El Dr. Vicente Andrés, Doctor en Medicina, Diploma Superior en Bioética y Máster Universitario en Filosofía Práctica, analiza, en este artículo de opinión, el caso de la muerte de Sigmund Freud (1856-1939) para reflexionar sobre los problemas que se suscitan en la actualidad de la práctica clínica al final de la vida y expone el caso de Freud para reflexionar sobre la aplicación de la eutanasia
Dr. Vicente Andrés, Doctor en Medicina, Diploma Superior en Bioética y Máster Universitario en Filosofía Práctica
En el artículo anterior hemos visto algunas peculiaridades de la personalidad de Freud y de sus altibajos. Cuando tuvo la sintomatología cardíaca, estaba convencido de morir a los 40 años. Con la ayuda de su amigo y colega Fliess, la supuesta enfermedad cardíaca había desaparecido y ya había cumplido esa edad ideal cuando murió su padre que, de haber sido una premonición cierta, se habría anticipado a la muerte de Jacob. Freud es un caso curioso con una biografía salpicada de enfermedades agudas y crónicas, que no solo influyeron en su vida personal, sino en su vida profesional y en sus investigaciones, porque él mismo fue objeto de autoanálisis que comenzó en 1897 y no llegó a terminar, quizá de ahí su escrito titulado Análisis terminable e interminable (1937), sobre cuánta ha de ser la duración de un proceso psicoanalítico para que no entorpezca la curación; la única respuesta es la de cortarlo en el «momento oportuno», lo cual, como en todo acto terapéutico, depende de la habilidad, la intuición, el arte del médico. En esta obra manifiesta una afinidad con el filósofo presocrático Empédocles de Acragás, el primero en afirmar que la naturaleza estaba compuesta por los cuatro elementos: agua, tierra, fuego y aire, los cuales se unían y separaban en función de la acción de las fuerzas del Amor y de la Discordia[1], dualidad de opuestos que le recuerdan a su Éros y Thánatos de la teoría psicoanalítica. Amor y muerte, filias y fobias, son elementos que dan mucho juego en el terreno de la psicología y de la medicina clínica, sin duda, aunque no es el momento de tratar estos conceptos.
Para lo que nos viene interesando relativo a la bioética y lo que veremos en lo concerniente a la muerte de Freud, hay que detenerse en lo que él denominó como «inconsciente»[2], noción central de la teoría psicoanalítica. No fue el primero en utilizar este concepto, antes de él Leibniz; Schelling; Schopenhauer, para el que era un rasgo distintivo de la voluntad; o incluso un contemporáneo al que cita en alguna de sus obras: Theodor Lipps. Con ello, Freud elabora dos mapas del psiquismo humano que denominó «tópicas». En la primera señala una instancia inconsciente y otra consciente, separadas por una preconsciente. En la segunda, que formula hacia 1920, indica que son tres las partes que integran la psique: el «ello» (id), el «superyó» (super ego) y el «yo» (ego)[3]. El inconsciente se situaría en los dos primeros, lo pulsional y lo moral, influirían en diversa medida sobre el yo. De esta manera, lo racional viene a estar influido por lo irracional y la autonomía de la voluntad de cualquier individuo/persona sufre también estos vaivenes dependiendo de la biografía, del carácter, personalidad, afecciones internas o externas, de modo que, desde esta perspectiva, nuestra libertad está, sin duda, limitada. Y de ahí la necesidad que tiene el ser humano de comunicarse, de hablar, de contraponer el logos propio con el ajeno. Así que el lenguaje se convierte en herramienta terapéutica para el psicoanalista, pero también para el médico práctico. En ese intercambio subyace la capacidad de esclarecer qué razones nos servirán para tomar una decisión. Estas razones no siempre serán racionales, puede que sean solo razonables, pero quizá nos permitan llegar a un acuerdo. De esto trata la Ética de la mezcla de lo humano entre carácter y costumbres, de la voluntad de cada cual de hacer o no hacer, de querer o no querer llevar a cabo una acción, en definitiva, de cómo se conduce cada individuo/persona, de su conducta.
Centrémonos ahora en el Freud enfermo crónico, con un carácter peculiar, que se enfrenta a su realidad final. Como cualquier humano, su vida transcurre por diversas fases entre las que se encuentra lo que se podría denominar una cierta hipocondría y hasta superstición ?lo irracional? si nos atenemos a lo que su médico personal Max Schur, que le acompañó hasta la muerte, narra. Según el facultativo, en torno a los 40 años tuvo una serie de síntomas cardíacos que le hicieron obsesionarse con la idea de una muerte próxima. Sin embargo, ante la enfermedad siempre mantuvo una actitud valerosa. En 1884, en el transcurso de una ciática que le mantuvo encamado, repentinamente decidió no volver a tener ciática y «abandonar el lujo de estar enfermo»[4], salió de la cama y empezó una vida normal mejorando progresivamente. En 1899, sufre una arritmia cardíaca, tras una gripe; en 1909 y 1912, posibles ictus; en 1917 escribe a Ferenczi que ha tenido unas molestias en el lado derecho del paladar, que atribuye a dejar de fumar y desaparecen al volver al tabaco. Seis años después se descubre una lesión leucoplásica[5] en la mejilla y el paladar del mismo lado y comienza un largo calvario de recidivas con intervenciones quirúrgicas y radioterapia, con algunos períodos de tranquilidad, que llegarán hasta su muerte en 1939. Esta larga evolución da que pensar a cualquier clínico porque resulta llamativo que un «cáncer» de la cavidad oral dure 16 años, si consideramos el tiempo desde el diagnóstico de leucoplasia por el Dr. Deutsch, con ausencia de adenopatías, metástasis y biopsias sin células cancerosas, hasta su muerte. La primera biopsia informada como «carcinoma» es de julio de 1936. Cuando falleció en 1939, «la causa de la muerte fue atribuida a una caquexia neoplásica generada por el desarrollo de un carcinoma maxilofacial»[6]. Revisadas las muestras histopatológicas por el Dr. José Shavelzon, en 1983, concluyó que se trataba de un carcinoma verrugoso que Lauren Ackerman definió en 1948. Para este tipo de tumor la radioterapia no es eficaz y a Freud le sometieron a ella de modo reiterado.
No solo tuvo que sufrir un dolor insoportable, sino también luchar contra las diversas prótesis que intentaban suplir, sin conseguirlo, la porción extirpada del maxilar superior y de la apófisis pterigoidea del esfenoides. Perdió el oído derecho por las complicaciones, parte de la visión del ojo del mismo lado por la radioterapia. Su voz se alteró, tenía halitosis, regurgitación de líquidos por la nariz, y un dolor que solo quería calmar con aspirina o «piramidón» para no sufrir los efectos de la analgesia narcótica que le restaría lucidez mental. Estuvo trabajando hasta unas semanas antes de morir[7].
No se puede dudar de esta lucidez, porque a su médico personal al que ya nos hemos referido, Max Schur, que había conocido en 1915, le había pedido ya en esa fecha que llegado el momento final le evitara sufrimientos innecesarios. Desde junio de 1939 la mala evolución de la enfermedad se acelera:
Su cáncer se ulcera en la mejilla y despide mal olor, los tormentos físicos se hacen casi intolerables, obstrucción progresiva para tragar, se ve forzado a reposar largamente, aunque se mantiene activo intelectualmente terminando sus libros y atendiendo a duras penas sus pacientes[8].
Ya caquéctico, pasa noches insoportables; sin embargo, sigue sin aceptar sedantes. Ya en septiembre, Freud recuerda a Schur su compromiso pidiéndole que se lo consulte a su hija Anna, que, según parece se resistió a esta idea de sedar a su padre, pero al final se resignó y no es de extrañar, al ser su cuidadora principal que veía el deterioro y percibía el sufrimiento; acabó por consentir. Entre los días 21 y 22, Schur inyectó a Freud tres dosis de morfina de tres centigramos cada una, que le durmieron para ya no despertar. Murió el 23 de septiembre. Se anticipó a un problema que se debate desde hace ya tiempo y sigue actualmente en nuestra sociedad: la eutanasia. Había expresado su voluntad previa y la ratificó en el último momento.
Max Schur temió que se considerara legalmente como una muerte provocada y que Anna Freud acarreara sentimientos de culpa. No queda claro si la dosis reflejada es la total aplicada en los dos días previos a la muerte, o si fueron dosis repetidas. Según Figueroa, que cita a Ernest Jones, Schur «prometió darle una sedación adecuada» y al día siguiente le inyectó 20 mg de morfina. «Por su parte, Schur escribió que le dio una segunda inyección “después de doce horas”. Pero en carta privada a Anna Freud le dice que alteró la versión oficial sobre dosis y número de inyecciones: treinta miligramos en vez de veinte y tres inyecciones en lugar de dos»[9].
Ignoramos si ya previamente la morfina venía siendo utilizada como analgesia, aunque hemos de dar valor al testimonio de Freud que lo niega, pero quizá no fuera así en los últimos días previos. Desde un punto de vista médico tiene el interés de saber si formó parte de una sedación paliativa o si la intención era tratar el dolor intenso, dada la situación. Ambas son legítimas. En nuestra situación actual, la actuación de Max Schur es un ejemplo de actuación que es conforme a la ley y no podemos poner ninguna objeción deontológica porque pensó primero en el interés del paciente, cuya voluntad había sido expresada libremente años atrás, y cuando Freud se lo recuerda, le está dando prueba de su adecuado estado mental, ni siquiera alterado por la medicación que tomaba; pensó en la familiar más cercana, en el momento, al pedir su consentimiento y en el momento del duelo, en el sentimiento de culpa. Arriesgó valientemente aun a sabiendas que podría haber sido acusada de homicidio intencionado.
En resumen, un caso para reflexionar sobre la aplicación de la eutanasia.
[1] Philía y neikos.
[2] Inexplicablemente se ha vulgarizado como «subconsciente» aunque Freud nunca utilizó este término.
[3] Pepiol, M. (2015). Freud. Un viaje a las profundidades del yo. Barcelona: Bonalletra Alcompas, pp. 63-75.
[4] Schur M. (1980) Sigmund Freud. Enfermedad y muerte en su vida y en su obra. Barcelona: Paidós, pp. 24, 61.
[5] Rizzi M. (2014). «Biografía médica de Sigmund Freud». Rev Méd Urug 2014; 30(3):193-207.
[6] Ibidem.
[7]Ibidem.
[8] Figueroa G (2011) «Bioética de la muerte de Sigmund Freud ¿Eutanasia o apropiación?» Rev Med Chile 2011; 139: 529-534.
[9] Ibidem.
