Los últimos datos publicados por el Ministerio de Sanidad sobre listas de espera quirúrgica ofrecen un panorama preocupante, según el autor de este artículo, el doctor Landa García, quien analiza la situación y considera, entre otros aspectos, que la gestión de la lista de espera quirúrgica es fundamental en estos momentos de limitación de recursos
Madrid, 13 de septiembre 2013 (medicosypacientes.com)
«Priorización de la lista de espera quirúrgica»
José Ignacio Landa García,
cirujano General y del Aparato Digestivo.
Miembro Consejo Asesor del CGCOM
El Sistema Sanitario en España, al igual que en los países de nuestro entorno, constituye uno de los pilares en los que se sustenta el modelo social europeo conocido como estado del bienestar, caracterizado por conceder prioridad a los valores de universalidad y equidad y, por su financiación pública. Sin embargo, una mayor limitación de los recursos públicos disponibles, como consecuencia de la crisis económica, agravada por una política errática de gasto incontrolado durante los últimos años (diecisiete sistemas sanitarios) y, la progresiva tendencia al alza del gasto sanitario, derivada de los constantes avances tecnológicos y del incremento de la esperanza de vida de una población cada vez más consciente de sus derechos y que pretende obtener mejores prestaciones de la Sanidad Pública, hace que miremos al futuro con cierta preocupación.
Los últimos datos publicados por el Ministerio de Sanidad sobre listas de espera quirúrgica ofrecen un panorama preocupante. En el último semestre de 2012, se ha pasado en nuestro país de esperar 76 días a 100 días de media para recibir una intervención quirúrgica, con la consiguiente alarma social y repercusión en los medios de comunicación.
La gestión de la lista de espera quirúrgica es fundamental en estos momentos de limitación de recursos, con una importante repercusión mediática y en la satisfacción de los pacientes (calidad percibida). Una cuidadosa atención a la misma es clave para cumplir con los valores de universalidad, equidad y eficiencia. Debemos tener en cuenta que esperar para recibir, tanto procedimientos diagnósticos como terapéuticos, es una característica que se repite en la gran mayoría de los sistemas sanitarios públicos, sobre todo, si estos aseguran una cobertura universal y utilizan los sistemas de colas como procedimiento para racionar la provisión de servicios sanitarios. Sin embargo, si la espera no afecta a la situación clínica de los pacientes y es socialmente aceptable, la lista de espera puede ser un buen instrumento regulador de la demanda de servicios sanitarios.
En un sistema sanitario sin límites explícitos en la oferta de sus servicios y sin mecanismos rígidos para el control de la demanda, la existencia de listas de espera es el resultado del desequilibrio entre la oferta y la demanda. Desequilibrio, que no recoge exactamente el problema ya que no se trata de un mercado perfecto; si lo fuera, solo deberíamos aumentar los recursos y acabaríamos con las listas de espera. En general, en un sistema público la atención más inmediata la reciben los pacientes con enfermedades urgentes y graves, sin embargo, los enfermos con problemas de salud menos urgentes han de esperar un periodo de tiempo que en ocasiones puede ser excesivamente largo y son los que sufren con mayor intensidad la limitación de recursos.
Actualmente las listas de espera contemplan la demora generada en un determinado procedimiento, por tanto no dan una visión integral del conjunto del proceso asistencial, desde que el paciente accede al sistema sanitario público hasta la resolución de su proceso. El ideal sería, conocer el tiempo que pasa desde que un ciudadano acude a la consulta del médico de Atención Primaria, es derivado al especialista, precisa pruebas complementarias para su diagnóstico, es diagnosticado y precisa cirugía, se le solicitan pruebas preoperatorias, consulta con el anestesista, es intervenido quirúrgicamente y, finalmente, después de un proceso de rehabilitación se reincorpora a sus vida habitual. En España, en la publicación de las listas de espera por las diferentes autonomías, los criterios de inclusión pueden variar generalmente de forma interesada; lista de espera estructural, pacientes transitoriamente no programables (pueden esperar la consulta anestésica un tiempo no precisado), pacientes que no quieren operarse en otro centro o que si se operan no se sabe el tiempo que esperan, etc., cuando la ley marca claramente desde cuándo debe considerarse el paciente en lista de espera.
La lista de espera quirúrgica está presente en gran parte de los países europeos, a pesar de que en Europa coexisten diferentes modelos sanitarios con diferentes sistemas de organización, financiación y provisión de servicios. En esencia se consideran dos modelos sanitarios, el inspirado en el informe Beveridge de 1942 (hasta ahora se incluía España) y el sistema de Bismarck, que está inspirado en la legislación social de Alemania de 1883. Existen algunas diferencias entre los dos sistemas, entre todas ellas, las más notables son el nivel de cobertura y el sistema de financiación. Los Sistemas Nacionales de Salud (modelo Beveridge) pretenden abarcar a toda la población, mientras que la cobertura en los Sistema de Seguros (modelo Bismarck) suele ser, teóricamente más limitada, protegiendo sobre todo a los asegurados. La fuente de financiación más importante en los primeros es la de impuestos y en los segundos la de cotizaciones sociales. Con el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, nos acercamos al sistema de Bismarck
En España la Ley General de Sanidad de 1986, en su artículo 3.2, determinó que el acceso a las prestaciones sanitarias se realizara en condiciones de igualdad efectiva que, en aplicación del artículo 9.2 de la Constitución, deben promover los poderes públicos, correspondiendo al Estado la regulación de las condiciones básicas que garanticen dicha igualdad. El Real Decreto 605/2003, de 23 de mayo, recoge en su primer artículo, que su objetivo es establecer los criterios, indicadores y requisitos mínimos, básicos y comunes en materia de información sobre las listas de espera de consultas externas, pruebas diagnósticas/terapéuticas e intervenciones quirúrgicas correspondientes a los centros y servicios del Sistema Nacional de Salud, a fin de alcanzar un tratamiento homogéneo de éstas para el conjunto del sistema que permita el análisis y evaluación de sus resultados, necesidades y funcionamiento, garantizando la transparencia y uniformidad en la información facilitada al ciudadano. También la definición de los criterios e indicadores básicos, mínimos y comunes para una adecuada indicación y priorización de los pacientes en lista de espera en el Sistema Nacional de Salud.
En su Anexo III señala dos hechos verdaderamente importantes. El primero es que se deben establecer prioridades en la inclusión de los pacientes en la lista de espera quirúrgica. Prioridad 1: pacientes cuyo tratamiento quirúrgico, siendo programable, no admite una demora superior a 30 días. Prioridad 2: pacientes cuya situación clínica o social admite una demora relativa, siendo recomendable la intervención en un plazo inferior a 90 días. Prioridad 3: pacientes cuya patología permite la demora del tratamiento, ya que aquélla no produce secuelas importantes. Deja a establecer/definir las causas de estos supuestos de prioridad. Y el segundo hecho, la definición de fecha de entrada en el registro: la fecha de prescripción de la intervención por el médico especialista quirúrgico. Obvia los avatares/esperas del paciente desde el inicio de sus síntomas y visita a la Medicina Primaria, su diagnóstico y su consulta con el especialista quirúrgico.
Hasta la fecha, ninguno de estos dos importantes hechos se han aplicado a nivel nacional. No se incluye la prioridad y algunas comunidades autónomas incluso maquillan sus listas de espera con la fecha de entrada, por ejemplo, a partir de que sea visto por el anestesista lo que implica otra lista de espera extra que incluso puede ser más larga. Hasta tal punto el problema es importante que, en las estadísticas de lista de espera quirúrgica que publica el Ministerio de Sanidad, en los últimos años se excluía una comunidad autónoma porque no aplicaba los criterios de entrada exigibles por el Real Decreto. Ni autoridad ejecutiva, ni autoridad moral por parte de la administración central.
El principal criterio para juzgar la eficacia del sistema es, probablemente, que las personas con mayor necesidad sean atendidas antes y no debería asumirse el hecho de establecer el turno en función de la fecha de entrada en la lista de espera quirúrgica, ni que la suma de valoraciones implícitas de los clínicos sea un mecanismo suficiente para conseguir este objetivo. Serian los modelos mixtos de puntuación, clínica y social, que se iniciaron en Nueva Zelanda (1997) y Canadá (2002) y, que en otros países, como Suecia y Reino Unido se están intentando. De hecho, algunos estudios muestran que los más desfavorecidos reciben menos intervenciones de by-pass y esperan más para recibirlas o se les asignan prioridades más bajas; se ha comprobado que existe un cierto grado de discriminación en función del sexo o la edad y que los familiares del personal sanitario, personas populares y políticos consiguen sortear con gran habilidad las listas de espera.
En España abundando en esa posible falta de equidad con los más desfavorecidos, existen las autonomías, unas con más medios/interés que otras. Y así, en la Web del Ministerio de Sanidad ?Barómetro Sanitario 2012- , podemos leer en la encuesta sobre personas que consideran que la sanidad pública presta los mismos servicios a todos los ciudadanos con independencia de que sea hombre o mujer, que un 88,3% de los ciudadanos creen que si. Si se tiene un nivel social alto o bajo, 71%. Si eres español o extranjero, baja a un 63.8% y, si se vive en una zona rural o urbana a un 48,3%, si se reside legalmente o no 51,9 % y, finalmente, si se vive en una u otra Comunidad Autónoma un 42.8%. Los ciudadanos conocen que existen variaciones importantes según la Comunidad Autónoma en la que se viva. Curiosamente, según se recoge en la Web, el propósito de esta encuesta es conocer la opinión de los ciudadanos para tomar en consideración sus expectativas, como un elemento esencial para establecer las prioridades de las políticas de salud. La pregunta peor valorada por los ciudadanos en este Barómetro Sanitario 2012 es el tiempo que se tarda para un ingreso no urgente, que es valorado con 4.84.
La existencia de listas de espera tiene una causa multifactorial y, por tanto, las estrategias centradas solamente en uno o algunos de los factores que aisladamente influyen en su génesis o mantenimiento, han demostrado repetidamente sus límites. Esta suficientemente demostrado que, las estrategias de reducción de las listas a través de incrementos de la oferta, estructurales o coyunturales, alcanzan éxitos a corto plazo, limitados a medio y largo plazo y, no impiden, el incremento del número total de pacientes en lista de espera. Experiencias de otros países y del nuestro, indican que los incrementos de la oferta ofrecen buenos resultados a corto plazo y dificultades para su mantenimiento a medio y largo plazo. Lo realmente difícil es garantizar el ajuste permanente. También la introducción de tiempos de garantía (tiempo máximo para un determinado proceso) ha fracasado en casi todos los países europeos donde se ha intentado, sin embargo en España recientemente nos hemos visto sorprendidos con un Real Decreto 1039/2011, de 15 de julio, por el que se establecían los criterios marco para garantizar un tiempo máximo de acceso a las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud en algunos procedimientos quirúrgicos.
Se conoce que en las listas de espera existe una inflación del 20% al 30%, por lo que es imprescindible su depuración periódica y el «audit» médico antes de la programación quirúrgica definitiva. Hay que evitar la variabilidad en las indicaciones, evitando la cirugía no necesaria que causa además efectos adversos y gravan las listas de espera, con el desarrollo e implantación de Guías de Práctica Clínica que ofertan las mejores evidencias científicas, junto al consenso de los profesionales y los pacientes. Las pruebas preoperatorias no siempre necesarias, además de gastar recursos, retrasan a los pacientes en lista de espera. Se sabe que las pruebas preoperatorias, producen un número de resultados anormales (cuya mayor dificultad es su interpretación), que pueden obligar a repetir pruebas y solicitar otras más agresivas, que pueden incluso ocasionar un riesgo al paciente, retrasar o suspender sesiones quirúrgicas y aumentar la ansiedad de estos, con el consiguiente deterioro de la calidad de la asistencia. Existe un consenso sobre su limitación entre cirujanos y anestesistas, que se debería refrendar con el poder judicial. Y por supuesto, llevar la Cirugía Mayor Ambulatoria a niveles de calidad.
Pese a todo esto, prácticamente todos nuestros diecisiete diferentes «sistemas sanitarios» han publicado en los últimos años, decretos y normas para mejorar las listas de espera incluyendo planes de choque. Sin embargo, estos planes de choque contra las listas de espera quirúrgica, actúan aumentando los recursos y la productividad, lo que genera un acortamiento del tiempo en lista, pero aumenta el número de personas en la misma.
En un modelo lineal de prioridades se aplican fórmulas por la cuales se valoran diferentes variables, clínicas y sociales y, se las da un peso específico/puntuación a cada una de ellas. Cada paciente recibirá una serie de puntos basándose en el nivel de dolencia que tenga en cada una de las variables considerada y según sea su situación social. La puntuación final determinará dos aspectos. El primero, el nivel de prioridad que tenga esa persona frente a las otras (aquel enfermo cuya puntuación sea más alta tendrá mayor prioridad, ya que significará que tiene una gravedad y necesidad más elevada que el resto de los pacientes). El segundo elemento que obtendremos de la puntuación será el margen de beneficio que obtendrá el enfermo al recibir el servicio sanitario. La puntuación total no sólo indicará la prioridad existente sino también el nivel de mejora que se espera lograr al recibir el tratamiento médico.
En estos modelos, deben incluirse también otro tipo de variables que se pueden denominar «sociales». Y es que soportar una enfermedad comporta males añadidos que no están directamente relacionados con la enfermedad en sí misma. Cada grupo de especialistas en cada enfermedad debería considerar las variables sociales oportunas de su ámbito. A modo genérico, se citan algunas que pueden ser utilizadas por cada grupo y son: edad, autonomía personal / capacidad para desarrollar una vida laboral plena, personas a su cargo y tiempo de espera. La administración debe utilizar esta información a la hora de establecer los tiempos máximos de espera en las listas, si quieren mantener la equidad del sistema público.
La priorización de procesos debería evitar en parte estas esperas mayores y, más aún, un sistema lineal de puntos, que primara las condiciones clínicas del paciente para ser intervenido. Nadie deberá escandalizarse porque un paciente joven con un sinus pilonidal (por cierto, tan frecuente en listas de espera y tan afortunado para la cirugía de tarde), espere 180 días para su intervención y, se gestione antes, otro paciente cardiópata y anticoagulado con problemas de reagudización de su patología en principio benigna, como una hernia o cálculos en la vesícula (demora media actual 98 días y 2.487 pacientes esperando más de seis meses) que pueden aumentar la morbi-mortalidad – y consiguiente gasto de recursos- con la espera para una intervención-. Los pacientes anticoagulados que precisan hospitalización suelen ser realmente perjudicados por la política de objetivos de actividad de los centros.
En el Barómetro Sanitario de 2012, los ciudadanos demuestran cierta comprensión a la hora de priorizar las listas de espera, con un 53.8% que creen que se debería tener en cuenta si el problema de salud repercute en la autonomía del paciente para su propio cuidado. Frente a esto, llama la atención que tan solo un 33.7%, aprobaría la priorización de pacientes cuyo problema de salud repercute en el cuidado de las personas que tiene a su cargo. ¿Está realmente preparada nuestra sociedad para la priorización de las listas de espera?
