“En un contexto de recursos limitados, desde el punto de vista ético, hay que buscar un equilibrio entre la equidad y la eficiencia”, según expuso la Dra. María Castellano en el II Congreso Nacional de Deontología Médica, celebrado recientemente en Tarragona
Tarragona, 19 de mayo de 2015 (medicosypacientes.com/TA)
“En un contexto de recursos limitados, desde el punto de vista ético, hay que buscar un equilibrio entre la equidad y la eficiencia”, según expuso la Dra. María Castellano en el II Congreso Nacional de Deontología Médica, celebrado recientemente en Tarragona.
La Dra. María Castellano, catedrática de Medicina Legal y vocal de la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial (OMC) participó en la mesa que abordó “Problemáticas éticas ante situaciones conflictivas” en la que intervino también la Dra. Carme Boqué Oliva, coordinadora de Urgencias del Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona. La mesa estuvo moderada por el Dr. Luis Fernando Márquez, especialista en psiquiatría y también vocal de la Comisión Central de Deontología de la OMC. La Dra. Carmen Buil, vocal de la Junta del COM Tarragona actuó como secretaria.
La Dra. Castellano, que habló de “Cuestiones éticas en un contexto de recursos limitados”, inició su intervención exponiendo las razones de esta limitación de recursos que centró la disminución de la financiación dedicada a sanidad que ha ido reduciéndose desde 2009; en la pérdida de casi 50.000 empleos sanitarios; en el incremento del coste de los nuevos medicamentos y el material tecnológico, y en la disminución de camas a pesar del incremento de la asistencia a crónicos por el envejecimiento de la población.
Ante esta situación, dijo que el médico se encuentra con falta de medios, falta de incentivos y cansado por la carga asistencial y su dilema para atender al paciente se sitúa entre “como debo hacerlo; como me gustaría hacerlo y cómo me veo obligado a hacerlo”.
La Dra. Castellano consideró que hay que tener en cuenta siempre los valores éticos de “la dignidad de la persona; el mayor interés y beneficio general; la relación coste-beneficio; la justicia social, es decir, el objetivo con el mínimo coste; la solidaridad y la caridad”. Para ella, hay que “poner siempre la eficiencia al servicio de los valores y derechos económicos y sociales”. Y, en cuanto a la distribución de los recursos asistenciales, abogó por “conocer las necesidades y priorizar y jerarquizar, teniendo en cuenta la indicación médica para utilizar sólo lo que sirve; la necesidad específica de lo que se necesita y la urgencia de la situación”.
Por todo ello, consideró que hay que “buscar un equilibrio entre la equidad, que supone repartir de forma igual para todos según su necesidad, y la eficiencia, que implica repartir según el beneficio aportado por el recurso”.
Su intervención estuvo plagada de alusiones al Código de Deontología Médica de la OMC, referentes al deber del médico de atender a todos por igual ?art. 5-; de velar por la calidad y la eficiencia ?art. 7.2-; de procurar la mayor eficacia de su trabajo y el rendimiento óptimo de los medios ?art. 7.4-; de velar para que se den los requisitos de calidad, suficiencia asistencial y mantenimiento de los principios éticos ?art. 7.5-; de dedicar a cada paciente el tiempo que necesite ?art. 21.3-; de los deberes de los médicos con responsabilidad en la dirección y gestión de los recursos ?art. 21.4-, y de los incentivos ligados a la prescripción para aliviar el gasto sanitario ?art. 32-3-.
En este último punto, afirmó que los incentivos ligados a la prescripción para bajar el gasto sanitario, son éticos siempre que se cumplan las exigencias ético-deontológicas para serlo, es decir, que “se salvaguarde la calidad de la asistencia, la libertad de prescripción del médico y la mejoría de la eficiencia”.
Hizo referencia a situaciones específicas como la asistencia continúa a personas mayores pluripatológicas. En estos casos, hay que hacer, según la Dra. Castellano, una valoración individualizada y “ofrecer sólo y todo lo que necesite para curarse o mejorarse, no utilizar medios extraordinarios inútiles, aplicar una indicación adecuada de cuidados básicos”, aplicados con “cercanía y humanidad” y mejor en medio domiciliario que en el hospital, siempre que cuente con la adecuada compañía.
En cuanto a los medicamentos de alto coste, precisó la necesidad de indicarlos siguiendo un criterio científico, que llegue a todos aquellos para los que sea eficaz y, si no hay igualdad de eficacia, seguir criterios teniendo en cuenta la eficacia y la eficiencia, es decir, indicarlos para aquellos que tengan más urgencia en recibirlos y mayor probabilidad de mejor resultado y nunca discriminar a nadie por edad, sexo o estatus social.
En cuanto a los niveles de decisión al respecto e independientemente de lo que marcan las normas legales, las Administraciones sanitarias y los centros asistenciales, los profesionales sanitarios que administran los recursos que reciben, tienen la obligación, según expuso, de “valorar el aspecto económico de sus decisiones, de sacarles el mayor rendimiento, de no administrar ni prescribir lo que no sirve, de a igualdad de eficacia, prescribir lo más barato y, ante un recurso escaso, seleccionar a quién más lo necesita, bien sea por la gravedad, urgencia o las expectativas de eficacia del resultado”.
Finalmente, hizo alusión a las propuestas de la OMC al respecto, realizadas este mismo año, entre las que destaca, la igualdad de oportunidades de acceso a las prestaciones en todas las CC.AA., la necesidad de una auténtica evaluación a nivel nacional para los nuevos medicamentos y tecnologías con la creación de una Agencia Nacional de Evaluación y la necesidad de un Pacto de Estado por la Sanidad para la sostenibilidad del SNS y la mejor asistencia a las necesidades de los pacientes.
Dra. Carme Boqué: “Urgencias es como el camarote de los hermanos Marx: hay conflicto con todo”
La Dra. Carme Boqué abordó el tema de “El médico ante el paciente conflictivo en urgencias” y dijo que en esta área, es como “el camarote de los hermanos Marx, hay conflicto con todos: pacientes, familiares, enfermería, con la patología, el personal no sanitario, los residentes, estudiantes, especialistas, administración y equipos de emergencias externos”.
Describió las características del servicio de Urgencias en el que “el tiempo asistencial es escaso, hay que tomar decisiones rápidas, existe un desconocimiento profundo del paciente, hay dificultad para organizar el trabajo y este se desarrolla con una gran tensión emocional”. Todo ello, afirmó que provoca “conflictos asistenciales y éticos”.
Hablo también del paciente conflictivo y su tipología: “demandante, que rechaza procedimientos, agresivo, litigador, hiperfrecuentador, sin patología urgente y mixto” que reacciona de una manera conflictiva por “miedo, falta de consciencia de la enfermedad, inseguridad y/o necesidad de culpabilizar a alguien” y afirmó que esto es un “reto asistencial biomédico y un problema no médico de actitud y comportamiento”.
Calificó estas situaciones de graves, en las que el médico tiene “poco tiempo para atender la paciente, trabaja con una alta presión asistencia y de familiares y entorno, en largas jornadas de trabajo y situaciones que llegan a derivar en burnout” que provocan, entre otras cosas, “disminución de la calidad asistencial, riesgos de seguridad, incremento del número de quejas y bajo rendimiento”.
La Dra. Boqué aportó soluciones para evitar estos conflictos, entre ellas y al margen de la necesidad de crear una especialización de Urgencias y Emergencias, una comunicación efectiva. Al respecto, hizo una autocrítica de los médicos que trabajan en urgencias. “Escuchamos poco y tenemos pocas habilidades de comunicación y en relaciones interpersonales, algo que nadie nos enseña, por ejemplo, a informar correctamente a los familiares que tienen una situación socio-sanitaria compleja y tenemos que aprender con la experiencia”.
Para resolver los múltiples conflictos que a diario se producen en Urgencias, abogó por una escucha activa, dialogar con el paciente para conocer su motivación y deliberar y consensuar con el equipo, una vez delimitado el conflicto y decido la opción a tomar, siempre con prudencia, con buena práctica médica, armonizando la salud con los intereses del paciente y, en caso de necesidad, pedir ayuda a los compañeros, responsables, directivos, a la institución y a los comités de Ética. Porque “el problema con el conflicto ?finalizó- no es su existencia, si no su manejo”.
