba pues de un puro comercio muy contrario a la dignidad de la mujer.
En mi opinión, sí consideraba atenta a la Deontología médica una gestación altruista llevada a cabo en un entorno familiar por una mujer vinculada afectiva y biológicamente a la madre de la que procede el óvulo fecundado. Entiendo que una hermana o la madre de quién por un problema médico no puede gestar a un hijo, pero sí tiene capacidad biológica de producir el óvulo origen de una posible vida humana, sí eran personas adecuadas y garantes del altruismo y la generosidad de llevar a cabo ese acto de amor hacia el bebé que nacerá y sus padres que lo recibirán como tales. Producto de esta actitud deontológica, el actual Código de Deontología médica dice en el artículo 65.1 «La gestación por sustitución con contraprestación económica es contraria a la Deontología Médica. La comercialización del cuerpo de la mujer vulnera su dignidad». Y el 65.2 «La gestación por sustitución altruista no es contraria a la Deontología Médica siempre que se preserve la dignidad de la mujer y el interés superior del menor, con la regulación oportuna y el control de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida».
El debate que planteamos es oportuno porque entendemos que la ley debe cambiar respecto a la maternidad por sustitución, en las condiciones que expondremos, una vez que hemos asistido al gran paso de la Medicina de conseguir con éxito un trasplante de útero con el que ya puede gestar la mujer que antes carecía de este órgano. Consideramos que la ley debe aceptar como adecuada la maternidad por sustitución, cuando la mujer que lleve a cabo la gestación, lo haga por altruismo y generosidad comprobada por su vínculo familiar y afectivo con la madre biológica, que no puede hacerlo por un problema médico.
La donación de un órgano por parte de una persona viva tiene exigencias muy notables que velan por la vida y la seguridad del donante, cuidando siempre el requisito del altruismo, lo que favorece que estas donaciones se hagan, por compatibilidad y por generosidad entre parientes muy próximos biológicamente, siendo el prototipo el riñón, como órgano doble, que aunque suponga un menoscabo permite que el donante pueda seguir teniendo una vida de normalidad. El útero es un órgano único, con la función específica de albergar al embrión y mantener su crecimiento a lo largo de sus 9 meses de vida fetal. Por ello la mujer que sea donante de útero debería tener ya una edad y unos datos clínicos de finalización de su vida activa a nivel ovárico y sin posibilidades de gestaciones futuras.
Llevado esto al caso real del bebé nacido en Barcelona, vemos que la donante fue la madre de la mujer que ha dado a luz a este niño; ella misma cuenta que cuando hablaba al feto le decía “ahora estás en la misma casita en la que yo estuve…”; aunque hablamos de un hecho científico, sin duda es un hecho humano de enorme importancia y gran trascendencia espiritual. El someterse al trasplante, significa que donante y receptora se someten a importantes riesgos vitales y de integridad psicofísica, los cuales si se acompañan del éxito final, le han permitido a la madre experimentar en sí misma el embarazo y vivir todas las sensaciones que la maternidad; esta mujer, ha podido vivir por sí misma el crecimiento de su hijo dentro de ella y en íntima relación con ella. Este hecho es la principal diferencia y “beneficio” del trasplante respecto al hecho de que al embrión lo hubiera gestado su madre sin someterse a los riesgos de la donación. Otro factor a tener en cuenta, es el aspecto económico, el propio Jefe de Servicio de Obstetricia refiere que ha dirigido a un equipo de 50 personas de diversas especialidades dada la complejidad de la tecnología vascular y nerviosa a instaurar en la extracción-implantación del órgano ya que este trasplante ha significado un acto quirúrgico de enorme dificultad, con riesgo vital para la donante y para la receptora y de alto coste.
Por todo ello, y teniendo en cuenta los riesgos/beneficios comentados, de índole científico, personal, económico, social, etc., nosotros defendemos que, si es legal que se pueda realizar un trasplante de útero de una madre a una hija para que ésta pueda gestar ¿por qué no puede ser legal que esa madre, sin pasar por los riesgos de la donación, pueda gestar al embrión procedente del óvulo de su hija?. La garantía del altruismo y del respeto a la dignidad de las mujeres implicadas estaría fuera de toda duda legal y deontológica. Esta es una opción que bien regulada proporciona el mismo resultado familiar-afectivo que el del trasplante con unas ventajas ya comentadas y el inconveniente de que el embarazo no lo vive la madre, pero lo puede tener afectivamente muy cerca y en una prolongación de ella misma.
En estos procesos, será fundamental una relación médico-paciente-familia muy estrecha y con una información precisa, clara y profunda sobre cada uno de los aspectos científicos, legales y personales, para que la decisión que tome la propia mujer afectada y la que sea donante del útero sea consciente, voluntaria, generosa y motivada sólo por el beneficio del bebé que va a nacer, de los padres que lo van a recibir y de la familia en la que va a crecer.
“Los pies más pequeños hacen las huellas más grandes en nuestros corazones”; este dicho anónimo nos lleva a alegrarnos por este nacimiento y a felicitar a los médicos que han dado este gran paso científico que tanta alegría está proporcionando a su paciente y a su familia.
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