El Dr. Landa advierte en este artículo de los riesgos del uso de tratamientos inadecuados para calmar el dolor. Ni la osteopatía, ni la quiropraxia, ni la acupuntura, ni otras formas de tratamiento del dolor que propugna la Medicina Tradicional China están admitidas en España, así como otras pseudoterapias, como señala. Al respecto, recuerda la importante labor de las Sociedades Científicas respecto a protocolos de actuación en los pacientes con dolor crónico no oncológico y la importancia de su actualización de acuerdo con las evidencias científicas
Dr. José Ignacio Landa García, cirujano general y del Aparato Digestivo. Miembro del Consejo Asesor del CGCOM
Con el emperador Daoguang se produjo en China la “primera guerra del opio” en 1836. Guerra contra Inglaterra que introducía el opio en China en un intercambio comercial muy favorable; opio producido en la India, a cambio de te y seda. Intercambio comercial que colocaba en China en esas fechas cerca de dos mil toneladas de opio al año, mientras la economía inglesa saneaba su deuda pública y sentaba las bases de un futuro económico sólido. Sin embargo, la adición al opio se incrementaba cada vez más en el pueblo chino, estimándose en algunos cálculos por esos años en más de doce millones de adictos, aumentando la corrupción y las mafias, lo que llevo al emperador Daoguang a la guerra contra Inglaterra. No me voy a extender en los desastrosos resultados de ésta y las siguientes guerras que emprendió China contra el mercado del opio, pero si recordar que algunos efectos han llegado hasta nuestros días, como el de Hong Kong que tuvo que ser entregado al imperio inglés en pago por su victoria, permaneciendo como colonia durante 150 años (Tratado de Nanking).
Un problema parecido al que tuvo el emperador Daoguang, casi doscientos años después, se ha desarrollado en EEUU en los últimos años. La Administración Trump en octubre de 2017 con gran alarma, decidió declarar emergencia pública el consumo de opioides. El presidente prometió combatir esta epidemia y destinar fondos para evitar el uso excesivo de estos medicamentos.
Algunos culpan de la “epidemia de opioides” a una publicación de 1980 en el New England Journal of Medicine (J Porter y H Jick 1980 Jan 10; 302 (2):123): “Addiction rare in patients treated with narcotics”. Fue tan solo una carta al editor, donde recogían cuatro casos de adicción a los opioides en casi doce mil pacientes tratados con ellos, pero que tuvo una gran repercusión y dio por sentado en la comunidad médica que los opioides no eran adictivos.
A partir del año 2000 es cuando se produce un fuerte incremento de la utilización de los opioides para tratar el dolor crónico no oncológico. EEUU pasa a liderar las estadísticas mundiales de prescripción médica de opioides y de muertes anuales por sobredosis, que se aproximan a los 50.000 estos últimos años; más que los accidentes de tráfico, VIH y las muertes por armas de fuego.
Las muertes relacionadas con la prescripción y los opiáceos ilícitos casi se han cuadruplicado desde esos años, aumentando de manera paralela a un marcado incremento en la cantidad de analgésicos opioides que se prescriben. Más de dos millones de personas en los Estados Unidos son adictas a los opioides recetados y más de 12 millones comunicaron haber usado mal estos medicamentos en el año 2015. En agosto de 2016, se envió una carta desde la “US Public Health Service Commissioned Corps” (PHSCC) (portavoz principal en asuntos de salud pública en el Gobierno Federal de los Estados Unidos) por primera vez en sus 145 años de historia, a más de dos millones de médicos, enfermeras, dentistas y otros clínicos, pidiéndoles que ayuden a abordar la escalada de la epidemia de opioides en Estados Unidos.
Dos hechos destacan en esta epidemia de opioides: que muchos pacientes han iniciado su drogadicción desde un significativo aumento de las recetas médicas para el tratamiento del dolor crónico no oncológico y, que actualmente es el “fentanilo” (agonista opiáceo que produce analgesia y sedación), el que probablemente más daño está ocasionando a la sociedad americana. Curiosamente China es su mayor productor actual. Producido en laboratorios clandestinos y no tan clandestinos en China, sin ningún control sanitario y vendido por Internet, su gobierno no se responsabiliza. Hay quien duda de la actitud de la administración china en el control de la producción de “fentanilo”. Parece ser que los envíos pueden llegar a los usuarios a través del correo postal. Ni siquiera al malvado “Fu Manchú” se le hubiera ocurrido un plan tan maquiavélico contra el mundo anglosajón. Otra nueva guerra del opio que se deberá librar sin armas y que de momento tiene como perdedor a EEUU.
Hay publicaciones que demuestran un mal uso de los opioides en EEUU. Que sepamos, al menos hasta el año 2010 los dentistas en EEUU prescribían opioides durante una semana a sus pacientes después de una extracción dental. Así, en una publicación en la revista JAMA se recoge que un 42% de casi tres millones de pacientes sometidos a una extracción dental en el “Medicaid” entre los años 2000 y 2010, fueron tratados con opioides durante una semana, pese a reconocerse que una combinación de medicamentos no esteroideos y acetaminofen (paracetamol) podían proporcionar analgesia más efectiva para el dolor post-extracción (Baker JA, Avorn J, Levin R, Bateman BT. Opioid Prescribing After Surgical Extraction of Teeth in Medicaid Patients, 2000-2010. JAMA 2016 Apr 19; 315(15):1653-4).
En otra interesante publicación también en JAMA, podemos comprobar una revisión de 155.297 pacientes entre 2004 y 2012, que nunca habían sido tratados con opioides, intervenidos con procedimientos quirúrgicos poco agresivos y, supuestamente poco dolorosos, como cirugía del túnel carpiano, hernia inguinal, artroscopia de rodilla o colecistectomía laparoscópica. Un 70% de estos pacientes fueron tratados con opioides durante una semana post-cirugía ( Wunsch H, Wijeysundera DN, Passarella MA, Neuman MD . Opioids Prescribed After Low-Risk Surgical Procedures in the United States, 2004-2012. JAMA 2016 Apr 19; 315(15):1654-7).
Leyendo estas publicaciones se puede entender parte del problema de la epidemia de opioides Americana. Si bien el resto del mundo no está exento, es el mundo anglosajón el que más la está sufriendo.
El Centro de Control de Enfermedades y Prevención de EEUU (CDC), tomando conciencia del problema, recomendó en marzo de 2016 que los médicos utilizaran medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y terapia física en lugar de opioides cuando trataran a pacientes con dolor crónico no oncológico; si se usan opioides, según el CDC, los médicos deben recetar las dosis más bajas efectivas, realizar un seguimiento cercano a sus pacientes para reducir el riesgo de efectos adversos y sobredosis y, considerar tratamientos alternativos si existe una mejora significativa en el dolor y la función de sus pacientes. Otra guía de práctica clínica muy seguidas por los profesionales en EEEE, como la “Clinical Practice Guideline for opioid therapy for chronic pain”(Department of Veterans Affairs. Department of Defense), propone una mejor información / comunicación con el paciente y medidas no farmacológicas como primera opción para el tratamiento del dolor crónico no oncológico, aumentando el acceso a la medicina integrativa.
Cuando desde la administración americana aconsejan mejorar la información/comunicación con el paciente, utilizar medidas físicas que incluyen el ejercicio y la fisioterapia y terapias cognitivo-conductuales, entre otras medidas que eviten el abuso de opioides, no podemos estar más de acuerdo. El problema surge cuando entre las medidas alternativas que recomiendan, se recoja como primera opción no farmacológica el acceso a la medicina integrativa de la guía del Departamento de Veteranos. Aparece aquí la opción de la acupuntura, la quiropraxia o la osteopatía. En EEUU estas prácticas están establecidas e incluso la osteopatía dispone de una buena formación paralela al MIR médico convencional y, yo no pongo en duda, que quizás sean instrumentos adecuados para luchar contra su epidemia de opioides.
Pero de entrada quiero dejar claro, que en nuestro país, ni tenemos una epidemia de opioides, ni es aceptable el tratamiento del dolor crónico no oncológico con las llamadas medidas integrativas por los americanos. Nuestra epidemia son las frecuentes bajas laborales por dolor crónico no oncológico. Un 42% de absentismo laboral frente al 27% de la media europea.
Desde el año 2016 disponemos en España, entre otros, de un importante documento de consenso elaborado por las tres sociedades nacionales de Atención Primaria (SEMG, SEMERGEN y SemFYC); Atención Primaria que es donde más frecuentemente se tratan los pacientes con dolor crónico no oncológico: “La atención al paciente con dolor crónico no oncológico (DCNO) en Atención Primaria (AP). Documento de consenso”. https://www.semfyc.es/wp-content/uploads/2016/06/DOCUMENTO-CONSENSO-DOLOR-17-04-A.pdf
Podemos leer en este documento: “La vivencia del dolor depende de la interacción entre características propias del paciente, y una larga serie de aprendizajes que tienen lugar a lo largo de su biografía. Por lo tanto, la forma de expresar el dolor puede ser muy variada. El hecho conocido de que la administración de placebo reduzca significativamente el dolor hasta un 20%, demuestra que, el componente psíquico, tiene un gran efecto sobre la percepción del dolor”.
Se reconoce que los pilares en el tratamiento no farmacológico son, la actividad física y la educación del paciente junto con terapias cognitivo conductuales, preferiblemente combinándolas dentro de un programa de rehabilitación específico y con la participación de varios profesionales. A la hora de aportar evidencias con ensayos clínicos de buena calidad y revisiones sistemáticas en los tratamientos no farmacológicos para el tratamiento del dolor crónico no oncológico, solo la Termoterapia podría ser efectiva a corto plazo, no existiendo evidencias suficientes para las manipulaciones/movilizaciones, el masaje o la acupuntura entre otras a corto y a largo plazo.
Debemos ser cautos. Nosotros no tenemos el problema del mundo anglosajón. Podemos reconsiderar nuestras pautas de tratamiento del dolor, pero no propugnar terapias alternativas (terapias integrativas de las guías americanas) cuyos resultados no están suficientemente demostrados y que además, no están exentas de riesgo. Ni la osteopatía, ni la quiropraxia, ni la acupuntura, ni otras formas de tratamiento del dolor que propugna la Medicina Tradicional China están admitidas en nuestro país. Ni otras pseudoterapias que anuncian tratamientos para el dolor. Tampoco sus practicantes están homologados o reconocidos oficialmente, por lo que la administración no puede controlar sus actividades y la sociedad difícilmente puede exigirles una competencia debida, estando expuesta a efectos indeseables Espero que las sociedades de Atención Primaria mantengan sus protocolos de actuación en los pacientes con dolor crónico no oncológico y los vayan modificando de acuerdo con las evidencias científicas. Sería una temeridad que algunas terapias alternativas se aconsejaran desde alguna sociedad científica.
