El efecto placebo, como explica el Dr. Landa en este artículo, es un efecto psicobiológico que tiene lugar en el cerebro del paciente y puede tener consecuencias sobre la salud. El reto actual estaría, en su opinión, en conocer cómo los mecanismos neurobiológicos y los procesos psicológicos inducen los efectos placebo, y por qué algunas personas responden al mismo y otras no
Dr.José Ignacio Landa García, cirujano general y del Aparato Digestivo. Miembro del Consejo Asesor del CGCOM.
El concepto de placebo (complacer) se introdujo en la Iglesia Católica Romana en el rezo de vísperas del Oficio de Difuntos (“Placebo Domino in regione vivorum”). Sobrepasado el ámbito religioso, se utilizaba para denominar a los aduladores y serviles con los poderosos. El primero que lo utilizó en el contexto médico fue William Cullen a finales del siglo XVIII, como una terapia que se administraba para confortar a pacientes que se consideraban incurables. Lo encontramos por primera vez como término médico en el “Hooper’s Medical Dictionary” del año 1811, para definir la medicación que se prescribía a los pacientes como consuelo / placebo, sin carácter curativo (“any medicine adapted more to please than benefit the patient”).
Su acepción ha ido evolucionando hasta nuestros días. Hoy se aplica habitualmente a sustancias en cualquier forma de presentación, que son inertes o ineficaces. Aunque realmente un placebo puede adoptar diferentes formas que pasan por ser falsos medicamentos, diversos productos o incluso actos con consideración terapéutica no convencionales. Se suele utilizar en el campo de la medicina en ensayos clínicos controlados, donde se pretende comparar los posibles efectos beneficiosos entre dos sustancias: el placebo y un medicamento. Y esta comparación realmente debe ser así, porque algunos pacientes que reciben el placebo pueden tener los mismos resultados beneficiosos que los que reciben el medicamento.
De la utilización de un placebo deriva el “efecto placebo”, que es el efecto que produce sobre la salud la administración de este; puede administrarse en forma de comprimido o cualquier otro formato de un producto inerte e ineficaz, como una terapia considerada no convencional o una simple reafirmación sin ningún motivo científico, como puede ser la fe o la esperanza o incluso ciertas instrucciones o la sugestión, que pueden producir un cambio positivo (en principio) en la persona que lo recibe, y que no se debe al efecto específico de una acción médica.
Recordemos cómo la sugestión podía afectar a la salud (en este caso de forma negativa) en la muerte por “vudú”; en las sociedades tribales primitivas las personas sometidas a hechizos rituales y magia negra morían en poco tiempo sin haber tenido síntomas de enfermedad. Con la “cirugía psíquica” que se practica en Filipinas y Brasil sin bisturí, algunos pacientes crédulos mejoran su sintomatología, pese a no ser intervenidos realmente.
El placebo hoy día ha pasado de consolar (algunos lo siguen utilizando con el mismo propósito que hace doscientos años) a curar, aliviar o mejorar algunas afecciones de pacientes. Y su efecto es real y se acompaña de autenticas modificaciones neurobiológicas, que se van conociendo gracias a la tecnología actual de que disponemos, como la resonancia magnética funcional que muestra imágenes de las regiones cerebrales que ejecutan una tarea determinada o la tomografía por emisión de positrones que mide la actividad metabólica de diferentes partes del cuerpo. El efecto placebo es un efecto psicobiológico que tiene lugar en el cerebro del paciente y puede tener consecuencias sobre la salud.
El placebo, produce complejos mecanismos no suficientemente conocidos aún, estimulando la corteza frontal, el núcleo accumbens, la sustancia gris y la amígdala, activando las vías dopaminérgica y (en menor medida) la serotoninérgica. Los placebos pueden activar las mismas rutas bioquímicas que usan algunos fármacos que se administran habitualmente; por ejemplo, utilizan como los opiáceos (morfina) los mismos neurotransmisores que modulan el dolor. Sus efectos beneficiosos sobre la salud que actualmente están admitidos no se limitan al dolor crónico, sino también a la depresión y a la enfermedad de Parkinson.
Tor D Wager (Department of Psychology and Neuroscience, Institute of Cognitive Science, Universidad de Colorado, EEUU), uno de los científicos expertos que más ha publicado en este campo, describe muy bien un interesante hecho que se produce en la respuesta al dolor: «Cuando utilizamos un placebo, lo que vemos es una liberación de opioides endógenos, que es la morfina del cerebro. Lo que significa que el efecto placebo está aprovechando el mismo circuito de control de dolor que un medicamento opiáceo como la morfina».
Hay una curiosa historia, no confirmada, sobre el anestesista Henry K. Beecher, famoso autor de uno de los artículos pioneros sobre el efecto placebo (The powerful placebo. JAMA. 1955; 159(17): 1602-1606), que cuenta que durante la segunda guerra mundial operó pacientes sin anestesia, utilizando suero fisiológico como placebo cuando se le acabo la morfina.
Para que el efecto placebo se produzca se necesita la puesta en marcha de dos mecanismos en la mente de un paciente: el condicionamiento clásico o de Pavlov que implica respuestas automáticas o reflejas, no conductas voluntarias y, las expectativas del paciente (en psicología se asocia a la posibilidad razonable de que algo suceda); la expectativa que el paciente tiene de curarse con una terapia o medicación concreta puede condicionar la respuesta del organismo.
Existen algunas variables relacionadas con la percepción del paciente, las instrucciones que se le trasmitan y la sugestión. La mente del paciente tiende a valorar la profesionalidad y competencia del médico que administra el tratamiento. Las creencias ancestrales en determinadas sociedades producen un importante efecto placebo en los tratamientos de sus pacientes. También resulta determinante la sensación que el propio placebo crea en el paciente, que tiene que ver con la apariencia del placebo, su forma de administración e incluso el precio. Probablemente un producto disuelto en agua o en forma de terrón de azúcar no crearía las mismas expectativas que los comprimidos, cápsulas o inyectables. El precio suele ser una variable definitiva; los productos caros suelen tener mejor acogida aumentando las expectativas y el efecto placebo.
El efecto placebo está tan reconocido que algunos ya aventuran su posible utilización clínica, mejorando la efectividad de algunos tratamientos farmacológicos a través de manipulaciones psicológicas relativamente simples con pocos o ningún efecto secundario adverso. El reto actual sería, conocer cómo los mecanismos neurobiológicos y los procesos psicológicos inducen los efectos placebo, y por qué algunas personas responden a los placebos y otras no.
Éticamente, se acepta el uso del placebo en investigación clínica en ciertas circunstancias tales como: frente a la ausencia de un tratamiento efectivo; cuando no añada riesgo no relacionado a su patología de base; cuando el consentimiento informado haya sido claro al respecto y aceptado por parte del paciente; y cuando la intervención sea corta.
No obstante, todavía hoy día, la utilización del efecto placebo como terapia en un paciente, con cualquier tipo de actuación o forma de prescripción de un placebo (producto inerte e ineficaz o acto terapéutico no convencional), no puede ser aceptada desde el punto de vista científico, paso imprescindible para su incorporación a la medicina.
Desde un punto de vista ético, resulta inaceptable y contrario a la deontología y el buen quehacer médico, el uso de terapias médicas simuladas sin efectos específicos (efecto placebo) o pseudoterapias, cuando exista una alternativa terapéutica-médica con evidencia científica, eficaz o mejor para el proceso del que se trate.
